Hipertensiunea renovasculară - cardiolog - site-ul de boli ale inimii si vaselor de sange
epidemiologie
Hipertensiunea renovasculară este diagnosticată la 1-5% dintre persoanele cu hipertensiune, 20% din rezistenta la tratamentul medical al hipertensiunii arteriale, precum și în 30% din cazurile de tip malign și agresiv al hipertensiunii arteriale. La vârsta de 10 ani au hipertensiune arterială este cauzată de leziuni ale arterelor renale la 90% dintre copii. Frecvența leziunilor arterelor renale la pacienții vârstnici cu hipertensiune arterială, este de 42-54% la pacienții cu insuficiență renală cronică - 22%.
Astfel, chiar dacă luăm în considerare procentul minim de hipertensiune, inclusiv hipertensiune renovasculară, prevalența hipertensiunii renovasculare în Belarus este de aproximativ 2,25 la 1 000 de locuitori. Pe scara Belarus este un minim de 20 000 de pacienți cu hipertensiune renovasculară. În același timp, numărul de reconstituiri arterei renale efectuate în Belarus - aproximativ 50 pe an. De asemenea, numărul mic de revascularizare endovasculare, deși cu deschiderea în toate centrele regionale de birouri angiografice tinde să crească numărul de beneficii endovasculare. Până în prezent, singurul motiv pentru care acest lucru este extrem de scăzut hipertensiune renovasculară de detectare. Adecvarea ingrijirii chirurgicale la pacientii cu hipertensiune renovasculară este ilustrat în Fig. 1.
Fig. 1. Caracterul adecvat îngrijirii chirurgicale cu hipertensiune renovasculară în Belarus.
Definiție și patogeneza
Termenul „hipertensiune renovasculară“ înseamnă toate cazurile de hipertensiune arterială, dintre care patogeneza este arteriale inadecvate de aprovizionare de sange de rinichi. Indiferent de cauza ofertei inadecvate de sange la rinichi, hipertensiune renovasculară mecanism patogenetic este universal: ea upregulate reninei în rinichi, urmată de activarea sistemului renină - angiotensină - aldosteron. În plus, activat de sistemul nervos simpatic, secreția de vasopresină și vasoconstrictoare prostaglandine.
Printre cauzele etiologice ale hipertensiunii renovasculare, cel mai frecvent (aproximativ 70%) este aterosclerotice stenozantă leziuni ale arterelor renale. In 10-25% din cazuri cauza hipertensiunii renovasculare este displazia fibromusculară a arterei renale in 5-15% - aortoarteriit nespecifică (boala Takayasu). Alte forme statistic mai puțin semnificative de hipertensiune renovasculară - o compresie a spațiului arterei renale deschidere picior extravazare, tumoră sau retroperitoneal hematom, post-radiație scleroză embolie grăsime retroperitoneale, stenoza arterei renale aortic suprarenal disecant anevrism aortic implica gurile arterelor renale. În plus, mecanismul patogenetic al hipertensiunii renovasculare, printre altele, prezente la pacientii cu coarctatie de aorta.
substratul morfologic al leziunii aterosclerotice este o placă aterosclerotică ingusteaza lumenul arterei renale, de obicei, în zona gurii sau I segment. artera renală aterosclerotică poate fi atât primare cât și pe fondul unei lungi istorii de hipertensiune arterială esențială, care apare destul de des - în 15-20% din cazurile de ateroscleroza arterei renale.
Fibromusculară displazia arterelor renale - a doua cauza cea mai frecventa de hipertensiune renovasculară. Acest defect congenital al peretelui vascular, unde a lovit toate straturile, dar principalele modificări sunt localizate în mass-media; Astfel, există o îngroșare, fibroză, modificări pentru a forma elasticelor anevrisme, pinteni de formare musculare care provoacă o îngustare a lumenului. Fibromusculară leziune a arterei renale duce la stenoze si / sau anevrism, care, în cazul pluralității sunt alternate pentru a forma caracteristice formei „beaded“ lumenul arterei renale. Cand fibromusculară displazie afecteaza adesea 2-3 segment al arterei renale; proces se poate extinde la sucursala, inclusiv intraorganic. De regulă, displazie fibromusculară duce la dezvoltarea hipertensiunii arteriale este deja în copilărie, de tineret sau de vârstă mijlocie, este mai frecventă la femei. Fibromusculară leziune a arterei renale se dezvoltă adesea pe Nephroptosis fond, însoțit de parenchimatoase displazia renală.
tablou clinic
Semnele clinice dezvăluite de interogare și examenul fizic, permit doar cu hipertensiune renovasculară mai mult sau mai puțin probabil suspect. Ar trebui să fie amintit specificitate redusă de aproape toate antecedentele medicale și fizice simptome, cum ar fi zgomotul sistolic epigastrică, care, pe de o parte, detectată doar în 4-8% din stenoza arterei renale dovedite, iar pe de altă parte, este adesea descoperită în artere renale intacte la fond ateroscleroza aorta abdominală.
În primul rând, principalul, și de multe ori singura manifestare clinică a stenoza arterei renale este un sindrom de hipertensiune. Pentru hipertensiune cu hipertensiune renovasculară poate fi diferită de fluxul de hipertensiune arterială esențială, dar încă tipic pentru hipertensiune renovasculară:
- elevație persistentă a tensiunii arteriale sistolice și diastolice în particular,
- rezistență la terapia medicamentoasă,
- Desigur malign al bolii cu dezvoltarea rapidă a daunelor de organe - obiective și alte complicații legate.
Apariția hipertensiunii arteriale ar trebui să fie un motiv de îngrijorare în special în ceea ce privește hipertensiune renovasculară la copii, precum și în perioadele de vârstă 17-30 și peste 45 de ani. La vârsta de 17-30 de ani sunt cel mai probabil, identificarea de displazie fibromusculară a arterelor renale, care de multe ori se manifestă clinic în timpul pubertății și creșterea rapidă a organismului. La vârsta de 45 de leziuni aterosclerotice, cel mai probabil ale arterelor renale. Mai ales dificil este pentru diagnosticul de așa-numitele stenoze aterosclerotice secundară a arterelor renale pe fondul pe termen lung a fluxurilor de hipertensiune esențială. În acest caz, modificarea debitului trebuie să evite hipertensiune - cifre de stabilizare a tensiunii arteriale diastolice crește eficiența reducerii tensiunii arteriale terapiei antihipertensive eficace anterior, semne de insuficiență renală cronică.
Al doilea sindrom clinic hipertensiune renovasculară - insuficiență renală cronică - este prezentat cu stenoză bilaterală a arterelor renale si, de asemenea, cu stenoza unilaterala in prezenta rinichi patologie contralaterale (nefroscleroza, pielonefrita, hipoplazie, glomerulonefrită cronică). Apariția sindromului insuficienței renale cronice la un pacient cu hipertensiune poate indica stenoza arterei renale.
Numai reacții Sindromul obschevospalitelnyh tipice pentru aortoarteritis nespecifice și numai în faza activă a bolii.
diagnosticare
proces de diagnosticare cu hipertensiune renovasculară este format din trei etape.
Bazat pe o combinatie de istorie clinice, medicale, constatarile fizice suspectate caracter hipertensiune renovasculară sau componentă renovasculară în geneza hipertensiunii arteriale combinate.
După cum sa menționat mai sus, pentru hipertensiune renovasculară nu este suficient de simptome specifice, dar mai tipic istoric familial de hipertensiune arterială, debut în perioadele copilăriei și limită de vârstă 17-30 și peste 45 de ani.
- un număr ridicat stabile ale tensiunii arteriale sistolice, diastolice și în special (peste 100 mmHg), a tensiunii arteriale;
- progresia rapida a hipertensiunii arteriale rezistente la terapia standard cu antihipertensive;
- fluxul de malignitate al hipertensiunii arteriale esențiale,
- reducerea terapiei antihipertensive eficace anterior;
- dezvoltarea rapidă a leziunilor organelor - obiective: hipertrofie ventriculară stângă, cu congestie sa, episoade de insuficiență ventriculară stângă acută; retinopatia hipertensivă; encefalopatie hipertensivă și complicații cerebrale ale hipertensiunii arteriale; proteinurie, hematurie microscopica, semne de insuficiență renală cronică la pacienții cu hipertensiune arterială.
Etapa 2 - prezența acestor caracteristici, în orice combinație a acestora trebuie să efectueze screeningul metode instrumentale. Pentru detectarea leziunilor stenotice ale arterelor renale sunt cele mai utile ecografie Doppler rinichi cu ultrasunete (ecografie Doppler), arterelor renale, radioizotopi renografiya (RWG) rinichi scintigrafie radionuclizilor.
Criteriul diagnostician semnificativ pentru toate aceste metode este orice asimetrie renală (funcțională sau morfologic):
1) asimetrie a dimensiunii renale prin ultrasunete, scintigrafia. Reducerea semnificativă spune dlinnika de rinichi la stânga în raport cu dreapta de 0,7 cm, dreapta - 1,5 cm din stânga.
2) grosime și ecogenicitate asimetrie pe stratul cortical ultrasunete.
3) Asimetria fluxului sanguin în arterele renale conform UZDG.
4) curbe asimetrie renograficheskih, în special amplitudinea, T1 / 2 secreție.
5) Asimetria nefrostsintigramm intensitate. urografia intravenoasă ca o metodă pentru a diagnostica hipertensiune renovasculară nu este utilizat în prezent, din cauza conținutului redus de informare.
Etapa 3 - detectarea criteriilor de diagnostic hipertensiune renovasculară în pasul 2, și în cazurile de hipertensiune malignă fără istorie progresează rapid ereditare - indiferent de rezultatele de screening - performanta demonstrat aortografia abdominala cu segmentul renal. Această metodă este în prezent „standardul de aur“ în diagnosticul hipertensiunii renovasculare, și se caracterizează prin acuratețea diagnosticului de 98-99%.
Tabelul 1. tactici de diagnostic în evaluarea datelor clinice
Probabilitatea hipertensiunii renovasculare