Sindromul multiple disfuncții de organ, baze metabolice

ÎN Leiderman
Departamentul de Anestezie si Critical Care Medicine, Ural State Medical Academy.
Spitalul Municipal Clinic de Urgenta. GMPO "Sangvis" Ekaterinburg.

Caracteristica principală a totalitatea modificărilor prezentate metabolismului este excretat în combinație giperpotrebnosti diferite substraturi pentru a se adapta la creșterea costului de energie pentru toleranță tisulară la aceste aceleași substraturi.

Sindromul hypermetabolic reprezintă răspunsul metabolic total al organismului la un răspuns inflamator generalizat. insuficiență de organ hypermetabolic poate avea loc sub influența oricărui factor etiologic - pierdere acută de sânge, sepsis, politraumatism, ischemie, inflamație severă (pancreatită acută).

Toate declanșatoarele enumerate conduc la dezvoltarea deficitului de perfuzie absolută sau relativă, cel mai adesea însoțite de tulburări de microcirculație clinică, hipotensiune arterială, oligurie.

După 24-72 ore după o perioadă de stabilitate hemodinamică relativă, pacienții care deține disfuncție de organ, intră în faza de hypermetabolic stabilă, care se caracterizează printr-un proces patologic care implică sistemul respirator, cu formarea de leziuni pulmonare acute sau sindrom de detresă respiratorie (ARDS).

Datele existente despre manifestările hipermetabolismul includ un număr mare de parametrii clinici și de laborator. Ea - febră, leucocitoză, tahicardie și tahipnee. Cum a fost caracterizat prin: aparitia infiltrate pulmonare difuze pe radiografia, reducerea complianței sistemului pulmonar, hipoxemie arterială progresivă, a crescut volumul pe minut de ventilație. Hypermetabolism însoțită de o creștere a debitului cardiac și a indexului cardiac, respectiv, mai mare de 4,5 l / min / m2 scădere totală a rezistenței vasculare mai mică de 600 dyn / cm 5, hiperglicemie, hiperlactatemie, o creștere a consumului de oxigen de mai sus excreție 180 ml / min / m2 și azot în urină peste 15 g pe zi. Creștere marcată a valorilor creatininei serice și a bilirubinei, azotemia prerenalǎ se dezvolta. În tratamentul pacienților cu hipercatabolismul există o nevoie tot mai mare progresiv pentru volemică și suport inotrop pentru a se asigura perfuziei tisulare adecvate. Deteriorarea sistemului nervos manifestat ca encefalopatie, motorie periferică și neuropatie senzorială. Apariția ulcerului de stres complicate de sângerare, diaree sau caracteristic pareză intestinală a implicării în procesul patologic al tractului gastrointestinal. Destul de des se manifesta coagulopatii hipermetabolismul, trombocitopenie, sindromul de coagulare intravasculară diseminată.

ratele de mortalitate în cazul hipermetabolici variază de sindrom de la 25 până la 40%. Hypermetabolism poate fi menținut pentru o lungă perioadă de timp sau din cauza lipsei de salubritate infekta se concentreze inițial, fie din cauza apariției de noi.

Global caracteristică fiziologică hypermetabolism este o creștere a ratei metabolice este de două ori sau mai mult în comparație cu metabolismul bazal, care este însoțită de o creștere semnificativă a consumului de oxigen, sold negativ de azot, hyperproduction C02, care poate necesita o creștere de ventilație minute la 15-20 l / min.

dizoksiya Tissue servește ca bază pentru formarea unui mecanism de extracție de oxigen aberant al țesuturilor periferice. Acest lucru se întâmplă din cauza lipsei de desaturare care intră hemoglobina kapillyaron. eliberare sistemică a citokinelor, catecolamine, angiotensina II, prostaglandine promovează formarea unei grefe de țesut cu scăderea perfuziei.

Consecința desigur progresivă a hipermetabolismul nu este doar o disfuncție de organ specific. dar malnutriție, urmat de epuizare (cașexia), care în mod logic vicios sindromul cerc OPA.

Cu toate acestea hypermetabolism și înfometare ușor - procese care conduc la deficit de nutritie - sunt fundamental diferite caracteristici funcționale și biochimice (Tabelul 1.4.).

Tabelul 1.4. Caracteristici principale hipermetabolismul și înfometare simplu

foame simplă este o situație clinică în care organismul primește o cantitate insuficientă a necesarului de nutrienți disponibile, în primul rând proteine ​​și calorii. răspuns metabolic la foame simplu este răspunsul adaptativ specific, care are ca scop - pentru a reduce pierderea de greutate corporală, care se caracterizează prin cererea de energie de repaus a scăzut, utilizarea surselor alternative de energie, reducerea nivelului proteinelor. Principalele surse de substanțe nutritive în timpul postului sunt glicogen, acizi grași, corpilor cetonici, glicerol. Metabolismul proteic caracterizat prin sinteza proteinelor scăzut și descompunerea care încetinește procesul de gluconeogeneză. Rata respiratorie la intervale simple, infometare 0.6-.7, care reflectă utilizarea lipidelor-corp ca principalele surse de energie.

Hypermetabolism reprezintă o reacție generalizată, la care substratul mobilizarea energiei și pentru a menține inflamația, răspunsul imun și regenerarea țesuturilor. Creșterea producției a consumului de oxigen și dioxid de carbon este o consecință a tot mai aproape de două ori necesarul de energie al restului. Spre deosebire de frecvența respiratorie simplu foame este 0.80-0.85, ceea ce este caracteristic oxidarea diferitelor substraturi energetice. Deși există o creștere a cantității totale de nutrienți consumate, inclusiv glucoza, există o reducere absolută în calorii. produs prin oxidarea glucozei, și o creștere a numărului de calorii eliberate în timpul oxidării aminoacizilor. Consumul redus de piruvat determină o creștere a alanina de ejecție steheometricheskoe și lactat, coroborate cu oxidarea radicalilor carbohidrat ale acizilor grași și aminoacizi în ciclul Krebs. Aceste caracteristici reflectă activarea procesului de glicoliza anaerobă ca metodă alternativă de obținere a energiei de către organism.

Procesul de glicoliza anaerobă are diferențe specifice în metabolismul unui organism funcționează normal. Giperalaninemii Prezența și Ki-perglutaminemii în timpul primelor trei sau patru zile ale bolii datorate utilizării aminoacizilor în mușchi scheletic gluconeogeneză activ; hiperlactacidemiei, giperpiruvatemiya și creșterea raportului lactat / piruvat datorită supresiei activității piruvat dehidrogenază și menținerea potențialului redox normal al citoplasmă celulei; hiperglicemie in non-diabetici, datorită fenomenului de toleranță la glucoză țesuturile periferice - toate aceste semne indică procese de restructurare hipermetabolici ale glicolizei aerobă. Pe de altă parte, acești parametri formează un grup de determinanți biochimici sindrom hypermetabolic.

metabolismul glucidelor, lipidelor și proteinelor este fundamental diferită de metabolism în condiții normale și de foame simplu. Există o creștere a proceselor de activitate glicogenoliza și gluconeogeneza, cu introducerea glucozei exogene și insulină nu a afectat viteza reacțiilor biochimice. Substraturile principale pentru gluconeogeneza sunt lactat, glutamină, alanină, glicină, serină și glicerol. În ciuda creșterii producției de glucoză prin sinteza hepatocite insulinei este crescută, ceea ce duce la hiperglicemie spontană. În același timp, țesuturile periferice continuă să arunce cantități mari de lactat în sistemul sanguin pentru sinteza glucozei în ficat. Lactatul de asemenea, servește drept combustibil principal pentru myocardiocytes de energie. Un aport excesiv de glucoză (5 g / kg / zi) duce la un sindrom hiperosmolară, ficat gras, creșterea producției de dioxid de carbon.

Pentru metabolismul lipidelor caracterizează prin creșterea lipoliză și inhibarea lipogenezei. Cifra de afaceri a crescut de acizi grași cu catenă lungă și medie. Ranges plasma profilului acizilor grași: olievoy creșteri acide de concentrare, și linolenic și arahidonic redus. Clearance-ul trigliceride cu catenă lungă este redusă datorită suprimării activității lipoprotein lipazei de tesut adipos si musculaturii scheletice.

În mare parte de proteine ​​crește catabolism. In ciuda sintezei proteinelor rapidă, reacția de descompunere și a consumului Bilk crea sold negativ de azot, contribuie la reducerea progresivă a greutății corporale (autokannibalizm). Aminoacizii sunt mobilizate din mușchii scheletici, țesutul conjunctiv și intestinului proces rana suport nonfunctioning, răspunsul inflamator celular și sinteza ficatului „faza acută“ proteine. Excreția zilnică a urina aminoacizi 25-30 g și nu au fost supuse finaliza corecție donori administrare parenterală azot și energie.

În plus, există procese amino redistribuire creșterea vitezei de oxidare a acestora, în special în mușchii scheletici. Spre deosebire de procesele catabolice, rata sintezei proteinelor de reactivitate exogeni administrați aminoacizi și energie. Atunci când o cantitate necesară este de 1,5-2 g / kg / zi de aminoacizi. Progresia disfuncției multiple de organe se caracterizează printr-o creștere a vitezei relativă și absolută a proceselor kata parabolic. Ureogenez amplificat și nivelele plasmatice de aminoacizi aromatici sunt, de asemenea, a crescut.

Aceste caracteristici biochimice hypermetabolism crea multe cercuri vicioase, rezultatul interacțiunii care este pierderea structurii și eșecul producției de energie de către celula. Acest lucru este confirmat prin biopsie de biopsii musculare scheletice care au fost ustanonleno scădere a conținutului de ATP și de a crește adeiozindifosfata și adenozin monofosfat.

Simultaneitatea și adâncimea leziunii determină nevoia de programe de terapie intensiva OPA mnogokomponsntnosti. Acesta este împărțit în trei zone din cauza tratamentului patogenic.

Prima și cea mai importantă direcție de timp - acțiunea de eliminare factor declanșator sau boală, inițierea și susținerea unui impact violent asupra corpului pacientului (distrugerea purulenta, hipovolemie severă, hipoxie pulmonară, infecții vysokoinvazivnaya etc.). Dacă nerezolvate, orice factor etiologic, PON tratament mai intensiv, fără nici un rezultat. A doua direcție - corectarea fluxului de oxigen care cuprinde restabili oxigen din sânge, terapia tulburărilor de ambutisare hemorheology hipovolemie și hemoconcentration.

A treia zonă - înlocuirea, cel puțin temporar, funcțiile organului deteriorate sau sistem cu medicamente si metode ekstrakoroporalnyh.

Terapii OPA trebuie să includă în mod obligatoriu următoarele activități:

1) evaluarea funcțională dinamică și monitorizare;

2) normalizează circulația sângelui prin corectarea hipovolemiei, suport inotrop;

3) sprijin respirator;

4) eliminarea infecției prin terapia cu antibiotice rațională și de a reduce invazivitatea procedurilor terapeutice și de diagnostic;

5) detoxifiere prin stimularea mecanismelor de detoxifiere naturale și a tehnicilor de utilizare extracorporală;

6) antimediatornuyu terapia care poate implica utilizarea de medicamente care reduc concentrația de neurotransmițători din OPA circulația sistemică - gluco-corticoizi, pentoxifilina, Cyclospora pe A, precum și complecși ai mono- și anticorpi policlonali pentru lipida A, R-coaja endotoxina, factor de necroză tumorală, factor, interleukine, antagoniștii selectivi ai utilizării oxidului nitric plachetar activatoare (NO);

7) corecție metabolică trebuie să rezolve mai multe probleme:

tulburări de adaptare ale acido-bazic și metabolismul apei electrolit; suprimarea răspunsului hipermetabolică la deteriorarea sistemului.

În timp ce încearcă să facă față cu hipermetabolismul la PON luat mai mult de un deceniu, cele mai multe dintre metodele propuse sunt în curs de testare sau experimentare. Baza poate fi numită o poziție cu privire la necesitatea pentru pacientii cu sindrom de hipermetabolismul calitate nutritivă în timp util un sprijin adecvat (nutriționale) pentru punerea în aplicare a sporit de energie și asigurarea organismului în stare critică substanțe nutritive necesare. Asigurarea acestui fapt, principiul este pus în aplicare în următoarele domenii principale de tratament:

Includerea unui amestec de suplimente nutritive enterală. Cel mai adesea pe tema studiilor glutamină, arginină, și acizi grași omega-Z menționați.

Glutamina este cel mai consumat în aminoacidul uman, principalul combustibil pentru funcționarea enterocite, legătura de transport azot dintre periferie și organele viscerale emise în cantități mari din mușchii scheletici în gluconeogeneză în timpul stărilor catabolice. Dovedit efect protector al glutaminei asupra mucoasei gastrice la riscul de a dezvolta ulcere de stres. Sub influența glutaminei restaurat activitatea motorie normală a peretelui intestinal. Experimentul a demonstrat că adăugarea de glutamină în mediul enterală a dus la o reducere semnificativă a translocație modelul sepsis abdominal microbiană și o absorbție mai rapidă a amestecului enteric și creșterea greutății corporale.

Omega-3 acizi grași au un efect anti-inflamator pronunțat, reduc producerea factorului de necroză tumorală și celulele Kupffer interleukina-1, ca răspuns la stimularea cu endotoxina. Acizii grași omega-3 sunt precursori ai eicosanoide care mediază acțiunea lor anti-inflamatorii și bactericid.

Arginina - amino accelerare suprafata vindecarea ranilor. Arginina este un precursor de oxid nitric - mediatori celulari importanți, având de asemenea activitate bactericidă.

Modularea microflorei endogene. Pentru aceasta, se propune utilizarea tehnicii de decontaminare selectivă a intestinului folosind antibiotice non-absorbabile. O alternativă, mai fiziologică, în opinia noastră, este utilizarea de clasa eubioticsurilor Enterol și baktisubtil care pot fi utilizate și sunt eficiente chiar și pe fundalul terapiei cu antibiotice masive, profilactic și în scopuri terapeutice.

Terapia Anticytokine. Un număr mare de lucrări consacrate bine cunoscute și utilizate pe scară largă în practica clinică, pentoxifilină de droguri (Trental, pentilin). Pentoxifilina potențează efectul antiinflamator al adenozinei pro-statsiklina și clasa prostaglandinelor E datorită sinergismului atunci când sunt supuse AMP ciclic. Prin acest mecanism Pentoxifilina inhibă producerea de radicali liberi polimorfonucleare nuclears, agregarea plachetelor și reduce concentrația plasmatică a factorului de necroză tumorală și interleukina 6.

O înțelegere aprofundată a mecanismelor generale și specifice ale patogenezei disfuncții multiple de organ, prezenta de tratamente multidirecționale pentru acest sindrom, dar nu permite să se distingă semnele clinice timpurii de deteriorare a funcției de organ sau sistem, precum și rezonabil să se afirme că diferitele grade de OPA și posibila predicție bazată pe orice clinice specifice sau criterii funcționale. ceea ce determină exact, în opinia noastră, din 8 în timp util efectuarea de diagnostic si tratament adecvat al MODS.

În ciuda ideilor în mare parte formate despre etiologia, patogeneza, fiziopatologia sindromului de hipermetabolismul până în prezent nu există o imagine clară a relativ simplu, potrivit pentru majoritatea ramurilor de reanimare și terapie intensivă precoce semne clinice și de laborator, care ar indica o probabilitate mare de a dezvolta sau prezența confirmată a tulburărilor metabolice hipermetabolici substanțe într-un anumit pacient. Cele mai promițătoare poate fi crearea accesibilă oricărui medic al sistemului ITAR precoce (primele două sau trei zile) diagnosticul sindrom hipermetabolismul, care ar permite corectarea terapiei înainte de dezvoltarea de eșec pe termen decompensate-(terminal) stadiul noliorgannoy. Pe de altă parte, metodele de tratament sunt sindromul hypermetabolic malorazrabotannymi ( „auto-canibalism“). Cele mai multe dintre ele este experimental și este în curs de testare clinică. Altele sunt atât de scumpe încât utilizarea lor în practica clinică este problematică. Este necesar să se dezvolte conceptul de sindrom hipermetabolică de corecție în timp util și adecvată, folosind tratamente disponibile și eficiente, bazate pe înțelegerea patogenezei de bază a multiple disfuncții organice sindromul insuficienței și hypermetabolism.