purpură trombocitopenică trombotică și sindrom hemolitic uremic

În esență, TTP este foarte aproape de sindromul hemolitic-uremic, iar pentru desemnarea acestei boli de multe ori folosesc termenul TTP / HUS.

Forme clinice de purpură trombocitopenică trombotică și sindromul hemolitic-uremic

Aloca un primar (idiopatică) sau formele secundare ale TTP. Ultima complică cursul infecțiilor virale și bacteriene, boli reumatice și a cancerului, precum si marcat pe fondul anumitor medicamente. Boala poate incepe la orice varsta, dar cel mai des - în patruzeci sau șaizeci de ani. Acolo predominanță femei bolnave de peste bărbați (raport de 2: 1). înregistrate anual 0,1 cazuri noi de TTP la 100 mii. Populația.

La momentul actual, și a decis să aloce două forme de SHU: cu afectarea functiei intestinale (diaree) și fără ea. Prima dată (epidemie) sub forma apare mai ales la copii sub 5 ani, la începutul bolii este precedat de diaree cu sânge. A doua opțiune este cel mai frecvent se dezvolta la adulți (cu vârsta medie de 40 de ani), predominant la femei (raportul dintre bărbați 3: 1).

În mod normal, în corpul uman este sintetizat suficient de anticorpi neutralizanți aceste toxine. Unitățile structurale (B-side) toxină Shigella capabilă de legare endoteliale membranele crate (EC) și alte paturi vasculare renale mare afinitate. Acest proces este mediat printr-o componentă dizaharid (globotrioziltseramid - Gb3).

La primirea de toxine in sange are loc prin interacțiunea lor GB3 sau alți receptori la celulele endoteliale ale capilarelor glomerulare renale. Tumefiere a trecut, activarea și producerea factorului von Willebrand (FvW) și alte substanțe. Mai mult, nu este obligatoriu din B-unitate de toxine receptor hematiilor (antigen P1) având omologie cu ei la capătul moleculei.

Copii și adulți a constatat cazuri familiale ale bolii. În același timp, diferiți membri ai unei familii au fost tratate manifestări clinice sau SHU sau TTP. Se crede că patogeneza acestor boli sunt importante defecte genetice, eventual asociate cu factorul plasmatic deficitar, care stimulează producția de prostaciclina CE sau cu hiperreactivitatea lor.

Având manifestări clinice și histologice similare cu HUS și purpură trombocitopenică trombotică adesea dificil diagnosticul diferențial între aceste două boli face. TTP și SHU dezvolta de multe ori după ce a luat medicamente în timpul sarcinii și a infecției cu HIV. Ambele boli pot începe cu agregarea plachetara intravasculară.

caracteristicile morfologice

Atunci când TTP în aproape toate organele și sistemele sunt observate ocluzia segmentală arteriolelor, capilarelor, și venulelor hialine trombilor. depozitele hialine sunt identificate și subendotelial. Acestea sunt conectate cu trombilor situat în lumenul vasului. Nu a fost observat infiltrarea celulelor inflamatorii ale peretelui vasului și spațiile perivasculare.

mase trombotice conțin fragmente de trombocite, PAS pozitiv fibrilele endoteliale, IgG [R. Bukowski, 1982]. In plus, structura lor relevă excesul PV cantitate și fibrinogen sau fibrină mică [Y.Asada et a1., 1985]. Cele mai mari schimbări au loc în creier, inimă, splină. Vasculare ocluzie duce la dezvoltarea organelor ischemice tranzitorii, iar la atacuri de cord ori.

Când HUS dezvoltat după leziuni ale tractului gastrointestinal, sunt observate trombi trombocitari intravascular cu o cantitate mică de fibrină occluding capilare și aducerea arteriolelor de glomeruli. Într-o altă formă de trombi sa detectat doar în arteriolelor mici și arterelor renale.

datele histologice, lipsa de tulburări de coagulare a sângelui, trombocitopenie sugerează că endoteliale și agregarea plachetara patologiei renale în microvasculature stau la baza patogenezei SHU. Se crede că această activare a bolii de coagulare a sângelui și formarea fibrinei sunt secundare. blocarea completă a vaselor de sange poate duce la necroza glomerulară și tubilor cu dezvoltarea hipertensiunii arteriale și a insuficienței renale cronice.

Sa constatat că în plasma pacienților este o substanță care determină agregarea plachetară spontană. Această proteină - o greutate moleculară de aproximativ 37-59 kD. Se întoarse Sazavisimoy proteaza care are ca parte a cisteinei sale situs activ și divizarea în multimeri fragmente FvW având o mare capacitate de a lega de trombocite.

În plus, sub influența proteinei produse din PV neobișnuit de mare forma [J.Moake, P.McPherson 1989]. Este cunoscut faptul că monomerii Factor von Willebrand sunt legate prin punți disulfurice în multimeri, având diferite greutăți moleculare (de la câteva sute de mii la un milion de kd).

multimeri vWF sintetizat megacariocitelor, endoteliu, sunt stocate într-un-granule de trombocite si corpusculi Wiebel-Palade EC. Plasma piscina PV în principal celule endoteliale produse. În mod normal, cea mai mare cantitate de FvW circulă ca multimeri, cu toate acestea sunt neobișnuit de mari și forma sa.

Acestea din urmă sunt leagă mai eficient la receptorii membranari plachetari (GPIb-IX, GPllb-IIIa). Plasma este conținută și substanțele care se descompun aceste forme gigantice, dar ele nu acționează asupra factorului von Willebrand, secretat de CE în spațiul subendotelial [J.Frangos și colab., 1989].

Bo exacerbarea TTP este o stimulare intensivă a CE, însoțită de creșterea producției de plasmă de sânge este o cantitate excesivă de forme fotovoltaice mari. Acestea din urmă, fără a fi digerat, de a interacționa cu receptorii de trombocite, provocând agregarea acestora și fixarea lor pe endoteliului.

Sa constatat că multimeri FvW dispar din fluxul sanguin cu progresia bolii sau dezvoltarea de trombocitopenie. Ei, de asemenea, nu apar în remisia bolii. În perioada interictale prezenței lor în fluxul sanguin, ca regulă, dovada stimularea continuă a CE, care este un factor nefavorabil pentru exacerbări ulterioare.

Este posibil ca în centrul recidivante forme TTP este generarea de defect ereditar Multimoulds PV. Se crede că inițial ele se leagă de receptorii de trombocite GPIbTX-neactivat și să asigure adeziunea acestora la endoteliului.

Apoi, în timpul activării acestor celule multimerii factor von Willebrand și interacționează cu alți receptori plachetari responsabili pentru agregarea lor (GPllb-IIIa). Sa constatat că exotoxine Shigella poate stimula celulele endoteliale, fara a le deteriora, provocând o creștere a producției de PV Multimoulds.

Alte mecanisme posibile ale patogenezei purpură trombocitopenică trombotică și sindromul hemolitic uremie ca reducerea discutată a sintezei prostaciclina CE, precum și substanțe care stimulează producția. Mai mult, în aceste boli a relevat o scădere a concentrației de proteină fără S, creșterea producției de inhibitor activator de plasminogen tisular și tulburări fibrinoliză locale.

Se crede că baza microangiopathic anemie hemolitică o serie de mecanisme interdependente în TTP și SHU. Astfel, se pot produce daune hematiilor în timpul trecerii lor prin vasele ocluse. Pe de altă parte, acest proces a implicat PV și celulele endoteliale.

S-a descoperit că membranele sunt tinere eritrocite receptorii plachetari cum ar fi, de asemenea, care interacționează Multimoulds PV. Mai mult, pe membranele lor sunt situate receptori, thrombospondin legarea, secretate-granule de trombocite.

manifestări clinice

Cursul bolii la majoritatea pacientilor cu TTP acuta, dar in 10% din cazuri poate fi cronice. Debutul bolii marcat febra (98%), hemoragie (96%), paloare bruscă (96%), icter (42%) și slăbiciune (34%). Modificări ale sistemului musculo-scheletice sunt rare (7%) și, în majoritatea cazurilor, sunt caracterizate prin artralgii.

Sindromul de conducere în tabloul clinic al bolii este o leziune a creierului care apare la aproape toți pacienții (92%). Se caracterizează prin dureri de cap, crampe, parestezii, vorbire si viziune, psihoza si afectare mai severă a conștienței până la comă.

De obicei, durata lor nu depășește două sau trei zile, dar aproape jumătate din cazuri sunt raportate de episoade recurente lor. Se crede că baza acestor manifestări clinice este o încălcare de către vasele de sânge care alimentează cortexul cerebral. Vasculare ocluzie duce la dezvoltarea de infarct miocardic si hemoragii difuze.

Unii pacienți au boala de ochi sub forma de edem retinian și hemoragie în ea.

Anemia TTP sunt în general grele, cu modificarile microangiopatice clasice, inclusiv fragmentarea eritrocitelor (shizotsitoz) spherocytosis și reticulocitoză. severitatea trombocitopeniei este de asemenea semnificativ. Valoarea medie a numărului de trombocite variază de la 8 la 40x10 9 / l. Există, de asemenea, reducerea duratei medii de viață a plachetelor.

leziuni renale se găsește în aproape 70% dintre pacienții cu purpură trombocitopenică trombotică, și cel mai adesea manifestată microhematuria proteinurie moderată, de obicei, fără disfuncție renală semnificativă. Rareori observat insuficiență renală acută.

Multiple trombozei microvasculare de multe ori duce la modificări difuze ale miocardului. În 10-25% dintre pacienți în procesul patologic implicate nave ale tractului gastro-intestinal, care se manifesta prin dureri abdominale, sângerări gastro-intestinale, uneori, o imagine de abdomen acut. Crescută ficatului și splinei necaracteristic.

Tabloul clinic al SHU este în mare măsură similară cu cea observată în TTP. La copii, boala mai des decat adultii, va debuta cu febră și tulburări intestinale. Pentru pielii și mucoaselor, modificările sunt observate sub forma hemoragiilor și vânătăi.

Severitatea simptomelor neurologice, atunci când SHU este mai puțin pronunțată decât în ​​TTP. În principal dominate de tulburări de vorbire și abilități mentale, dar se pot întâlni și afectarea stării de conștiență până la comă. CNS cu HUS, împreună cu modificări patologice ale vaselor cerebrale (tromboza, hemoragie) pot fi asociate cu disfuncție renală sau hipertensiune severă.

Pentru TTP și forme sporadice de hemolitic uremic sindromul pulmonar uncharacteristically leziunii vasculare si hepatice. Dar, în același timp, tromboza microvasculară pulmonara este frecventa la copii cu SHU asociate cu diaree, precum și în bolile cauzate de medicamente.

Clinic SHU diferă de purpură trombocitopenică trombotice leziune numai mai frecvent atunci când dezvoltarea de rinichi de insuficiență renală acută sau cronică, hipertensiune arterială și simptome de hemoliza intravasculara.

modificări de laborator

violări de laborator in TTP / HUS includ trombocitopenie, anemie hemolitică Coombs-negativ, schimbare in forma de celule roșii sanguine (fragmentare) și reticulocitoză. În 60% din cazuri, există o leucocitoza usoara.

tulburări biochimice sunt la o creștere moderată a concentrației de bilirubină indirectă și LDH. Modificări în sistemul de coagulare a sângelui nu este exprimată și sunt secundare.

Rareori observat apariția plasmei din sânge produși de degradare a fibrinogenului de complex monomer de fibrină solubil. reducere marcantă a concentrației produselor metabolice ale prostacicline și, invers, nivelurile de tromboxan A2 a crescut. In 1-5% dintre pacienți au fost găsiți reacții fals pozitive Wassermann (LPRV). kriofibrinogenemiya, anticorpi reactivi cu fosfolipide (LAP) sau anticorpi la HIV.

Unul dintre principalele tratamente pentru TTP este transfuzie de plasmă proaspătă congelată. Acesta are un efect pozitiv asupra cursului bolii aproape 70% dintre pacienți.

Se crede că acest lucru se datorează introducerii unor cantități mari de factor VIII și vWF normale, precum și corectarea tulburărilor hematologice. De obicei, în primele zile o doză zilnică de 20 până la 40 ml / kg greutate corporală.

Plasmafereza în eficiență (70%) nu este inferior la utilizarea plasmei. Tratamentul este inițiat prin îndepărtarea unei zile de 50-60 ml / kg de plasmă. exfusions volum total depinde de starea pacientului.

Într-un stadiu incipient al bolii poate avea un efect pozitiv repetată de perfuzie intravenoasă de prostaciclina (la o doză de 2,5 ng / kg / zi), care sunt atribuite cu plasmafereza sau cu introducerea de plasmă proaspătă congelată. Aplicarea izolată a prostaciclinei mai puțin preferate. Trebuie remarcat faptul că copiii pot spori diaree prostaciclina, care afectează cursul ulterior al bolii.

Când TTP / HUS monoterapia dezagregantilor ineficiente în aproape 60%) pacienți. Utilizarea acestor medicamente, cum ar fi prostaciclina, este cea mai justificată în stadiul inițial al bolii, în combinație cu metodele de mai sus de tratament. În etapele ulterioare ale bolii de eficacitatea lor este discutabilă.

În unele cazuri, tratamentul pacientilor cu purpura trombotică trombocitopenică combina cu glucocorticoizi (GC) (prednison 1 mg / kg / zi). Uneori petrec puls terapie. Cu toate acestea, scopul lor izolat efectiv în aproape 90%) din cazuri. Rareori circuitul de pacienți cu TTP / HUS includ agenți citotoxici (azatioprină 100-150 mg / zi), de obicei cu cursuri repetate de prednisolon si plasmafereza.

Atunci când TTP nu este justificată de splenectomie sau prin hemodializă.

Pentru a preveni episoadele acute anticipate în primele șase luni de la debutul bolii este dovedit a primit antiagregant (aspirină, dipiridamol).

Terapia sindrom hemolitic-uremic nu este cu mult diferit de managementul pacienților cu TTP. Metoda de bază a tratamentului său de copii și adulți este utilizarea plasmafereza în combinație cu terapia de înlocuire a componentelor sanguine (plasma proaspăt congelată, masă eritrocitară). La adulți, cel mai adesea la copii, este nevoie de proceduri repetate, plasmafereza sau prin hemodializă.

GC, anticoagulante directe (heparina) agenți antiplachetari sunt de obicei ineficiente la SHU la copii. În schimb, la adulți, există rapoarte cu privire la eficacitatea dezagregantilor terapia combinată. Într-un stadiu incipient al bolii au un impact pozitiv repetată perfuzie intravenoasă de prostaciclina (la o doză de 5,2 ng / kg / zi). In acest stadiu, de asemenea, se arată utilizarea agenților antiplachetari și anticoagulante, a căror eficiență este discutabilă într-o perioadă ulterioară.

În cazurile de disfuncție renală persistentă a abordat problema de hemodializă sau transplant renal.

Fara tratament, prognosticul purpura trombocitopenica trombotica este extrem de slabă: 80% dintre pacienți mor în primele trei luni de la debutul bolii. Cu toate acestea, utilizarea de plasmafereza și transfuzie de donare proaspătă plasmă congelată poate realiza de recuperare în 80-90% din cazuri.

La copiii cu sindrom hemolitic uremic prognosticul este favorabil în 90% din cazuri. La adulți, în ciuda deținerea terapiei adecvate, 40% din decese observate.

Nasonov EL Baranov AA Shilkina NP