Noi diabet zaharat de tip 2 algoritmi de control umedp

Fig. 2. O strategie bazată pe utilizarea de 60 mg gliclazida CF, permite reducerea nivelurilor de HbA1c, în conformitate cu nevoile pacientului

Fig. 3. Frecvența episoadelor de hipoglicemie simptomatică pe fond terapia CF gliclazida de 60 mg nu este mai mare decât cu inhibitorii DPP-4

Diabetul de tip 2 - o boală progresivă caracterizată prin deteriorarea susținută a controlului glicemiei, a cărei cauză este rezistența la insulină și violarea funcției celulelor beta. Numeroase studii au arătat că în timpul stabilirii unui diagnostic de diabet zaharat tip 2 funcția celulelor beta este redus cu 50-70%! Pe parcursul primilor 15 ani de la diagnostic rata de pierdere a masei de celule funcționale este de aproximativ 2-3% pe an, în timp ce rata de declin în funcție de medie la 3 ani este deja de 18% anual. Este important de remarcat faptul că, controlul glicemic, bazat pe determinarea nivelului hemoglobinei glicozilate (HbA1c), permite pentru a prezice riscul de infarct miocardic, accident vascular cerebral și alte complicații ale diabetului zaharat de tip 2.

Trebuie subliniat faptul că în prezent disponibile pentru medici există o gamă destul de largă de medicamente pentru corecție hiperglicemie. Cu toate acestea, în țările cu un nivel scăzut al venitului pe cap de locuitor mediu și, multe dintre medicamentele disponibile este limitat. În plus, în scopul de a tratamentului farmacologic a fost utilizat în mod eficient și în condiții de siguranță, fără nici o îndoială, ar trebui să dezvolte și să implementeze un ghid de acțiune - algoritmi de control. În acest sens, a auzit destul de bună dreptate întrebarea, dacă ne ajută să conducă în gestionarea diabetului zaharat de tip 2? Fără îndoială răspunsul este „da“, dar acest lucru depinde în mare măsură de calitatea conducerii.

Dezvoltarea de algoritmi de tip 2 diabet zaharat de control este complicat din mai multe motive. Problema principală este, în esență, baza de dovezi mărginite alegerea acestei combinații particulare de tratament sau de medicamente care pot fi ilustrate prin exemplul următor. Dacă nu luați în considerare modificarea stilului de viață, în prezent au la dispoziție agenți hipoglicemici cel puțin 7 clase terapeutice: metformină, sulfoniluree (inclusiv glinide), inhibitori de alfa-glucozidază, tiazolidindione, inhibitori ai dipeptidil peptidazei-4 (DPP-4) agoniști ai receptorului glucagon-like peptide-1 (GLP-1) și insulină. Astfel, există 150 de variante (5 x 5 x 6) de tripla terapie si 600 de variante de terapie (5 x 5 x 6 x 4) patru droguri și care exclud combinațiile de medicamente în termen de o clasă. Evident, algoritmii de tratament nu poate fi justificată într-adevăr științific, din cauza lipsei unor studii comparative pentru toate combinațiile de medicamente disponibile. Cu toate acestea, este posibil să se dezvolte algoritmi consens bazate pe dovezi, dar în astfel de cazuri, echilibru important de dovezi disponibile și opinia experților a fost de acord pentru a evita greșelile (unele deja permise în unele algoritmi).

Este necesar să se sublinieze importanța selectării obiectivelor terapiei. Fie pentru a numi un control strict diabet zaharat de tip 2 gol? Este cunoscut faptul că reducerea hemoglobinei glicozilate la 7% reduce riscul complicațiilor microvasculare și neuropatice ale diabetului zaharat si este asociat cu reducerea pe termen lung a riscului complicațiilor macrovasculare. Studiul UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) au demonstrat ca tratamentul intensiv cu insulina sau sulfonilureice (PSM), comparativ cu tratamentul standard, este de preferat în ceea ce privește prevenirea primară la pacienții cu nou diagnosticați diagnosticul diabet zaharat de tip 2 de mai mult de 10 ani de tratament, a existat o scădere cu 25% a riscului de a dezvolta obiective microvasculare.

Incertitudinea continuă pentru a stabili daca glicemici intensiv a redus controlul riscului de boli cardiovasculare, a fost punctul de plecare al megaissledovany pe termen lung. Aceste studii au comparat efectele terapiei intensive și tratamentul tradițional al riscului complicațiilor vasculare ale diabetului la pacienții cu diabet stabilit de tip 2 si un risc relativ ridicat de boli cardiovasculare: AVANS (Actiune in diabet si boli vasculare: Preterax si Diamicron MR Evaluare controlate), VADT (Veteranilor de afaceri diabet Trial), ACCORD (masuri pentru a controla de risc cardiovascular in diabet zaharat). Studiul ACCORD a fost oprit 18 luni mai devreme din cauza unui risc crescut de mortalitate totală și cardiovasculare la pacienții din grupul randomizat pentru controlul glicemic strict (nivelul țintă HbA1c mai mică de 6,0%). In studiul VADT in care pacientii au fost alocate la grupul de control glicemic intensiv cu un nivel tinta HbA1c de 6%, nu a existat o reducere semnificativă a riscului fie punctul final al evenimentelor cardiovasculare majore (infarct miocardic, accident vascular cerebral, deces din cauza bolilor cardiovasculare, cardiacă congestivă eșec, operație pe arterele, boala arterelor coronare nefunctionale si amputații datorate gangrenă ischemică) sau mortalitate după 5,6 ani de observare.

Numai în studiul AVANS unde aplicat gliclazida eliberare modificată (MB) (MB Diabeton, Franța) și nivelul țintă de HbA1c% a fost egală cu 6,5 și mai puțin, s-a obținut o tendință de reducere a complicațiilor macrovasculare și a mortalității cardiovasculare. Aceste date au condus să continue monitorizarea studiului avansăm pe, al cărui scop a fost de a evalua efectul controlului glicemic intensiv principalele rezultate macrovasculare pe o perioadă mai lungă. Mai mult decât atât, rezultatele ADVANCE a servit ca bază pentru a face indicații suplimentare în manualul de utilizare pentru uz medical Diabeton CF, în conformitate cu care acest medicament este recomandat ca complicatii de prevenire a diabetului zaharat inseamna a reduce riscul de microvasculare (nefropatie, retinopatie) și macrovasculare (infarct miocardic, accident vascular cerebral) complicații la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 cu un control glicemic intensiv.

In acest studiu, reducerea riscului de complicații microvasculare sa datorat, mai presus de toate, un număr semnificativ - 21% - reducerea incidenței nefropatiei, inclusiv o reducere de 30% a incidenței macroalbuminurie. A fost, de asemenea, o scădere a riscului de 9% din microalbuminurie în curs de dezvoltare. Mai mult decât atât, pacienții cu albuminurie inițiale în tratamentul intensiv în 62% din cazuri menționate proces de dezvoltare inversă, cel puțin o etapă (de la microalbuminurie la albuminurie normală de la microalbuminurie la macroalbuminurie), cu o normoalbuminurie realizare primar [1]. Comparativ cu controlul glicemic tradițional, controlul glicemic intensiv a crescut probabilitatea de regresie a albuminuriei cu 15%. Aceasta este o descoperire foarte importantă, deoarece albuminurie este un factor de risc cunoscut pentru boli cardiovasculare si progresia acesteia in cele din urma duce la stadiu terminal insuficienta renala.

Studii, cum ar fi avans, nu ne permit doar să stabilească importanța controlului glicemic bun, dar, de asemenea, pentru a sublinia importanța selectării corespunzătoare a unui medicament pentru îmbunătățirea rezultatelor chiar și în cadrul aceluiași grup de medicamente. Algoritmul FIL în timpul primei etape a acțiunilor de tratament recomandat pentru a schimba modul de viață, care este în concordanță cu alte manuale. Modificările ulterioare ale strategiei de tratament recomandată în cazul în care după 3 luni, această abordare este ineficientă în atingerea nivelului dorit al hemoglobinei glicozilate, precum și prost tolerată sau duce la hipoglicemie. La fiecare etapă ulterioară în orientările IDF recomandă atât abordarea regulată și alternativă. Este necesar să se evalueze modificările ca răspuns la adăugarea sau creșterea dozei de medicament, astfel medicamente ineficiente ar trebui să fie anulate. Metformina este considerată antidiabetice orale din primul rând și este recomandată în general la destinație în absența unor contraindicații, cum ar fi insuficiența renală. Motivul pentru această recomandare în multe manuale este efectul metforminei asupra greutății corporale, un risc scăzut de hipoglicemie, și costuri reduse. Cu toate acestea, de multe ori marcată de intoleranță a medicamentului din tractul gastro-intestinal, precum și necesitatea monitorizării periodice a funcției renale poate fi problematică pentru multe sisteme de sănătate.

În ceea ce privește datele privind rezultatele pe termen lung ale tratamentului cu metformin, au fost obținute într-un singur, studiu suplimentar UKPDS la persoanele cu greutate corporală în exces [2]. Sub metformină nivelul HbA1c medie a fost aproape la fel ca și în controlul intensiv prin intermediul insulinei sau PSM. In grupul cu metformin observat reducere semnificativ mai mare a frecvenței oricăror puncte finale legate de diabet zaharat, precum și mortalitatea generală. Vorbind despre alte rezultate, inclusiv infarct miocardic și a complicațiilor microvasculare, nu au fost observate diferențe semnificative în comparație cu grupurile de tratament intensiv. Aceste observații sugerează că metforminul poate reduce riscul cardiovascular într-o măsură mai mare decât s-ar aștepta, în funcție de amploarea reducerii HbA1c. Cu toate acestea, o recentă meta-analiză a studiilor clinice randomizate de evaluare a efectului metforminei asupra evenimentelor cardiovasculare și mortalitatea nu a confirmat beneficiile posibile ale metforminului în îmbunătățirea rezultatelor macrovasculare [3].

În același timp, în două studii clinice randomizate mari, cu evaluarea punctul final și participarea multor mii de pacienți s-a dovedit a reduce incidența PSM complicațiilor microvasculare [1, 4]. Și, desigur, nici o altă clasă de medicamente antidiabetice orale nu este susținută de cercetare ca date bine. Astfel, metformin alternative la nivel mondial ca o prima linie de droguri sunt derivați de sulfoniluree sau inhibitori de alfa-glucozidază. Inhibitorii de alfa-glucozidază utilizate și populare în unele, în special din țările din Asia [5]. Cu toate acestea, pe fondul cererii lor de multe ori au efecte secundare gastro-intestinale, cum ar fi balonare si diaree.

derivați de sulfoniluree sunt eficiente și utilizate pe scară largă în întreaga lume. Cu toate că PSM se referă la aceeași clasă de medicamente, există diferențe semnificative între ele. Aceasta se referă în primul rând la caracteristicile structurale ale moleculelor substanței active și proprietățile asociate cu aceste caracteristici. De exemplu, gliclazida CF are o anumită structură moleculară. Disponibilitatea aminoazobitsiklooktanovoy grupe determină afinitate ridicată, selectivă și legarea reversibilă la receptorii celulelor beta pancreatice. Pentru pacient, acest lucru înseamnă că nu numai eficiența, dar, de asemenea, un risc scăzut de hipoglicemie și siguranță aproape absolută în ceea ce privește sistemul cardiovascular. În prezent, o simplă reducere a hemoglobinei glicozilate nu mai este o sarcină descurajantă. Medicii interesate de calitatea de realizare a controlului glicemic, de securitate și de beneficii suplimentare pentru pacient (episoade de hipoglicemie, creștere în greutate, pentru a preveni micro și complicații macrovasculare). Faptul că aceste cerințe sunt îndeplinite de către a doua generație de PSM, în special, MB gliclazida.

Având în vedere medicamentele actuale ale acestei clase prin prisma relației de eficiență și de securitate, pot fi citate ca exemplu un ghid de studiu (de control al glicemiei In diabetul de tip 2: Diamicron eliberare comparativ cu glimepirida modificată), în care în utilizarea de doze echivalente de MB gliclazida (Diabeton MB, Franța) și glimepiridă (120 mg și 6 mg, respectiv), a fost observată o eficiență comparabilă în reducerea nivelurilor de HbA1c. Dar, în același timp, episoade de hipoglicemie în timpul tratamentului cu gliclazida MW au fost înregistrate în 2 ori mai puțin [6]. În timp ce moderne de tip 2 diabet zaharat de terapie necesită o atenție individuală pentru fiecare pacient în parte și necesită ajustarea precisă a dozei, gliclazidă CF poate fi recomandat pentru pacient cu orice nivel de HbA1c. Ceea ce este important este selectarea dozei corecte și titrare acesteia la timp, așa cum a fost clar demonstrată în studiul AVANS: Pacienți cu valori inițiale ale HbA1c reducere de 7-8% a nivelului HbA1c a fost de 0,9%, cu nivelul inițial de 8-9% - 1,7%, 9-10% - 2,6% și mai mult de 10% la valoarea inițială a HbA1c - 4,3% (figura 2.).

De remarcat este faptul că 70% dintre pacienții din studiu intensiv de control al AVANS luat gliclazidă CF într-o doză de 120 mg / zi. Numărul de episoade hipoglicemice a fost de 7 ori mai mică decât în ​​studiul intensiv de control ACCORD și de 2 ori mai mică decât studiul UKPDS; creștere în greutate în plus, față de utilizarea prelungita gliclazida CF nu a fost observat [1]. Relativ hipoglicemia este de interes o serie de studii comparative. Sarcina lor principală a fost de a estima numărul de episoade de hipoglicemie, în derivații de sulfoniluree de fundal și o nouă clasă de medicamente - inhibitorii DPP-4. Sa observat că frecvența hipoglicemiei simptomatice atunci când se aplică gliclazida CF comparabil cu frecventa episoadelor de hipoglicemie în timpul tratamentului cu un inhibitor al DPP-4 (Fig. 3) [7, 8].

În cazul în monoterapie nu atinge un nivel glicemic țintă, este necesar să se desemneze un al doilea medicament. Dintre numeroasele opțiuni din conducerea FIL se recomandă adăugarea de abordare standard, PSM pentru pacienții care au primit metformina. In schimb PSM poate fi adăugat la inhibitor de alfa-glucozidaza, un inhibitor al DPP-4 sau tiazolidindionei. Dacă luăm în considerare doar datele de performanță, o mică selecție. Terapia combinată reduce nivelurile de HbA1c într-o măsură mai mare decât monoterapia (diferență de aproximativ 1%), cu cele mai multe combinații conduc la o reducere similară a exponentului [9]. Astfel, principalii factori care determină alegerea sunt disponibilitatea, costul de droguri, precum și ceea ce este important și ceea ce deja am discutat exhaustiv, beneficii suplimentare PSM (nu hipoglicemie, creștere în greutate, prevenirea complicațiilor micro și macrovasculare). Pe baza datelor de mai sus, de înaltă eficiență și siguranță, precum și capacitatea de a reduce riscul de complicații macrovasculare, alegerea cea mai logică în această situație este de a adăuga la MB metformina gliclazida. În cazul în care terapia ca metformin și PSM însoțite de efecte secundare sau este contraindicată, ar trebui să ia în considerare alte opțiuni, inclusiv doua linie de droguri.

Inhibitorii DPP-4 a redus nivelurile de incretinele endogene și glucoza-mod redus nivelurile de insulină și glucagon. O meta-analiză R.E. Amori și colab. [10] a arătat că, în comparație cu placebo, inhibitori DPP-4 au redus nivelul de HbA1c cu 0,7% și au fost neutre în ceea ce privește hipoglicemie și creșterea în greutate. Studiul a avut un risc crescut de infectare (rinofaringita și infecții ale tractului urinar). Inhibitorii DPP-4 au demonstrat eficacitatea metforminei, metformin, sau o combinație a PSM și PSM. Este important ca un studii suficient de mari pentru a evalua eficacitatea pe termen lung și siguranța acestor fonduri nu a fost încă realizat. În prezent, inhibitorii DPP-4 sunt studiate într-o mai multe studii pe termen lung cu evaluarea rezultatelor cardiovasculare.

Tiazolidindione (glitazonele) de nivel inferior de glucoză din sânge atunci când este administrat sub forma unui mono-, bi- sau terapie triplă. Cu toate acestea, efectele lor secundare și preocupările de securitate în creștere au condus la o scădere a frecvenței de utilizare a acestui grup de medicamente. Cele mai frecvente efecte adverse includ creșterea în greutate, și retenția de lichide, care poate duce la edem periferic și insuficiență cardiacă congestivă. Există tot mai multe dovezi ca aceste medicamente pot crește riscul de fracturi, în special la femei. [11] Rezultatele unor meta-analize indică o creștere a riscului de infarct miocardic în tratamentul rosiglitazona [12], deși studiul RECORD (Rosiglitazona Evaluated pentru cardiovasculare Rezultate în terapia agent combinație Orala pentru diabet de tip 2 - Evaluarea rezultatelor cardiovasculare in diabet zaharat tip 2 combinate terapie orală) acest efect nu a fost identificat. [13] Unele reglementare necesare avertizare de plumb al acestui risc pe eticheta medicamentului și a adăugat noi restricții pentru scopul propus. Rosiglitazona retrase de pe piață în Marea Britanie, la recomandarea Agenției Europene pentru Medicamente (Agenția Europeană de Evaluare a Medicamentului, EMEA), care a decis că beneficiile acestui medicament nu mai depășesc riscurile potențiale ale utilizării sale. Terapia Pioglitazona nu a fost asociată cu o creștere a riscului cardiovascular și în studiul PROACTIVE (prospectiv pioglitazona din studii clinice In EVENIMENTELE macrovasculare - Un studiu prospectiv clinic a efectului pioglitazonei asupra evenimentelor macrovasculare). a fost raportata pentru a reduce riscul anumitor rezultate [14] Cu toate acestea, recent au crescut îngrijorarea cu privire la riscul de a dezvolta cancer al vezicii urinare în tratamentul de droguri pentru mai mult de 1 an. Pe baza acestor preocupări, Franța a suspendat utilizarea de pioglitazonă și Germania a recomandat să nu înceapă tratamentul cu pioglitazonă la noi pacienți. Deși tiazolidindionele a inclus ca o opțiune în terapia FIL preferința algoritm pentru alte medicamente. În ceea ce privește siguranța lor, IDF va continua să monitorizeze situația, în special în ceea ce privește restricțiile de reglementare ulterioare.

Intră în cont