Tactici și prim ajutor în tulburări ale ritmului cardiac și de conducere în prespital

instituție municipală „im.V.F. stație de ambulanță de urgență Kapinos »Ekaterinburg

E.V.Anikin, Departamentul de asistent cardiolog Anestezie si reanimare Departamentul de SMP UrGMA №1 MU „Ambulance Station“

D.F.Husainova, MD Departamentul Asistent al SMP UrGMA.

Referent: M.V.Arhipov, Emerit doctor al Federației Ruse, Ph.D. Profesor, sef al Departamentului de Terapie FPK și PP UrGMA.

Organic (boală ischemică cardiacă, boli cardiace valvulare, hipertensiune, miocardită, cardiomiopatie, distrofie miocardică și colab.);

Toxic (intoxicație cu diferite medicamente, glicozide cardiace, simpatomimetice, cafeina, antiaritmice și colab.);

Hormonal (tireotoxicoză, mixedem, feocromocitom, menopauza si altele.);

Funcționale (neurogene, sport și altele.);

Atunci când o intervenție chirurgicală;

Dacă valorile anormale ale inimii (sindromul WPW și altele.).

In tratamentul aritmiilor este un impact foarte important asupra bolii subiacente (thyreostatics de aplicare inseamna hipertiroidie, stenoza mitrală commissurotomy, agent antianginos pentru ischemie miocardică) și eliminarea factorilor declanșatori (consumul de alcool de ceai puternic, cafea, sarcină fizică grea). În cazul unor aritmii datorate progresiei insuficienței cardiace necesită un tratament adecvat vasodilatatoare, diuretice, glicozide cardiace. Aritmia, o hipotensiune arterială în curs de dezvoltare, pot fi eliminate prin creșterea presiunii arteriale, de exemplu, atunci când este administrat mezatona. Ritmul tulburări asociate cu stresul emoțional, sedative care pot fi tratate. Atunci când medicamentele selectarea trebuie să ia în considerare tipul și mecanismul de aritmii, cauza acesteia, severitatea bolii subiacente, prezența tulburărilor hemodinamice bolilor asociate care afectează farmacocinetica și farmacodinamica medicamente anti-aritmice, posibilitatea interacțiunii cu alte medicamente și reacții adverse, și așa mai departe. D ..

Prevalenta ridicata de aritmii cardiace și de conducere în structura de patologie și de urgență cardiace dictează necesitatea de a îmbunătăți continuu nivelul de formare a practicienilor de probleme arrhythmology. Principala provocare prezentată de către conducere - pentru a furniza informații medicale moderne pentru asistență de urgență pentru diverse încălcări ale ritmului cardiac și de conducere. În prezent, un medic are posibilitatea de ample in tratamentul aritmiilor, inclusiv multe medicamente, cardioversie, implantarea de stimulatoare cardiace și a circuitului cardioverter (DCI), metode operaționale.

Cu toate acestea, în practică, posibilitatea de a trata aritmii limitate folosind doar medicamente anti-aritmice. În acest sens, punctul central al ghidului este dat abordări comune la terapia antiaritmică, alegerea medicamentelor antiaritmice, în funcție de tipul de aritmie. Înainte de a prescrie ar trebui să decidă problema dacă este de a trata această aritmie nevoie?

Acest lucru se datorează faptului că:

- Unele aritmii nu au semnificație clinică substanțială și favorabilă terapia de prognostic, prin urmare, antiaritmic nu a adus un beneficiu semnificativ;

- antiaritmice se pot avea efect aritmogen;

- utilizarea pe termen lung a anumitor medicamente anti-aritmic poate agrava prognosticul, de exemplu, la pacienții cu infarct miocardic.

Prin urmare, atunci când alegerea unei strategii de tratament ar trebui să ia în considerare o serie de factori, cum ar fi aritmia, impactul acesteia asupra hemodinamica, severitatea simptomelor clinice, prezența și natura bolilor de inima, vârsta pacientului, rezultatele utilizării medicamentelor antiaritmice în trecut.

La determinarea tactica de tratament a tulburărilor de ritm este necesar pentru a atinge trei obiective:

- eliminarea sau reducerea aritmiilor simptomelor sale;

- eliminarea consecințelor aritmiei sau complicații;

- îmbunătățirea calității vieții și supraviețuirea pacienților pe termen lung.

Alegerea medicamentelor antiaritmice ar trebui să se bazeze pe principiile medicinei bazate pe dovezi, conform cărora este acceptat să ia în considerare:

1. Nivelurile de probe de date:

a) Un nivel (date multicentrice, pe scară largă,, studii prospective randomizate sau studii de meta-randomizat);

b) Nivelul (date mici (pe centre și numărul de pacienți), studii randomizate controlate sau studii non-randomizate);

c) nivelul C (studii descriptive de date: caz - control, în secțiune transversală, comparativ);

g) nivelul O (contract expert sau studii de caz).

2. Clase de recomandări care definesc aplicarea rațională a unei intervenții:

a) clasa I (cel mai înalt nivel de probe, și / sau beneficii acord general, utilitatea și eficacitatea procedurii și metoda de tratament);

b) clasa a II (metode de diagnostic sau tratament, utilitatea / eficacitatea care există rapoarte contradictorii ale studiilor clinice și / sau diferențele de opinie de specialitate);

- 11a (o preponderență distinctă a metodei beneficiilor și prelucrare a datelor de eficacitate)

- 11b (predominanță mai puțin evidentă de utilizare și eficiența metodei terapiei de date);

c) Clasa III (metode sau tratament de diagnostic, pentru care există dovezi și / sau ineficiența generală acord / necorespunzătoare și / sau dăuna cererii).

Din păcate, nu toți agenții antiaritmice având un nivel ridicat de dovezi de eficacitate la dispoziția practicienilor (de exemplu, flecainida și dofetilid nu sunt înregistrate în Federația Rusă, un număr de medicamente antiaritmice din cauza costurilor ridicate ar putea să nu fie disponibile pe piața farmaceutică a unor regiuni din Rusia).

AB - atrioventricular (th; etil)

BP - Tensiunea arterială

HCM - HCM

VT - tahicardie ventriculară

ESV - ventriculare premature (bătăi Extrasistola)

Ventilația - ventilație mecanică

LV - ventriculul stâng

MA - fibrilatie atriala

ACS - sindrom coronarian acut

OCH - insuficiență cardiacă acută

PMZHT - tahicardie ventriculară polimorfă

PNZHT - tahicardie supraventriculară paroxistică

SVT - tahicardie supraventriculară

SBP - tensiune arterială sistolică

CPR - resuscitare cardiopulmonara

TP - flutter atrial

TLT - aritmie trombolitic

EF - fracția de ejecție

AF - fibrilatie atriala

VF - fibrilație ventriculară

CHF - insuficiență cardiacă congestivă

CHZHS - frecvența contracțiilor ventriculare

PE EX - stimularea transesofagială

HR - ritmul cardiac

EIT - cardioversie

Principii generale de tratament de urgență al tahiaritmiilor.

Tactici de relief de aritmii cardiace si alegerea antiaritmic depind de mai mulți factori:

gravitație tahiaritmii paroxistice;

aritmie, eficacitatea medicamentului anti-aritmic, efectele sale secundare;

terapie antiaritmică anterior;

natura stării de boală care stau la baza a contractilității miocardice;

prezența sau absența unor căi suplimentare ale atrioventricular, nodul sinusal atrioventriculare starea funcției (AV) și conducta intraventricular;

tahiaritmiile persistentă și paroxistică complicată cu insuficiența cardiacă (astm cardiac, edem pulmonar), hipotensiune (tensiune arterială sistolică mai mică de 90 mm Hg. V.), sau durere anginoasă și / sau agravarea ischemiei miocardice fi andocat terapia electro (EIT).

Pentru restaurarea de urgență a ritmului sinusal ca urmare a EIT recomandat deversări energetice inițiale (pentru defibrilatoare simple):

fibrilație ventriculară (VF) și tahicardie ventriculara polimorfa (PMZHT) - 360J;

tahicardie ventriculară (VT) monomorfă - 50-100 J;

Fibrilația atrială (AF) -200 J;

flutter atrial (TA) și paroxistică tahicardie supraventriculară (PNZHT) - J. 50-100.

, scurte, episoade tahiaritmiile asimptomatice rare nu necesită ajutor. Atunci când alegeți un medicament pentru cardioversia farmacologică este necesar să se ia în considerare nu numai eficacitatea acesteia, dar, de asemenea, agenții antiaritmice utilizate anterior. Medicamentele cu efect sinergie slabă (prelungind intervalul QT, care induce bradicardie, etc.) trebuie utilizate cu moderație sau nu sunt utilizate deloc. Ambutisare tahiaritmiile se realizează de obicei un singur medicament, iar la ineficiența acestuia continuă la cardioversie electrică.

La pacienții cu hipertrofie miocardică mare și VS disfuncția diastolică, cum ar fi cardiomiopatie hipertrofică (HCM), cu scopul de scurtare a frecvenței cardiace (HR), cardioversia farmacologică sau tratamentul profilactic este recomandabil să se utilizeze medicamente anti-aritmice care nu au un risc ridicat de inducere a VT polimorfă „torsada vârfurilor „(amiodaronă, b-blocante).

Prezența bolii pulmonare obstructive cronice este o contraindicație pentru utilizarea betablocantelor (contraindicație relativă la numirea remisiune), sotalol, propafenonă, adenozina. aritmii de droguri spital cardioversiune este prezența tulburărilor de conducere AV și ramuri blocade nu ventriculonector recomandată.

Pentru ameliorarea tahiaritmii paroxistice supraventriculare și ventriculare prelungite, probabil, în majoritatea cazurilor, să fie efectuate cardioversie electrice.

Care necesită tratament de urgență.

SVT paroxistică (PNZHT).

Paroxistică AF durată de până la 48 de ore, indiferent de prezența semnelor de tulburări hemodinamice.

Paroxistice AF care durează mai mult de 48 de ore, tachysystole însoțite și hemodinamice ventriculare depreciate.

Stabil (persistentă) AF însoțit ventriculi tachysystole și hemodinamica cu deficiențe.

AF persistentă, însoțită ventricule tachysystole și hemodinamica cu deficiențe.

Paroxistică TA de mai puțin de 48 de ore.

Paroxistică TA mai mult de 48 de ore, însoțit ventriculii tachysystole (1: 1 sau 2: 1) și încălcarea hemodinamica.

Nu necesită tratament de urgență.

Supraventriculare (inclusiv atrială) extrasistole.

Paroxistice AF care durează mai mult de 48 de ore, care nu sunt însoțite de ventriculi tachysystole și hemodinamica cu deficiențe.

Stabil (persistentă) AF nu este însoțită ventriculi tachysystole și hemodinamica cu deficiențe.

Permanent AF nu este însoțită ventriculi tachysystole și hemodinamica cu deficiențe.

Paroxistică TP care durează mai mult de 48 de ore, nu este însoțită de ventriculi tachysystole și hemodinamica cu deficiențe.

Care necesită tratament de urgență.

VT monomorfa stabilă.

VT polimorfă stabilă (inclusiv torsadesdepointes, de tip «pirueta“).

tahicardie ventriculară instabilă în pacienții cu infarct miocardic.

De multe ori, o baie de aburi, polytopic, extrasistolele ventriculare la pacienții cu infarct miocardic.

Nu necesită tratament de urgență.

extrasistole ventricular 1, clasa 2 B.Lown.

Ritmurile Înlocuirea (ritm accelerat idioventriculară, ritmul de AVsoedineniya) cu frecvență cardiacă> 50 pe minut și fără hemodinamice.

Aritmiile de reperfuzie în urma unui tratament trombolitic de succes la pacienții cu infarct miocardic (VT lent, ritm rapid idioventriculară), care nu este însoțită de hemodinamica depreciate.

Care necesită tratament de urgență.

SSS (SVDSU) cu sincopă, convulsii Morgagni - Adams - Stokes fie HR <40 в мин.

AV - blocada IIst. cu sincopă, convulsii Morgagni - Adams - Stokes sau cu HR <40 в мин.

Full AV - blocada (. IIIst) Cu sincopă, convulsii Morgagni - Adams - Stokes fie HR <40 в мин.

Nu necesită tratament de urgență.

SSS (SVDSU) fără sincope și convulsii Morgagni - Adams - Stokes.

AB - I v blocadă.

AV - blocada IIst. fără sincope și convulsii Morgagni - Adams - Stokes.

Full AV - blocada (IIIst.) Cu un ritm cardiac> 40 min. fără sincope și convulsii Morgagni - Adams - Stokes.

Mono. bi-, trifastsikulyarnye bloc de ramură.

Manifestările clinice ale hemodinamice semnificative:

OCH IIIiIVst. poKillip.