Lucrările de congrese și conferințe v Conferința Română de Cancer

Română de Cancer V CONFERINȚA

LOCAȚIA radioterapie în tratamentul limfoamelor maligne

NV Ilyin
Institutul Central de Cercetare al Ministerului Sănătății radiologice, București

Tomas Hodzhkin care a sugerat mai întâi că limfadenopatia poate fi o manifestare a unei boli primare independente, nu doar un proces infecțios secundar sau metastatic. Termenul „limfom malign“ a fost introdus pentru prima dată în 1871, chirurg german Billroth.

Radioterapia ca specialitate medicală a început cu tratamentul pacienților cu limfom malign acum 100 de ani 11.09.1901 a fost atunci când profesorul William Pusey (Chicago, SUA) a efectuat o expunere unică a ganglionilor limfatici din diferite regiuni la 2 pacienți cu boala Hodgkin (LGM), după care ganglionii limfatici tumora a scăzut în mod semnificativ. În anul următor (1902) chirurg american Nickolas Senn bazat pe efectul de raze X în tumoare a ganglionilor limfatici de la 2 pacienți LGM, au sugerat că, probabil, LGM fi vindecate cu ajutorul razelor X. Cu toate acestea, numai după 60 de ani.

limfom malign - Hodgkin și limfom non-Hodgkin (NHL) - sunt potențial curabile prin radiații ionizante datorită radiosensibilitatea mare a tumorilor transformate celule limfoide. Astfel, pentru celulele limfoide D0 este în intervalul de 0,5 Gy. Este stabilit acum că, atât în ​​transformarea tumorii LGM și NHL atunci când sunt expuse B-limfocit. In plus, tumorile limfoide sunt caracterizate printr-o creștere relativ rapidă. Pentru NHL timpul lor volumul de dublare este în termen de 20-40 zile (în medie 25 de zile), iar pentru Hodgkin - 30-70 zile (media de 50 de zile). Toate acestea oferă un bun efect antitumoral direct al radiațiilor ionizante, cu toate că există o posibilitate de repopularea accelerata a celulelor canceroase supraviețuitoare, mai ales la pacienții cu factori de prognostic saraci care contribuie la rezistența primară și recurenței precoce, mai ales atunci când de înaltă calitate NHL. În acest sens, este justificat să se intensifice cursul tratamentului cu radiatii, folosind doze multifraktsionirovaniya accelerate de radiații.

idei moderne cu privire la efectele terapeutice ale mecanismelor de radiații ionizante furnizează argumente suplimentare în favoarea utilizării unor doze mici de radioterapie limfoamelor maligne. Recent, se crede că eficacitatea terapeutică a radiațiilor ionizante este format ca prin deteriorarea directă a ADN-ului nuclear al celulelor tumorale și acționând asupra prejudiciului membranei citoplasmatice care inițiază traducerea semnalului multi-cale, ceea ce duce la diverse reacții biologice, inclusiv moartea celulară programată (apoptoza ). In experimentele pe soareci limfom aratat ca la doze de 0,5 până la 2,5 creștere Gy a frecvenței de celule apoptotice a fost corelată cu doza de radiație în creștere, dar creșterea în continuare a dozei nu are efect asupra amplificarea răspunsului apoptotic al celulelor de limfom. Aceasta subliniază din nou utilitatea multifraktsionirovaniya (1,2-1,5 Gy de două ori pe zi) în radioterapie limfoamelor maligne; in care intervalul dintre fracțiile trebuie să fie de cel puțin 4 ore, se produce atunci când vârful apoptozei.

Istoria radioterapiei a limfoame maligne în 100 de ani - este, mai presus de toate, istoria metodelor de iradiere LGM pacienți, cum sunt rezumate în Tabelul 1.

Tabelul 1.
Dezvoltarea metodelor de radioterapie la pacientii cu boala Hodgkin.

Metode de radioterapie

R. Gilbert (Geneva, Elveția)

În primul rând am realizat nevoia și a început radiații nu numai nodul limfatic tumora, dar întreaga regiune limfatic. 1931. - prima publicare a celor 15 pacienți tratați în acest fel. Acest lucru a dus la o reducere semnificativă a recidivei locale și primul radioterapie semnificativ succes.

ZA Mankin (Leningrad, URSS)

179 pacienți cu LGM: 44% - trăiesc mai mult de 3 ani, 10% - mai mult de 10 ani. Radioterapie.

1. Iradierea profilactică a intrat în primul rând, dar numai doze mici (400-800 R) .2. Pentru prima dată posibilitatea de vindecare a pacienților LGM stadii precoce folosind iradiere fractionata la doze mari (1,800 - 5,000 R) .3. Primul studiu major al supraviețuirii pacienților: 10 ani de supravietuire: Localizate LGM - I-78% st.; II-21% st .Generalizovanny LGM -.. III-IV-st 0%

H. Kaplan (Stanford, SUA) V. Peters (Toronto, Canada) Simbirtseva LP (Leningrad, URSS)

Se LGM pacienți din cauza necesității de iradiere de leziuni profunde, a inceput studiile clinice LUE.1. Surse megavolt oblucheniya.2. Introducere krupnopolnogo expunere - câmpuri avansate care vă permit să iradieze volume semnificative ale corpului, cu includerea regiunilor și a zonelor de raspandire a tumorii subclinice (iradiere profilactic). În același timp de expunere de mari părți ale sistemului limfatic pentru a proteja vitale organov.Primenenie câmpurile buclat mari a devenit un standard și de preferat, deoarece vă permite să iradia simultan mult diferit în profunzimea pungilor, reduce perioadele de expunere, numărul sesiunii pentru piloni, simplificând sarcina câmpurilor de îmbinare.

Simbirtseva LP Vinogradov VM

Elaborarea și implementarea unei metodologii noi de radioterapie sistemice - iradiere corporală subtotală la pacienții LGM primare și la pacienții cu recidive, precum si la pacientii cu limfom non-Hodgkin.

Korytova LI Ilyin NV

Dezvoltarea unei tehnici de doze accelerată radiație multifraktsionirovaniya la krupnopolnoy pacienti primar radioterapie LGM

Start unui studiu randomizat privind doza multifraktsionirovannoy modul la pacienții cu LGM (1,35 Gy de 2 ori pe zi 4 ore până la o doză totală de 40,5 Gy la punctul de referință al calculului).

Korytova LI, Ilyin NV

Startul unui studiu randomizat privind iradierea corp subtotală cu doze unice de 1-1,5 Gy până la o doză totală de 4-6 Gy la sol de mijloc ca echivalent al (alternativ) ciclu de chimioterapie COPP (SVRR).

Punerea în aplicare multifraktsionirovaniya doză și tehnici de iradiere a corpului subtotală la pacienții cu limfom malign în practica clinică.

În ultimii ani, considerabil mai complicată și devin tot mai variate domeniul de radiații în timpul iradierii a pacienților cu limfoame maligne. Moderne definițiile acestora sunt după cum urmează:

IF (câmpuri implicate) - câmp minim de radiație la LGM; acest lucru ia în considerare regiunile limfatici pentru planificarea zonelor afectate de radiații. De exemplu, în cazul în care a lovit în treimea mijlocie a ganglionilor limfatici de la nivelul gâtului, atunci IF implică iradiere din acea parte a ganglionilor limfatici submandibulare, regiunea cervicală și supraclaviculare, adică ganglionilor limfatici de la baza craniului la claviculă. Mai mult decât atât, în regiunile afectate includ separat ganglionii preauricular limfatici, Heinrich Wilhelm Gottfried von Waldeyer-Hartz-ring Pirogov, ganglionii limfatici mediastinali, epitrohlearnye (noduli limfatici porțiune medială în jumătatea superioară a membrelor superioare), para-aortic, splina, ileum. Regiunea include mediastin ganglionilor limfatici mediastinali, pretracheal, paratraheală, paraezofagalnye, lumina, poarta si ganglionii limfatici mamari interne subcarinal.

EF (câmpuri extinse) - IF + este selectat regiunile adiacente limfatici (pentru clinice solicitate); utilizate rar. Cel mai adesea este mantaua neconvențională și câmpul Y-inversat. De exemplu, cunoscută conectarea inferioare ganglionilor limfatici cervicale si supraclaviculare cu ganglioni superioare abdominale para aortic limfatici si splina, chiar și în absența leziunilor mediastinale; dacă este lovit de ganglionilor limfatici supraclaviculari, expunerea și includ ganglionii limfatici abdominale superioare si splina.

Mantle (câmp mantievidnoe) - include toate ganglionii limfatici supradiaphragmatic.

Minimantle - câmp mantievidnoe fără mediastin.

Mantle / paraaortic - include toate ganglionilor limfatici supradiaphragmatic și paraaortic.

STLI și STNI (iradiere limfoidă subtotală și iradiere nodale subtotală) - sinonime. Acesta include toate ganglionilor limfatici deasupra diafragmei + + para-aortic splinei.

manta extinsă (mantievidnoe câmp extins) include toate ganglionilor limfatici de mai sus ganglionilor limfatici abdominale superioare (un camp) diafragma +. Este folosit rar.

TLI și TNI (iradiere totală limfoid și iradiere nodal total) - sinonime; includ toate regiunile majore deasupra și sub diafragmă.

Alte grupuri (mezenteric, epitrohlearnye, cot, sacrală, brahial) sunt rareori afectate în LGM și nu sunt incluse în câmpurile standard. Dacă ar fi fost învins, este necesar să se modifice câmpurile standard.

Iceberg-radioterapie - a avut loc după PCT și include zona afectată inițial> 5 cm și acele noduri care sunt lăsate după chimioterapie.

ONE SubTOT, poluTOT - terapia sistemică radiație: iradiere totală a corpului, iradiere corporală subtotală iradiere corporală polutotalnoe.

Reprezentarea doza focale totală optimă la LGM schimbat oarecum în ultimul sfert de secol. Cele mai multe centre din Europa și America de Nord, se presupune că, în timpul radioterapie pentru zonele afectate de 20 Gy asigură un control local de 50%, 30 Gy - 90%, 36 Gy - 95 Gy și 40% - 95% tumorale locale de control. Pentru zonele afectate subclinice de 90% asigură un control local pentru 20 Gy și 95% - 30 Gy. Pentru limfatic tumora nod> 5cm in diametru, cele mai multe centre folosesc în continuare 40-44 Gy.

15 ani de experiență privind utilizarea dozelor TSNIRRI multifraktsionirovaniya de radiatii in timpul krupnopolnom iradiere a arătat modul de echivalență (1,2-1,35 Gy de 2 ori pe zi, 4 ore și 40 Gy) sunt, de obicei fracționate, și, prin urmare, doza totală focal în același timp, rămân aceleași, așa cum este indicat mai sus. Dozele unice la nivelul ganglionilor limfatici cand iradiat de 2 ori pe zi până 1-1.4 Gy inimă -1 Gy la ficat - 1-1,2 Gy; ușor de 1-1,3 Gy; în cazul în care lumina este iradiat în ansamblul său (în înfrângere), aceasta a avut loc o singură sesiune pe zi.

În ceea ce privește tratamentul combinat al limfoame maligne, nu a fost studiat problema nivelului și necesitatea de a reduce doza totală focală a componentei radiații. O parte a centrului preferă să păstreze doza neschimbată, alții - să-l reducă la 25-30 Gy.

Proiectul internațional cu privire la factorii de prognostic identificat 7 caracteristici nefavorabile pentru pacienți III-IV etape: vârsta> 45 de ani, de sex masculin, anemie (hemoglobina 15h109 / l, limfopenie <0,6х109/л.

În exemplele de realizare favorabile, stadiile I-II krupnopolnaya numai cura de radioterapie pentru o lungă perioadă de 80% dintre pacienți, iar jumătate dintre pacienții cu recăderi ulterioare tratate cu succes chimioterapia standard. Se crede că, în ciuda rezultatelor bune numai radiatii de tratament, de multe ori cu complicații cardiace și risc mai mare de a dezvolta o tumora doilea. Cercetatorii spera sa reduca această reducere a riscului în doza totală și volumul de radiații.

Variantele adverse stadiile I-II au un prognostic mai rau. La 50% dintre acești pacienți recidiva când radioterapie sau chimioterapie folosite singure, adică, în acest grup de pacienți este necesară pentru a efectua tratamentul combinat. PCT-uri s-au dat primul pas și ajută la reducerea expunerii unor astfel de structuri ca plamanii, pericardul, miocardul. Atunci când o terapie de radiații făcut-iceberg nu este în primul rând zonele afectate, dar numai zonele implicate în procesul de tumora înainte de a radioterapiei; doze totale pe inima este limitată la 30 Gy. Numărul optim de cicluri de chimioterapie nedefinită. ABVD - un ciclu virtuos și are mai puține complicații precoce și mai târziu decât MOPP / ABVD și MOPP / ABV. Mod de asemenea, eficient Stanford-V; în timp ce iradiat ulterior buzunare mari decât I5 cm.

stadiul III-IV. Cea mai importantă parte a tratamentului - chimioterapie. ABVD și MOPP / ABV (D) sunt egale potenta dar ABVD dă mai puține complicații; a avut loc timp de cel puțin 6 cicluri, și 2 - după primirea unui răspuns bun. Și încurajarea rezultatelor preliminare Stanford schema-V și BEACOPP radioterapie limitată. Opiniile cu privire la necesitatea componentei radiatii la pacientii cu stadiul III-IV contradictorii. Cele mai multe studii clinice randomizate indica imbunatatit supravietuirea fara boala cu aderarea radioterapie pe zona afectată. Experiența TSNIRRI și RNTSRR arată că extinderea terapiei cu radiații vetre radiații limfatici și organe afectate, combinate cu un tratament de chimioterapie moderne oferă rezultate comparabile cu cele din centrele europene.

Complicațiile. complicații acute sunt temporare și în general nu pune viața în pericol. Complicații tardive asociate cu toxicitatea chimioterapiei funcției de reproducere și apariția leucemiei acute. Cazurile de hipotiroidism precum (50% dintre pacienți după mantievidnogo radiatii) 10-20 ani după expunere, adesea subclinică. Cele mai grave după radioterapie și terapie combinată riscul tumorilor solide secundare.

În general, rolul radioterapiei în tratamentul LGM primare prezentate în tabelul 2.

Rolul important jucat de radioterapie în tratamentul extraganglionar NHL, oferind o monitorizare antitumoral locală a organului afectat sau țesutului. Importanța radioterapiei în tratamentul recidivelor: recidivele reale și marginale care apar în domeniu și pe marginea iradierii, iradierea recurență în zone care nu sunt iradiate. Când Relapses comune și diseminate în creștere subtotală rolul și iradiere corporală segmentale ca o componentă a terapiei anti-tumoral sistemic.

Astfel, radioterapia - singur tratament mai eficient pentru stadiile timpurii și intermediare de limfom malign, cu caracteristici de prognostic favorabil si componenta importanta a tratamentului primar combinat. Un rol important jucat de radioterapie pentru recidive locale și comune au apărut la pacienții care au primit doar chimioterapie; În plus, radiații ionizante este utilizat pentru re-iradiere pentru recurente. radioterapie sistemice ca iradiere corporală subtotală este noul tratament antineoplazic sistemic component pentru limfoame maligne comune și recidive. Iradierea a întregului corp poate fi parte a tratamentului in transplantul de celule stern și progenitor din măduva osoasă. Radioterapia de limfom malign ar trebui să fie efectuate în mari centre specializate implicate în tratamentul acestei patologii; eficacitatea sa depinde de alegerea corectă a indicațiilor, de așteptare adecvate, sprijin tehnologic și de formare a personalului medical.

Tabelul 2.
Rolul radioterapiei în tratamentul LGM primare

Rolul radioterapiei