Infectios cardiopatei în clasificarea copii, tablou clinic, diagnostic, diagnostic diferențial,

Infectios endocardită (IE) - boli infectioase comune cu proces de localizare predominantă pe endocardului supapei și parietal, intimei aortei și vaselor mari.

Termenul „IE“ este introdus în locul utilizat anterior conceptul de „endocardită bacteriană“, în ceea ce privește întreaga varietate de factori etiologici (nu numai bacteriene).

Prevalența IE în rândul copiilor arată acum .3-0.55 la 1000 baieti sufera de 2-3 ori mai des fete.

Etiopatogenia. Activatori lE sunt diferite gram (streptococi, stafilococi) și Gram negative (Escherichia, Salmonella, Klebsiella) bacterii, micoplasme, rickettsii, virusuri, fungi (Candida, Aspergillus).

La Staphylococcus și Streptococcus reprezintă 80-90% din toate cazurile de IE la copii, iar în timpul acută rolul principal aparține stafilococii în subacute - viridans streptococi. În ultimii ani, rolul snizalas streptococi, din ce în ce a început să se întâlnească endocardită cauzate de stafilococi și gram-negativ flora.

flora Gram-negativ este microorganismele convenționale gastrointestinale (cel mai frecvent - enterococi Salmonella) care achiziționează proprietăți patogene cu imunitate scăzută, împotriva terapiei irațional, cateterizare vasculară prelungită, manipulări chirurgicale.

De virusuri pot provoca virusurile IE Coxsackie (cu formarea eșecului valvei).

endocardită fungică sunt mai frecvente în timpul tratamentului cu antibiotice pe termen lung în perioada postoperatorie, funcționarea pe termen lung a catetere venoase.

O caracteristică a IE actuale ultimii ani este un procent relativ mic de inoculare a agenților infecțioși. Motivul sterilității culturilor de sânge pot fi antibiotice inainte de admiterea la spital, procesul de localizare, în dreptul inimii, durata lungă (faza abacterial) de patogeni non-bacteriene (virusuri și ciuperci, pentru a identifica care necesita tehnici speciale), o cantitate mică de bacterii în sânge (pentru însămânțare trebuie la bacteriemie a fost mai mult de 100 în 1 ml). Este necesar să se ia în considerare, de asemenea, că procesul activ al culturii venoase poate fi negativ, iar arteriala - pozitiv, care este asociat cu bacteriemie arteriala mai mare, deoarece sursa este adesea localizată în părțile din stânga ale inimii.

Dovezi indirecte de etiologie streptococica „abacterial“ IE este vindecat cu penicilina, prezența unor proceduri dentare ca porți de infectare.

Atașarea unei anumite valori top infecțioase, trebuie remarcat faptul că, în caz de IE critic are endocard variație de reactivitate și întregul organism. În acest sens, IE predisposes nu numai ca răspuns imun perevozbudimost, mult deteriorarea supapelor pentru a schimba activitatea endocardită, care este cazul pentru boli congenitale și reumatice cardiace, difuze bolilor țesutului conjunctiv (DBST), cavitatile de cateterism cardiac și operații. In alti factori predispozanți sunt stresul (care provoacă modificări în tip valvulita interstițială), în special de sânge (prezența jet regurgitare deteriora suprafața ventriculară a cuspidelor aortice sau posterele suprafata atriala mitral).

In acuta in timpul afectat valvele normale pentru canatul intacte sunt depozitate direct microorganisme cu dezvoltarea ulterioară a proceselor trombotice.

În faza subacută 1 (nonbacterial endocardita trombotica nonbacterial) există o îngustare a lumenului supapei, o lovitură pentru clapele lor și parietal jet regurgitare endocard, crescând viteza fluxului sanguin, o schimbare a proprietăților reologice ale sângelui, pentru a forma o masă trombotică a valvelor inimii. In faza 2 (bacteriene) depuse pe aceste mase microorganisme.

Structura predispun la IE următorii factori:

Modificări oculare - uveita, endoftalmită, hemoragie

Cele mai grave complicații ale IE sunt: ​​embolism vaselor de sânge cerebrale, plămâni, arterele carotide sau orice arterelor periferice; anevrism micotic (infectate anevrisme ale arterelor cerebrale); insuficiență cardiacă congestivă (o consecință a funcției valvei perturbațiilor); abces inima (sub formă de anevrism sau febră persistentă); procese autoimune (glomerulonefrita, artrita).

grup particular IE este format din endocardita postoperatorie (commissurotomy mitrala dupa, valve cardiace prostetice - precoce (în primele 2 luni după intervenția chirurgicală, sepsis acut și letalitate ridicată) și târzii (în orice alt moment, mai puțin severe, dar cu o mortalitate de 40%).

Repetate IE (cured anterior) observate după administrarea parenterală a medicamentelor în focarele de infecție, o intervenție chirurgicală. Frecvența la copii este de 5%. Mortalitatea în timpul repetate endocardia mai mari decât primare (30-40% și 15-25%, respectiv).

Detectarea microorganismelor prin vegetațiilor studiu histologice, vegetații-emboli, abcese intracardiace.

endocardium Patologica daune - vegetație sau abces intracardiacă cu dovezi histologice de activitate endocardită.

Criterii clinice mari

hemocultura pozitive din 2 culturi separate de activatori tipic IE obținut 12 ore, sau maxim 3 (4), culturi de sânge prelevate la intervale de 1 oră.

Ecocardiografie-caracteristici ale IE - vegetatia de pe valve cardiace sau structuri subvalvulare, abcese sau disfuncție de proteză.

Criterii clinice mici

Cele de mai sus valve infrangerea sau droguri intravenoase.

Temperaturile de peste 38 °.

simptome cardiovasculare: embolia arterială, infarct pulmonar, anevrism micotice, Lukin simptom.

Manifestările imunitar: glomerulonefrita, noduri Osler, pete Roth, + RF.

hemocultura pozitive, criterii neconforme mari.

Ecocardiografie-semne, criterii inadecvate mari.

diagnostic IE este considerată dovedită în cazul în care criteriul reprezentat de 2 mari, 1 mari și mici 3 sau 5 criterii minore.

Principiile tratamentului. În tratamentul IE trebuie respectate următoarele principii de bază. un tratament precoce; utilizarea antibioticelor cu sensibilitatea agentului patogen; injecție intravenoasă sau intramusculară de antibiotice; doze suficient de mari de antibiotice; tratament timp de cel puțin 4-6 săptămâni; antibiotice aplicarea bactericide; utilizarea de medicamente cu acțiune sinergică.

Terapia cu antibiotice inițială este determinată de cursul și vizualizarea din:

* Cu subacută tratament începe după primirea rezultatelor culturilor de sânge, și susceptibilitatea microorganismului;

* Când desigur acută, însoțită de starea cumplită a copilului, tratamentul este început imediat după ce a luat culturi de sânge, pe baza datelor empirice - la un curs acută și un istoric de distrugere agent patogen intravenos valve cardiace nealterată este de obicei Staphylococcus aureus și tratamentul începe cu aplicația penitsillinazoustoychivyh peniciline semisintetice (meticilina, ampicilina, oxacilina, nafcilina), în combinație cu un aminoglicozid;

* Pentru subacute, o istorie de manipulări în cavitatea bucală și patogeni gastrointestinale sunt streptococcus în general zelenyaschy, enterococ, cele mai multe bacterii gram-negative, din cauza căreia este inițiat tratamentul cu aplicarea penicilina în asociere cu aminoglicozide (gentamicină, brulomitsin, amikacina, tobramicina);

* IE cu risc ridicat postoperator de stafilococi epidermică rezistent la meticilina, și nafcilina, astfel încât tratamentul trebuie început cu vancomicină sau cefalosporine.

Baza de antibiotice sunt antibiotice bactericide, bacteriostatice, antibiotice (tetraciclina, eritromicina) sunt medicamentele de alegere pentru Chlamydia, micoplasmoze, bruceloza, rickettsiosis.

Durata tratamentului AB pentru infecție streptococică 4 săptămâni, când stafilococi, enterococi, IE necunoscut etiologie - 6 săptămâni.

Când IE cauzate de Streptococcus viridans sau de etiologie necunoscută (bazată pe cea mai probabilă cauză IE), următoarea schemă de terapie AB:

* Benzilpenicilina sodiu 150.000-250.000 UI / kg pe zi sau ceftriaxon 20-30 mg / kg pe zi, timp de 4 săptămâni.

* Benzilpenicilina sodiu 150.000-250.000 UI / kg pe zi + gentamicină și 3 mg / kg pe zi timp de 2 săptămâni.

* Ampicilina 150.000-250.000 UI / kg pe zi + gentamicină, la aceeași doză timp de 4 săptămâni.

* Vancomicina 250-500 mg la fiecare 6 ore 4 săptămâni.

Cefotaxim * 50-150 mg / kg pe zi, timp de 4 săptămâni.

Cefazolina * (cefalotin), 100 mg / kg pe zi, timp de 4 săptămâni.

Rifampin * 8-10 mg / kg pe zi oral în 3-4 doze divizate, timp de 4 săptămâni.

În IE cauzate de stafilococi se aplică următoarea schemă:

* Oxacillin 150.000-250.000 UI / kg pe zi (8-12 g / zi) 4-6 săptămâni + gentamicină 3 mg / kg pe zi, timp de 5 zile.

Cefazolina * (cefalotin), în aceeași doză de 4-6 săptămâni + gentamicină în aceeași doză de 5 zile.

* Cefotaxime la aceeași doză de 4-6 săptămâni, plus gentamicina la aceeași doză timp de 5 zile.

* Vancomicina la aceeași doză timp de 6 săptămâni.

Următoarele scheme sunt folosite în enterococ IE:

* Benzilpenicilina de sodiu în aceeași doză de 4-6 săptămâni + gentamicină, la aceeași doză de 4-6 săptămâni.

* Ampicilină la aceeași doză plus gentamicină la aceeași doză de 4-6 săptămâni.

* Vancomicina în aceeași doză plus gentamicină la aceeași doză de 4-6 săptămâni.

In convențional IE medicament fungice este amfotericina B, utilizat singur sau în combinație cu 5-flyuorotsitozinom. Doza terapeutică uzuală este de 0,5-1 mg / kg pe zi, intravenos în fiecare zi sau de câteva săptămâni până la câteva luni.

În insuficiența cardiacă acută a apărut sunt prezentate cu repaus la pat, restricție de sare și fluid.

In tratamentul insuficientei circulatorii (NK) glicozide cardiace nu este prezentat (Funcții conferă efectul scontat datorită faptului că NK nu a cauzat în IE componenta miocardică și hemodinamice și miocardului creștere Tonusul poate facilita vegetatii desprindere). Digoxin în întreținere doze mici arătate în marcate NC sau prin semne clinice și instrumentale dovedite de leziuni miocardice. Pentru a elimina NK arată utilizarea diuretice (furosemid, triampur, veroshpiron), în funcție de gravitatea desemna stagnării un medicament sau o combinație a acestora într-o doză de vârstă.

Pentru a îmbunătăți proprietățile reologice ale sângelui sunt prezentate dipiridamol (Curantylum, persantin), la o doză zilnică de 2-4 mg / kg în 3 doze, pentoxifilină (Trental) în doză de vârstă. Utilizarea anticoagulante (heparină, fenilin) ​​nu este de dorit, din cauza posibilității de separare a vegetații.

Glucocorticoizii sunt prezentate în IE sub formă de realizare „imunologic“ al nivelului ridicat al CEC, creșterea clasei de imunoglobuline M și A, vasculita, artrita, miocardita, la o doză de 0,5-1 mg / kg zilnic (doze mai mari activa procesul infecțios). HA de tratament trebuie să fie finalizate în termen de 1 săptămână înainte de eliminarea completă a antibioticelor.

medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (Voltaren, indometacin) sunt utilizate pentru stratificarea glomerulonefrita, miocardita, artrita.

Când au dovedit stafilococii IE în terapia includ preparate anti-stafilococi: cursul acut - plasma antistafilococici (5 ml sau 30 UI per kg intravenos № 4-5) și g-globulinelor, cu cronizarea - stafilococică toxoid antifagin, autovaccin.

În prezent, tratamentul IE este folosit cu succes de iradiere cu raze ultraviolete sânge.

Photomodification sânge autolog contribuie la normalizarea hemostazei într-o serie de efecte nespecifice (stimulare imună, oxigenării sângelui, acțiune bacteriologică și virucid, stimularea hematopoiezei, îmbunătățirea reologici de sânge, dezvăluirea patului capilar periferic). În plus, sub influența radiaților ultraviolete a trombocitelor din sânge scade activitatea de agregare, ceea ce reduce probabilitatea formării trombilor pe valve perverse.

După puncția vena subclavie prin tehnica Seldinger, desen de sânge într-un recipient steril cu rată de citrat de sodiu de 2 ml / kg greutate pacient, se efectuează dublu (invers) investiții de sânge prin cuva de cuart (zona de iradiere de 35 cm x J). Procedura de 15 minute se efectuează o dată pe zi, cel puțin 5 ori.

In formele severe de IE patogenetica justificate este hiperbarică curs de terapie cu oxigen de 7-10 zile. În aceste cazuri, se prezintă utilizarea inhibitorilor de protează (trasilol, contrycal) datorită creșterii fibrinolitice sângelui și activitatea proteolitică. În tratamentul subacută IE cu utilizarea posibilă CEC ridicat de plasmafereza.

Tratamentul cuprinzător IE include, de asemenea, un mijloc de a crește rezistența organismului și îmbunătățirea proceselor metabolice - vitamine B, acid ascorbic, rutin, Riboxinum (acesta din urmă protejează mio- și endocard expunerii hipoxice, în special atunci când administrarea intravenoasă), stabilizatori de membrană (Essentiale®, lipostabil).

În faza distrofice, este recomandabil să se utilizeze medicamente imunostimulatoare - prodigiozan, pirogenal, pentoksil, ginseng siberian, Tinctură de ginseng.

Indicațiile pentru tratamentul chirurgical al IE (proteza rezectie si vegetații supape deteriorate) sunt insuficiență cardiacă refractară, tromboembolismul, infecțios proces continuu activitate paravalvulyarny abces, infecție și disfuncție a protezei de valvă.

Indicațiile pentru tratamentul chirurgical precoce al IE este prezența unui pacient pentru mai mult de 15 de puncte. În absența manifestărilor clinice rol principal are distrugerea valvulară IE și dezvoltarea de insuficiență cardiacă congestivă. În aceste cazuri, problema tratamentului chirurgical de urgență se decide dacă pacientul nu este mai mică de 10 puncte, în alte cazuri, se efectuează intervenția chirurgicală de rutină.

Nivelul CEC peste 0,150 in combinatie cu dovezi de leziune miocardică

Curs și rezultate. Curs și prognosticul depind de tipul de agent patogen, comorbidități și severitatea complicațiilor.

Când febra stafilococice IE și rezultatele pozitive de însămânțare culturi de sânge menținute timp de 10 zile după tratament (prognostic mai rău) cu streptococ - ca răspuns la un antibiotic are loc în decurs de 48 de ore de la inițierea tratamentului inocularea culturilor de sânge trebuie să fie negativ (cea mai bună estimare). Rezultatul letal Netratată.

Profilaxia este indicat pentru toți pacienții cu risc pentru IE:

valve cardiace artificiale

Manipularea de catetere și endoscoapele

la operația de expediere, tractul gastro-intestinal, PAM

PMK cu regurgitare valvulară

Persoanele cu risc cu extracția dentară sau efectuarea de proceduri operative asupra tractului respirator superior sunt administrate în interiorul amoxicilina (ospamoks 50 mg / kg, cu 1 oră înainte și 25 mg / kg la 6 ore după operație), la o alergie la penicilină - eritromicină (20 mg / kg timp de 2 ore înainte și 10 mg / kg la 6 ore după intervenția chirurgicală).

persoanele cu risc crescut (boli reumatice curent cardiace, proteze valve, endocardită) preparate intravenos sau intramuscular la ampicilină (50 mg / kg), sau gentamicină (2 mg / kg) cu 30 minute înainte de doza operație și a doua 6-8 ore mai târziu. In alergie vancomicină administrată la o doză de 20 mg / kg 1 oră înainte de procedura.

Ampicilină și gentamicină (sau vancomicină), în același mod ar trebui să fie administrat tuturor persoanelor cu risc pentru operațiuni sau investigații instrumentale ale sistemului gastro-intestinal sau genito-urinar.

În plus, identificarea necesară și remedierea infecției cronice focare, tratamentul precoce al bolilor intercurente la copiii cu boli cardiace congenitale și dobândite.