sindromul hiperandrogenism abordari moderne de diagnostic și tratament al noilor tehnologii, # 10

„Alocarea de stoc (lunar) au o mulțime de femei, dar nu toate. Ele sunt în fair-jupuite, cu un aspect de sex feminin, dar nu și în cele întunecate și muzhepodoben. "
Aristotel 384 -322 BC. e.

Sindromul hiperandrogenism este un grup suficient de mare de boli endocrine care apar din cauza foarte diverse mecanisme patogene, dar unite de un principiu simptome clinice similare datorate unei cantități excesive și / sau a calității (activitate) de hormoni sexuali masculini în corpul femeii. Cele mai răspândite următoarele condiții hiperandrogene.

• sindromul ovarului polichistic (PCOS):
  a) (sindromul Stein-Leventhal primar);
  b) secundar (în cadrul neuroendocrină formează sindromul hipotalamic așa-numitul în sindromul hiperprolactinemiei, pe fondul hipotiroidism primar).
• hirsutismul idiopatica.
• hiperplazie suprarenală congenitală.
• tekomatoz ovarian stromale.
• Virilizare tumori.
• Alte variante mai rare.

In cele mai multe cazuri, au fost studiate cauzele formării acestor boli, și există metode eficiente specifice pentru corectarea acestora. Cu toate acestea, interesul de oameni de stiinta si medicii o varietate largă de specialități la problema hiperandrogenismul nu se usuce. Iar obiectul neîncetată și mai multă atenție, mai ales în ultimul deceniu, este sindromul de ovar polichistic, altfel cunoscut sub numele de sindromul hiperandrogenă, disfuncție de ovar polichistic, ovare sklerokistoz, sindromul Stein-Leventhal. O astfel de interes deosebit pentru această problemă este justificată.

În primul rând, numai în anii '90. Secolul al XX-lea a reușit să obțină dovezi incontestabile ca acest sindrom nu este doar cea mai comuna starea hiperandrogenismul (aproximativ 70-80% din cazuri), dar, de asemenea, una dintre cele mai comune boli ale sferei endocrine a fetelor și femeilor de vârstă fertilă. Judecând după numeroase publicații în ultimii ani, niveluri extrem de ridicate de o rată impresionantă a polichistic, care este de 4 - 7% din populație. Astfel, aproximativ la fiecare 20 de femeie-lea la diferite etape ale vieții sale - de la copilărie până la bătrânețe - sa confruntat constant cu diverse manifestări ale acestei boli, și nu numai din sistemul de reproducere, dar, de asemenea, o varietate de alte sisteme funcționale și organe.

În al doilea rând, ultimul deceniu a fost marcat de o serie de evenimente și descoperiri care a servit ca cheia pentru o nouă înțelegere a multor aspecte ale patogenezei PCOS [2, 3, 7-15, 22-25]. Aceasta, la rândul său, a devenit un impuls puternic pentru dezvoltarea rapidă a metodelor extrem de originale, eficiente și promițătoare nu numai de tratament și reabilitare a bolii deja stabilit, dar, de asemenea, hormonale pe termen lung și efecte metabolice, si a fost baza pentru încercările de a crea un program de acțiune preventivă care vizează prevenirea dezvoltării bolii și numeroasele sale complicații fizice.

Prin urmare, în acest articol, un accent deosebit este pus în primul rând pe diagnosticul problemelor și realizările în tratamentul PCOS.

etiopatogenia

Relativ recent - la sfârșitul secolului trecut - s-a propus și a susținut pe scară largă cel mai recent concept științific faptul că două componente interconectate sunt implicate în patogeneza PCOS:

• Activitatea crescută a citocromului P-450S17alfa definind excesul producției de androgeni de către ovare / suprarenalele;
• rezistența la insulină hyperinsulinemic, ceea ce duce la mai multe defecte în reglementarea de carbohidrați, grăsimi, purinelor și alte tipuri de metabolism.

Aceste două componente sunt asociate în același pacient nu este într-un mod casual, așa cum este destul de natural, dar - printr-un singur mecanism de primar. pluralitatea Obținut de informații suficient de puternice cu privire la existența în PCOS singură anomalie universal enzimatic congenital, care determină excesul de fosforilare serina (în loc de tirozina), ca în enzime steroidogenice (17β-hidroxilazei și lyase S17,20) și în substraturile subunitatea p a receptorului de insulină (IRS-1 si IRS-2). Dar, la același capăt efectelor patologice ale acestui fenomen sunt diferite: activitatea enzimelor din steroidogenezei, in medie, se dublează, ceea ce implică hiperandrogenism, în timp ce sensibilitatea la insulină la nivelul postreceptor în țesuturile periferice este redus cu aproape jumătate, ceea ce afectează în mod negativ starea metabolică în ansamblu. Mai mult decât atât, hiperinsulinism reactivă, compensatorie apar ca răspuns la rezistența anormală a celulelor țintă la insulina, contribuie la activarea mai excesiva a celulelor-sintetizare androgen ale complexului ovarian-adrenale, t. E. potențează Alte androgenization corpul femeii, începând din copilărie [22- 25].

caracteristici clinice

Din punctul de vedere al terminologiei clasice obligã PCOS se caracterizează prin două caracteristici: a) disfuncția ovariană anovulatorie cronică, care determină formarea infertilității primare; b) un simptom al hyperandrogenism având distincte clinice (cel mai frecvent) și / sau manifestări hormonale.

Simptomele patologice androgenization

hiperandrogenism Clinica consta din cateva simptome (de aproximativ zece caracteristici), dar, în funcție de severitatea procesului, aspectul general al pacienților pot varia considerabil. Și în acest sindrom, este format din cauza supraproducției relativ scăzută nu este în primul rând de androgen cel mai agresiv semiotică demn de remarcat doar dermopatia hiperandrogenice - fără virilizare. Acest lucru se distinge de cazurile de androgenization dire când virilizare tumorile ovariene și glandele suprarenale, cu totul diferit de origine nosologică.

Hirsutism - nu este doar un semn de polichistic, cele mai vii și „catchy“, atunci când vine vorba de diagnostic medical, dar, de asemenea, un factor, cel mai psihicul traumatică a pacientului. Scale-Ferrimena Gollveya permite un minut pentru a evalua gradul de severitate pe o scară de hirsutism. Această tehnică a fost utilizată pentru mai mult de 40 de ani și a câștigat în lume este recunoscută universal. Pe o scală este ușor de calculat așa-numitul număr component hormonal (patru puncte scor nouă zone dependente de androgeni). Acesta reflectă saturația de androgen al unui pacient, de regulă, este mult mai precis decât indicele concentrației de testosteron în ser, care este disponibil în practica de laborator intern pentru a măsura numai numărul total de - sub formă de testosteron totală. Este bine cunoscut faptul că acesta din urmă, chiar și în patologia severă pot rămâne în cadrul standardului de referință (datorită reducerii fracțiunilor hormonului biologic inactive asociate cu TEBG proteina de transport), în timp ce rezultatul diagnosticului de screening vizual al numărului hormonal Ferrimena-Gollveya demn de încredere așa cum sa demonstrat în mod repetat o valoare corelație directă cu concentrația acestui marker de androgeni liber. Este o fracție liberă de testosteron și determină severitatea procesului, astfel încât, în practică, scorul de evaluare hormonale hirsutismului poate fi bine privit ca o încredere „în oglindă“ hiperandrogenism. În propria sa lucrare, folosim original lung gradația de severitate a numărului hormonal hirsutismului: gradul I - 4-14 puncte, II - 15-25 puncte, III - 26-36 puncte. Experiența arată că medicul vigilență oncologic trebuie sa fie extrem de mare, în orice caz - chiar și în semne absența virilnoe - mai ales în cazul în care o femeie merge la un medic cu mult timp hirsutism gradul III, și, de asemenea, în gradul de severitate a II-a bolii, format rapid din cauza „galop“ debit boală.

Androgenica alopecia - un marker de diagnostic de încredere opțiuni Virility MUH. Ca și în cazul altor tipuri de alopecie endocrin, este difuză, mai degrabă decât un caracter neuniform (Calea F). Dar, spre deosebire de chelie in alte boli ale glandelor endocrine (hipotiroidismul primar, insuficienta polyglandular, panhypopituitarism și colab.), Alopecie androgenica, are un anumit difuzor. De regulă, se manifestă pierderea parului in zonele temporale (alopecie bitemporal cu formarea de simptome „chel patch-uri temporale“ sau „chel patch-uri consilier de stat“ și „vârf văduvă“), și apoi se extinde la regiunea parietal (alopecie parietal, „chelie“). Caracteristicile sinteza și metabolismul androgenilor în perioada de perimenopauză conturile pentru faptul că până la 13% dintre femeile din această vârstă au „vârf văduve“ sau o formă mai severă de chelie în absența altor caracteristici SGA. Pe de altă parte, ca indicator chelie VAG sever formidabila observate frecvent formate mai repede (hirsutism uneori avansează) în această grupă de vârstă care necesită tumora de excludere androgeni [6].

Simptomele de rezistență la insulină și hiperinsulinism

De laborator și instrumentale de diagnostic

Conform acestui document, care sunt încă reglementate de o majoritate absolută a cercetătorilor implicați în această problemă, diagnosticul de sindrom - este un diagnostic de excludere. Pentru verificarea acestuia, cu excepția prezenței a două criterii de includere clinice, care au fost discutate mai sus (anovulație + hiperandrogenism), necesită o treime - absența altor boli endocrine (hiperplazie suprarenală congenitală, tumori virilizare, boala Cushing, hiperprolactinemia primare, ale glandei tiroide ). partajarea pe deplin acest punct de vedere, avem de-a lungul ultimilor 15 de ani, fiecare pacient considerăm că este necesar pentru a finaliza diagnosticul de PCOS trei studii suplimentare. Este extrem de important nu numai și nu atât de mult pentru a confirma diagnosticul, dar pentru o utilizare viitoare drept criterii de selecție a tratamentului diferențiat pe o bază individuală. Acestea sunt următoarele studii.

1. În a șaptea zi a zecea a ciclului menstrual - "indicele HCG" (LH / FSH) >> 2, PRL normal sau a crescut nesemnificativ (aproximativ 20% din cazuri).

2. a șaptea zi a zecea a ciclului menstrual o ecografie a relevat trăsăturile caracteristice:

• creștere bilaterală în ambele ovare (la cunoștințele noastre, mai mare de 6 ml / suprafață m² de suprafață corporală, care este adaptat la parametrii individuali ai creșterii fizice și dezvoltarea greutății corporale la momentul pelvine ultrasunete ..);
• .. tesut tip ovarian „polichistic“, adică ambele sunt vizualizate prin 10 sau mai mici foliculi imaturi cu un diametru de 8 mm, iar creșterea în zona stroma medulară hiperecogen ambelor ovare;
• indice ovarian-uterin (valoarea medie a volumului ovarian grosime / uterin)> 3.5;
• îngroșare (scleroză) capsule ale ambelor ovare.

3. Semnele de laborator de rezistență la insulină:

• creșterea nivelului bazal insulinei la nivel (post) în ser sau creșterea calculată glucoză-insulină index HOMAIR.

Sindromul Identificarea rezistenței la insulină

• Trigliceridele> 150 mg / dl (1,74 mmol / l).
• High-lipoproteine ​​cu densitate la femei <50 мг/дл (1,3 ммоль/л).
• Tensiunea arterială> 130/85 mm Hg. Art.
• Glicemia: jeun 110-125 mg / dl (6,1-6,9 mmol / l); 120 min după administrarea de glucoză de 140-200 mg / dl (7,8-11,1 mmol / l).

Concluzionând conversația cu privire la diagnosticul de tehnologii polichistic in practica clinica moderna, in special pentru a sublinia faptul că fiecare dintre aceste simptome în mod izolat nu este auto-diagnostic nu este important. În acest caz, cu atât mai mult de același pacient cu disfuncție ovariană caracteristici paraclinic hyperandrogenic din lista de mai sus, cu atât mai rezonabile, justificate, eficiente și în condiții de siguranță va încerca să endocrinolog / ginecolog pentru a aplica noile tehnologii și protocoale moderne de tratament diferențiat.

tactici individuale ale pacienților cu sindrom de multe ori nu depinde numai de versiunea instalată a patologiei nosologică, dar, de asemenea, cu privire la situația familială, în cazul în care este planificată sarcina. Cu aceasta în terapia PCOS minte pot fi împărțite în două grupe: de bază - în cazul în care de lungă durată program complex de reabilitare și există o pregătire sistematică a femeilor tinere pentru sarcină și situațională - atunci când cererea unui pacient de a rezolva urgent problema de restabilire a fertilității.

terapia de bază

Arsenal ajuta la pacientii cu acest sindrom au prezentat astazi un grup mare de medicamente farmacodinamice care au un specific și fundamental diferită de celelalte efecte asupra diferitelor legături patogenice. Acțiunile individuale complexe adaptate la rezistența la insulină indicație prezența / absența, comportamentul de alimentație, și imaginea de obiceiurile proaste. Terapia de bază implică două scenarii principale pentru tratamentul: a) pentru subțire fără hiperinsulinism - antiandrogen Preparate estrogen-progestin +/-; b) toate cu excesul de greutate si slaba cu rezistenta la insulina - insulina sensitayzery concomitent cu măsuri pentru a normaliza greutate.

Consecința cea mai concretă și semnificativă a descoperirii rolului de rezistenta la insulina in formarea PCOS a devenit o noua tehnologie terapeutica cu utilizarea de medicamente care cresc sensibilitatea receptorilor de insulină. Acesta ar trebui să facă o rezervare că metforminul și glitazonele este prezentat cu toate că majoritatea absolută a pacienților, dar nu toate. Este evident că selectarea persoanelor care au demonstrat un tratament de medicamente sensibilizanți la insulină, femeile au un avantaj distinct, îndeplinesc criteriile de refractare periferice la hormon.

efecte clinice

• Imbunatatirea functiei menstruale, inducerea spontane și a stimulat ovulația, creșterea ratei de concepție.
• Reducerea incidenței avorturilor spontane, scaderea frecventa diabet gestațional, imbunatatirea rezultatelor sarcinii, în absența unui efect teratogen.
• Reducerea hirsutism, acnee elemente seboree gras, alte simptome hiperandrogenism.
• Pierderea poftei de mâncare, greutatea corporală, tensiunea arterială.

efecte de laborator

• nivelul insulinei redus, asemănător insulinei factor de creștere de tip 1 (IGF-1).
• Scăderea colesterolului, trigliceridelor, LDL și VLDL, creșterea concentrației de HDL.
• Nivelele reduse de androgeni, LH, inhibitor al activatorului de plasminogen.
• A crescut de testosteron-estradiol de legare a proteinelor, globulina de legare pentru IGF-1.

Regimul de administrare: săptămâna întâi = 1 tabel. peste noapte a doua săptămână + = Tabelul 1. înainte de micul dejun, a treia săptămână + = Tabelul 1. înainte de cină. Doza zilnică medie - 1,5-2,5 g

Durata recepției: cel puțin șase luni, un maxim de 24 de luni, durata medie - un an.

Break / anulare în primirea de droguri ar trebui să fie efectuată în termen de câteva zile, cu orice boală acută și în timpul studiilor de contrast pentru raze X pentru alte afecțiuni (laktatotsidoza de risc).

concluzie

Sindromul hiperandrogenism este larg răspândită, iar cea mai frecventa cauza de dezvoltare la orice varsta - sindromul ovarului polichistic. Formarea SOP la copii și adolescenți este un factor de risc ridicat, nu numai de tulburări de reproducere, dar, de asemenea, un complex de încălcări foarte grave ale dismetabolic fertila si varsta perimenopauză. Concepte moderne ale patogenezei și evoluția naturală a hiperandrogenismul ovarian servi drept bază pentru extinderea indicațiilor pentru insulină terapie sensitayzerami, inclusiv Siofor.

În literatura de specialitate, vă rugăm să contactați editorul

D. E. Shilin, MD, profesor
Academia Română Medicală Postuniversitare Educației, Ministerul Sănătății, București