stenoză pilorică congenitale - Chirurgie Pediatrică
Pagina 67 din 103
pilorospazm
a) Vărsături la naștere
b) vărsături frecvente
c) Frecvența vărsăturilor variază în limite largi de zi
d) cantități mici Vărsături
d) Cantitatea de lapte eliminat prin vărsături, mai puțin alăptat
e) Constipație, dar uneori ușor de sine
g) Numărul de urinări redus (aproximativ 10)
h) Pielea nu este foarte palid
și) peristaltismul gastric este rară
a) Copilul Crickley
l) Greutate nemodificată sau scade moderat
m) Greutate la admitere mai mult de la nastere
pyloristenosis
a) Vărsături de multe ori cu vârsta de două săptămâni
b) Voma este mai rar
c) Frecvența emeza o constantă
g) Vărsături cantități mari fântână
d) Cantitatea de lapte eliminat prin voma mai alăptat
e) constipație Aproape întotdeauna ascuțite
g) Numărul urinarii redus drastic (aproximativ 6)
h) ascuțit paloarea pielii; pielea în falduri; riduri pe frunte
și) peristaltismul gastric apare adesea sub forma unei clepsidre
a) Copilul este mai silențios
l) Scăderea bruscă a greutății
m) admitere greutate mai mică la naștere
Folosind acest tabel, este posibil să se evalueze în mod corespunzător imaginea bolii.
Astfel, caracteristicile tipice diferențiază de pilorospazm pylorostenosis sunt: vărsături persistente după hrănire o fântână arteziană, o scădere bruscă și continuă în greutate și vizibil prin peretele abdominal al peristaltismului gastric. Deosebit de important este caracteristica ultimului simptom atunci când pilorospazme motilității gastrice observat ca o excepție rară, în timp ce atunci când stenoza pilorică este un simptom constant. Doar în câteva cazuri, care rulează la copii foarte subnutriti, pot fi peristaltismul absente. În aceste cazuri, restul tabloului clinic și examinarea cu raze X permite pentru a rezolva problema în favoarea stenoză pilorică.
Uneori motivul pentru diagnostic necorespunzătoare poate servi rumegare (gumă). Unii copii dobândesc obiceiul de a scuipat în gură produsele alimentare, și, la fel ca rumegătoarelor, re-mestecați și apoi înghițit din nou. Cu o astfel de regurgitare a laptelui este turnat din gura copilului, care pretinde să vomite.
Fig. 138. Radiografiile la megaduodenume un copil de 14 zile. și - pe fotografie FASD luate cu mediu de contrast într-o poziție verticală, orizontală vizibil 2; b - în poziție laterală văzută ca unul dintre straturi se referă la stomac, iar celălalt - în intestin.
Îndoiala pot apărea doar la prima vedere. Follow-up este ușor de distins de regurgitare în timpul ruminația vărsăturilor caracteristice stenoză pilorică. Mai mult decât atât, rumegare este mai frecventă la copii după șase luni.
Nu este, de obicei, dificultăți de diagnostic vărsături care rezultă din malnutriție. Istoric, uneori, prezența unor temperaturi ridicate și natura vomei rezolva cu ușurință problema. Trebuie să ne amintim întotdeauna că, atunci când stenoza pilorică voma nu contine bila, ca paznicul a închis și a aruncat-o în stomac nu este posibil, în timp ce, la toate vărsături alimentare observate în mod constant într-o măsură mai mare sau mai mică de amestec de bilă.
Cazuri rare de duodenal congenital (megaduodenum) poate fi confundat cu stenoza pilorica, dar aceasta nu va duce la o eroare terapeutică, așa cum cu megaduodenume, care este unul dintre viciile duoden, arătând o intervenție chirurgicală. În plus, megaduodenum foarte rar.
Megaduodenuma simptome caracteristice vomită în primele zile de viață, uneori, cu un adaos de bilă, și o uzură în creștere rapidă. Zona eligastriya și de stomac sunt umflate, dar peristaltismului sub forma unei clepsidre nu se poate vedea. După vărsături, stomacul se goleste, dar umflarea a rămas. Diagnostic final ajută la radiografie cu mediu de contrast, în care cele două niveluri sunt clar lichid conținut vizibil cu bule de gaz deasupra lor (Fig. 138 și b). Atunci când livrate în timp util un diagnostic precoce la unii pacienți pot solicita eliminarea obstacolelor din calea restaurării obstructie intestinala.
stenoză pilorică tratament chirurgical; operațiunea ar trebui să fie efectuată imediat ce diagnosticul este cu siguranta determinat. În cazuri îndoielnice, pacientul este plasat într-un spital în care monitorizarea atentă și aplicarea unui tratament conservator, care ajută pentru a pune diagnosticul final.
Tratamentul în aceste cazuri constă în alimentarea amestecului concentrat, cu adăugarea unor porțiuni mici de medicamente, care ar trebui să elimine spasm piloric. Se recomandă atropină, aplicând-o la 1-3 picături de 4-5 ori pe zi, într-o soluție 1. 1000. M. S. Maslov epinefrină administrată subcutanat. În ultimii ani, recomanda un tratament cu vitamina Bi. Aceste activități sunt de succes numai în cazuri pilorospazme; stenoză pilorică atunci când acestea sunt ineficienți, și care rezolvă problema în caz de dubiu.
Nu ar trebui să fie o mare întârziere tratamentul terapeutic, în cazul în care este fără nici un rezultat, la fel ca în acest caz, pacientul este epuizat și slăbit. Observare timp de 3-7 zile este suficientă pentru a rezolva problema. Acest lucru grav subnutriti copii au nevoie de o transfuzie de sânge înainte de intervenția chirurgicală și de a introduce abundent de fluid sub piele și prin rect.
Tratamentul chirurgical al stenozei pilorice congenitale la sugari produse prin metoda lui Fred - Ramshtedta si disectia este stratul seros-muscular al mucoasa pilor, care trebuie să rămână intacte în Uniunea Sovietică, pentru prima dată această operație a fost efectuată T. P. Krasnobaevym în 1922. În prezent, literatura a acumulat o mulțime de experiență, ceea ce confirmă rezultatele excelente ale acestei operațiuni.
pregătire pre-operatorie a pacientului este redus la o baie sanitară înainte de intervenția chirurgicală. În ziua intervenției chirurgicale face lavaj gastric cu un cateter de cauciuc timp de 1,5-2 ore înainte de o intervenție chirurgicală pentru a preveni voma pe masa de operație. În ultimii ani, noi, ca experiența acumulată a refuzat lavaj gastric și în ziua intervenției chirurgicale, pur și simplu atribui o la ora 6 alăptează dimineața.
Operațiunea Tehnica. Operația se efectuează sub soluție locală 0,25% anestezie de novocaină. Noi respingem anestezie, astfel încât să nu pentru a expune copilul slăbit acțiunea unei substanțe narcotice și, cel mai important, pentru a evita vărsăturile postoperatorii asociate cu anestezie. Folosirea anesteziei locale elimină pierderile de lichid de la vărsături după anestezie și creează condiții pentru o eventuală hrănire pentru sugari precoce, care este de 3 ore după operație începe să se laptele matern. Operația poate fi realizată întotdeauna sub anestezie locală.
Copilul este fixat pe masa de operație a membrelor; dacă el este folosit pentru a mamelonului, el ar trebui să-l dea pentru a calma.
Abdomenul a fost deschis incizie de 4-5 cm lungime pe linia mediană a abdomenului sub procesul xifoid. În mod inutil incizie lung nu ar trebui să fie făcut, din cauza incordarii sale unghi mai mic poate cadea curaj bucla care previne chirurg. După top leziuni hepatice margine de evacuare într-un cârlig bont ușor retras stomac îngroșat cu gatekeeper. In cel site-vascular sero-muscular bisturiu strat pilorului pentru a diseca mucoasa axa longitudinală a pilorului. Două forceps anatomice margine împingând mușchii disecate și devine vizibil ca incizie reborduri în mucoasa gatekeeper (Fig. 139). Grosimea stratului muscular traversată este de 3-6 mm, în timp ce în mod normal este de 1-1,5 mm. Timpul cel mai critic este tăiat ușier la locul trecerii sale în duoden. Zdev musculare devine mai subțire, iar mucoasa duodenală războaie de țesut sub formă de pliuri (Fig. 140) și poate fi ușor el însuși rănit cu un cuțit. Simplul fapt al mucoasei lezată nu contează; este necesar doar să nu piardă, și coase mucusul 1-2 suturi catgut. Pentru a controla integritatea mucoaselor, vom folosi întotdeauna următoarea metodă. După disecarea pilor, apăsând pe stomac, care cuprinde în ea deplasa aerul spre duoden. Astfel, în cazul în care mucoasa a fost imperceptibil rănii, unghiul de tăiere de bule de aer apar și, uneori, picătură conținutul stomacului. Această tehnică simplă permite chirurgului să se asigure întotdeauna integritatea mucoasei. De obicei, incizia gatekeeper sângerează foarte puțin, dar în unele cazuri, vas de sângerare trebuie să fie legat prin injectarea ligaturate. Impunerea hemostat pe nava este foarte dificilă, deoarece mușchiul este rupt. După oprirea stomac sângerare imersat în cavitatea abdominală, care este cusut strâns. Peritoneul din cauza subtilitate sale, în cele mai multe cazuri, este necesar să se coase împreună cu aponevrozei înnodate suturi. Rana a fost închisă prin lipire. Pielea impune o sutură continuă catgut pliat și a fost eliminată timp de 9-10 zile după operație.
Fig. 139. Operațiunea Gatekeeper tăiat de Fred - Ramshtedtu. Sero-musculare strat pilor disecat. Mucoasă după îndepărtarea presiunii sfincterului pilorului bombează în incizie. Top - schema de secțiune transversală pilor.
Fig. 140. Secțiune longitudinală a pilor. Două variante ale gatekeeper cu stenoză pilorică. și - mușchi pilorica are forma rola; b - mușchiul piloric dă în duoden, care rezultă în formele mucoase în jurul buzunare adânci. În acest moment, mucoasa poate fi atunci când răni disecția mușchilor imperceptibil
Disecția Gatekeeper strat sero-muscular nu numai că elimină obstrucție mecanică, ingusteaza lumenul, dar, de asemenea, elimină și spasme. In terminațiilor nervoase de functionare deteriorate si intrerupte arc, astfel reflex. În consecință, operațiunea nu numai că elimină bariera anatomice, dar, de asemenea, contribuie la restabilirea relațiilor normale dintre cortexul cerebral și gatekeeper stomacului în locul celei dintâi, înainte de anormale, perversă.
Cand stenoza pilorică este cruciala de ingrijire post-operatorie și creșterea corespunzătoare a copilului. Acționați cu repaus la pat stricte ar trebui să fie creat. Hrănirea a fost inițiată de 3 ore după operația de 20-30 ml la fiecare 2 chasa exprimat laptele matern (la 10 hrăniri pe zi) cu pauza de noapte.
La două ore după operație, înainte de prima alimentare, în cazul în care copilul este agitat și foame, puteti da 2-3 lingurite de ser fiziologic să-l calmeze și asigurați-vă că pieptul nu provoacă voma.
În zilele următoare, cantitatea de lapte matern este crescută cu 100 ml pe zi, t. E. La fiecare hranire 10 ml. După 4 zile postoperator mama dă piept copilului, luând mâinile la ușor (o dată sau de două ori pe zi, timp de 5 minute). hrănire principal exprimat laptele matern continuă. Apoi, cantitatea de lapte matern în fiecare zi și de a crește treptat copilul, de obicei 7-10 zile-lea de la, transferat la alăptarea la sarcină maximă de alimente în funcție de vârsta lor. Uneori, vărsături, după o intervenție chirurgicală este una până la de două ori pe zi, dar după 1-2 zile se oprește. Cei mai mulți copii, în special subnutriți, ceea ce face transfuzii de sânge post-operatorie și să desfășoare alte activități (administrate de glucoză, soluție salină). Toate regim post-operatorie trebuie urmate foarte atent în colaborare cu medicul pediatru, deoarece copiii mici slăbit metabolismul ușor afectate și starea lor devine ireversibil. În unele cazuri, este recomandabil de a pune pacientul la birou pentru sugari, în cazul în care toate tratamentele post-operatorii pot fi efectuate sub supravegherea chirurg mai familiare pentru copii de vârstă această setare.
Dezvoltarea în continuare a copiilor operate, așa cum este arătat de rezultatele pe termen lung, merge bine. Copiii observat mai mulți ani după operație, să rămână sănătoși, și examinarea cu raze X a probelor cu privire la funcționarea normală a stomacului. TP Krasnobaev folosind fluoroscopie prin 8 de zbor de post-operatorie a avut posibilitatea de a verifica golirea gastrică normală.
La verificarea rezultatelor pe termen lung după pyloromyotomy chirurgie efectuate in clinica noastra, 47 de copii de până la 6 ani, sa constatat că acestea sunt sănătoase, bine dezvoltate si sub indrumarea radioscopic au o funcție normală a tractului gastro-intestinal (N. A. Rozanova). Recurența după o intervenție chirurgicală nu este observată în cazul în care intervențiile tehnice realizate în mod corect.
Mortalitatea în tratamentul chirurgical al stenozei pilorice congenitale variază în funcție de severitatea stării pacientului. Potrivit Ramshtedtu pe 1609 operațiuni, pe care a învățat din materiale literare, letalitatea a fost egal cu 8,5%. Prin Spitalul de Copii clinice materialului, cu ultima 153 tranzacții mortalitatea a fost de 6%. Potrivit clinicii noastre, mortalitatea a scăzut de la an la an. De-a lungul ultimilor 10 ani, am avut o rată de mortalitate de 3%.
Astfel, mortalitatea în tratamentul chirurgical corect al stenozei pilorice este în prezent minim. Se poate observa in randul pacientilor care au operat mai tarziu si mor de foame și complicații legate.
Astfel, trebuie să presupunem că o intervenție chirurgicală este tratamentul de alegere pentru stenoza pilorică congenitale la sugari. Ea dă rezultate bune numai dacă medicul pediatru prietenos și chirurg. Rolul medicului pediatru este deosebit de important, deoarece pacientul în primul rând ajunge la el și el face un diagnostic. În cazul diagnosticării cu întârziere este pierdut timp, copilul își pierde puterea, iar operația nu-l poate salva. Metoda conservativă trebuie utilizat numai pentru tratamentul pilorospazme.