Sindromul Mallory-Weiss
Sindromul Patogenia Mallory-Weiss în conformitate cu acesta este redus pentru a provoca o creștere bruscă a presiunii intragastrice datorită funcției dez-închidere a corelarea vărsăturile zhomov cardiac și piloric de la persoană beat la 150-170 mm Hg. Art. [222]. Cu toate acestea presiune lumen în stomac poate crește brusc atunci când hacking tuse, naștere, greutate de ridicare și așa mai departe. D.
Este de remarcat faptul că mulți pacienți cu sindromul Mallory-Weiss a constatat semne de insuficiență hepatică acută, icter, care se termină adesea cu delir si moartea pacientului.
După cum sa menționat deja, substratul morfologic sindrom Mellori- Weiss fisuri zona-esofagian cardiac la nivelul mucoasei și submucoasei, cu toate acestea există leziuni mai profunde. discontinuități Lungime de la 3 la 8 cm și o lățime de 3-8 mm. fisuri izolate sunt observate la 53% dintre pacienți, doi - 14%, multiple - la 6%. Localizarea Izolat esofagian fisurilor gasit in 8% din cazuri, gastric - 44%, și aproape jumătate din toate cazurile de sindrom Mallory-Weiss fisuri trece de la stomac la esofag.
Cea mai frecventă localizare a fisurilor găsite pe mai mici de curbură și posterior pereții stomacului și esofagului [132].
pauze Kardiopischevodnye sunt lider nu numai în frecvență, dar, de asemenea, de gradul de severitate al pierderii acute de sânge. În 63% din valoarea medie și 70% fisuri hemoragice grele apar într-o astfel de localizare [100].
Clasificarea sindromului Mallory-Weiss a pus adâncimea esofagului si leziuni gastrice [312]. Am caracterizat gradul de ruptură numai mucoasei, II - leziuni la nivelul mucoaselor și pentru straturile mucoase, III - o spargere a tuturor straturilor stomacului sau peretelui esofagian.
Această caracteristică morfologică este plină de manifestări clinice și chiar rezultatul bolii. Deci, în cazul în care gradul I de boala, eventual, chiar de auto-vindecare, atunci gradul II au de multe ori sângerare masivă, și la rupere a tuturor straturilor de stomac sau de a dezvolta esofag peritonita, mediastinita sau pneumotorax.
Diagnosticul sindromul Mallory-Weiss astăzi este simplu, dacă știți despre boala în detaliu, și complex. Dificil din două motive. În primul rând, nu toate spitalele în cazul în care acești pacienți sunt echipate cu echipament endoscopic adecvat, și în al doilea rând, diagnosticul radiologic si endoscopic, deoarece poate părea paradoxal, complicat.
Raze X metoda de diagnostic este utilă deoarece vă permite să confirma sau infirma varice esofagiene, ulcer gastric și ulcer duodenal, hernie hiatală. Conform MI Lytkina și colab. [148], sindrom semne radiologice directe, Mallory-Weiss întârziere de bariu rezistent ca un „depozit“ rotunjit, în formă dreaptă sau neregulată, a subliniat configurație „depot“ edem la nivelul mucoaselor în regiunea discontinuității, o pliuri deschise ale membranei mucoase la granița cu „depou“ , spasme intermitente ale esofagului la nivelul fisurii sau deasupra.
Metoda cea mai informativa a cercetarii in sindromul Mellori- esophagogastroscopy Weiss este considerat, permițând stabilirea diagnosticului corect în 94-98% din cazuri [100.228].
Imaginea endoscopica a acestei boli este destul de caracteristic. La o altitudine de sângerare zona cardioesophageal detectată fisuri longitudinale. pauze Edge umflate, îmbibat de sânge, acoperit cu cheag de sânge și de fibrină. partea de jos lor este de multe ori musculare strat de cheaguri de sânge marcate, uneori, scurgeri de sânge proaspăt.
Ca metode radiologice și endoscopice de investigare nu garantează împotriva erorilor. probabilitate de eroare mai ales diagnostic în combinația sindromului Mallory-Weiss cu alte boli ale esofagului, stomacului și duodenului. Esența acestor erori este de a se asigura că, în prezența ulcerului gastric și duodenal, precum și a altor boli ale acestor organe, zona cardioesophageal fisura poate fi omisă. Dificil este de a găsi umplut cu sânge și de stomac.
În acest context, trebuie subliniat importanța clarificării istoriei: debut acut al bolii, care este adesea precedat de voma pe un fond de intoxicație alcoolică, după ridicarea greutăților etc. În acest caz, în voma este prezent sânge „proaspete“ ..
Recent, într-un spital bine echipate pentru recunoașterea sindromul Mallory-Weiss se aplica angiografia selectiva prin introducerea agentului de contrast in artera gastrica stanga, care poate deveni o procedura terapeutica prin cardia embolizarea vasculare [230]. Tratamentul pacienților cu sindromul Mallory-Weiss timp de mai mulți ani a suferit schimbări radicale. Inițial, majoritatea pacienților care au suferit un tratament și mortalitatea chirurgicală, cu venituri de până la 50% sau mai mult. În 80 de ani de tratament chirurgical a fost efectuat la 30-35% dintre pacienții cu o rată de mortalitate de până la 14% [316]. In prezent, aproximativ 85-90% dintre pacienții cu această boală sunt tratați în mod conservator, cu o rată de mortalitate de până la 3%. În același timp, mortalitatea operatorie este menținută la 15%, din cauza grup mai severe de pacienți la care terapia conservatoare a fost ineficient. Tipul de tratament sindromul Mallory-Weiss determinată de adâncimea de deteriorare a peretelui stomacului și esofagului, severitatea stării de sângerare și hemostaza.
In cele mai multe cazuri, tratamentul pacienților cu sindrom Mallory-Weiss începe cu terapia conservatoare, care include hemostatice și krovezame - rotative mijloace, bea o soluție 5% de bicarbonat de sodiu, vikasol intramuscular, rece pe stomac, antiacidele, agentul de acoperire, precum și un efect hemostatic pe o sursă de sângerare prin intermediul endoscopului.
În clinica noastră, precum și alte clinici utilizate diverse metode de hemostază endoscopică în sindromul Mallory-Weiss. Sub supravegherea noastră au existat 111 de pacienti cu acest sindrom, care a suferit diatermie endoscopica pentru a opri sau a preveni sângerarea. [154] In acest fel, am reușit să oprim sângerarea activă la 100 de pacienți. La 11 (9,9%) pacienți cauzează manipulările ineficienta au fost sangerari masive sub discontinuitățile profunde joncțiune esophagogastric (6 pacienți) prezența unui cheag friabil mare în fisuri cu sângerare continuă de sub el (3 pacienți), prezența submucoase comune hematom (1 pacient) și excitație motor (1 pacient). Prin urmare, prezența acestor puncte ar trebui să fie din ce în ce înclinați să o intervenție chirurgicală și nu se bazează pe sângerare pentru a opri utilizarea diatermokoagu-oscilații. La fiecare al 10-lea pacient conturi de eșec Diatermocoagulare pentru a continuat sângerare în momentul intervenției.
În literatura de specialitate, nu au fost studiate rezultatele pe termen lung ale hemostazei la pacientii cu sindromul Mallory-Weiss folosind Diatermocoagulare.
Dintre cei 81 de pacienți cu sindromul Mallory-Weiss supus Diatermocoagulare endoscopic eficace și a fost externat din spital, am urmărit soarta 77 pacienți în perioada cuprinsă între 1 și 9 ani. recidiva a avut loc în
5 (7%) din pacienți din cauza intoxicației repetate alcool vărsături, din care 3 sunt vindecate prin metode conservatoare, 2 operate cu un rezultat favorabil.
Recent, sindromul de tratament endoscopic conservator, cea mai mare cerere Mallory-Weiss achiziționează irigare sângerare crăpătură hemostatic preparat „kaprofer“ [100,130,135].
AP Karitskaya [100], pe baza clinicii noastre și im Institutul de Cercetare SP. I. I. Dzhanelidze acest medicament în sindromul Mallory-Weiss pe fundalul sângerare sau instabile hemostaza a fost aplicat la 51 de pacienți. Recurența sângerare au avut loc în
Am constatat că pentru sângerare recurentă după hemostaza endoscopică necesită un control fibrogastroduodenoscopy deoarece sursa de sangerare este uneori diferit. În caz de sângerare recurente fisura zona cardioesophageal după o hemostază endoscopică nereușită reíncercări necesare opri sangerarea prin endoscop. Multe dintre aceste eforturi sunt de succes, mai ales atunci când sunt combinate cu kaproferom de irigare Diatermocoagulare mucoasei.
Tratamentul chirurgical al sindromului, Mallory-Weiss pacientii care au detectat la sângerare masivă esophagogastroscopy ilustrației și terapie n-mostaticheskaya, inclusiv reîncercările hemostazei endoscopice, nu dau un rezultat pozitiv.
Conform datelor noastre [135], acum doar 10% dintre pacienții cu sindrom Mallory-Weiss au nevoie de tratament chirurgical.
Când vorbim despre un sindrom izolat Mallory-Weiss, intervenția chirurgicală nu este mare lucru este. Operația se realizează accesul la verhnesredinnogo. La examinarea stomacului în 10-15% din cazuri detectate hematom subseros pe peretele frontal al cardia și mici glandă care arată stomac leziuni profunde sau peretelui esofagian (stadiul III). Printre noastre 69 de pacienți care au suferit un tratament chirurgical pe sindromul Mallory-Weiss, sângerare la înălțimea hematom subseroasă a fost detectată în 5.
Stomacul este deschis de-a lungul peretelui frontal, la 4-5 cm sub sfincterul cardiac. După golirea stomacului din sânge este inspectat cu atenție zona cardia. discontinuități Sharp mucoasei și alte straturi ale stomacului și pereții esofagului tind să aibă o direcție longitudinală de-a lungul axei a esofagului. În cele mai multe cazuri, intervenția chirurgicală se reduce la un crack suturare 8 căi suturilor-TION de material non-absorbabile. Pentru comoditatea de a manipula prima ligatură cusute peretele stomacului, cu excepția seroasa, 0,5 cm sub fisura, care la sorbind pentru trecerea treptată a mucoasei gastrice, împreună cu crăpătură în jos și, treptat, cusătură de sudură pentru fisura suturat la capătul superior.
În prezența unor fracturi multiple, inflamație bruscă și hematom extinse în zona de sutură este uneori insuficient pentru hemostaza de încredere. În acest caz, este recomandat sa se imbrace chiar si artera gastrica stanga.
Sa observat că mulți pacienți (20%) cu sindromul Mallory-Weiss la chirurgia top se dezvoltă starea pre- sau chiar delirant cu tahicardie și hipertensiune arterială. Pentru prevenirea delir tremens recomandat viadril pacientului atunci când este administrat la o doză de anestezie 500-1000 mg, urmată de administrarea a 500 mg de medicament, prin operare 40-50 min.
Mortalitatea postoperatorie la pacienții cu sindrom Mallory-Weiss rămâne ridicat și ajunge la 15-20%. 69 dintre pacienții noștri au murit 6 (8,7%). Printre cauzele de deces la acești pacienți este dominat de insuficiență hepatică acută, intoxicație cronică de alcool și peritonită pe motive de cusături de insolvență gastrotomicheskogo găuri.
Mult mai dificil de a rezolva problema tratamentului chirurgical al sindromului Mallory-Weiss, combinat cu alte boli ale esofagului, stomacului și duodenului, cu sângerare continuă, uneori, în același timp, din două surse.
Când este vorba de sindromul Mallory-Weiss combinație cu un ulcer gastric sau ulcer duodenal, în primul caz, starea pacientului fisuri sutură stabile din zona cardioesophageal ar trebui să fie combinate cu rezecția stomacului cu examenul histologic ulterioară a medicamentului.
In prezenta ulcerului duodenal interferenței suplimentare optima este vagotomie cu golire operație de stomac [130]. Aceasta combinatie de chirurgie este recomandabil să se efectueze în sângerare difuză pe motiv de gastrita erozivă, precum și secreția gastrică crescută. Beneficiile unei astfel de recomandări sugerează ani noastre de experiență și un număr mare de observații.
O mare parte din eșecuri cade pe endoscopica eșec inadecvat terapia hemostatică de manipulare endoscopic repetate pentru recurente sangerare, nerespectarea arta de a hemostazei endoscopice și, de asemenea, la tehnica de operare imperfectă.
A. Kypygina, Ctoyko Yu, C. Bagnenko
Mallory-Weiss sindrom și alte materiale pe gastroenterologie.