glaucom primar

Articolul descrie principalele prevederi ale uneia dintre cele mai grave boli de ochi - glaucom.

Având în vedere metodele moderne de tratament: medicamente, cu laser, hipotensivă chirurgicale, precum și perspectivele de dezvoltare a acestora.

Lucrarea prezintă principalele puncte de glaucom, o boală gravă a ochilor. Acesta enumeră tratamentele actuale: de droguri, cu laser, terapii chirurgicale antihipertensive și consideră promisiuni de dezvoltare a acestora.

EA Egorov - Departamentul de Oftalmologie Medical University, București
Ye.A. Yegorov - Departamentul de Boli oculare RSMU, Moscova

Dl laukoma este una dintre problemele cele mai urgente ale oftalmologiei moderne. Aceasta boala este printre cele mai grave, ceea ce duce la o pierdere completă ireversibilă a vederii. In prezent, aproximativ 10 - 15% din pacienții cu glaucom, chiar și cu un tratament adecvat, sunt sortite la orbire.
glaucom primar - un ochi boală cronică multifactorială caracterizată prin presiune crescută intraoculare (PIO), atrofie progresiva a nervului optic și îngustarea câmpului vizual. Aceasta afecteaza 1.5-2.5% din populația cu vârsta de peste 40 de ani. În prezent, în România, numărul total de pacienți cu diferite forme de glaucom este mai mare de 500 de mii. Omul.
glaucom primar are trei forme de bază: -closure și amestecat deschis.
prin forma de glaucom caracterizat printr-o structură îngustă sau închisă a unghiului camerei anterioare, în care rădăcina irisului acoperă parțial sau complet zona unghiului filtrului - trabeculum. Ca rezultat, acces fluid intraoculare în sinus scleral (canalul Schlemm) și un flux de lichid este dificil sa deteriorat semnificativ.
Open-forma de glaucom, așa cum sugerează și numele, are un profil deschis sau un unghi larg și umor apos acces liber camera anterioară în zona de drenaj. rezistența la scurgere principal este situat direct în tracturile de scurgere foarte - trabecul, sinusale scleral, canale colectoare, plexului intrascleral.
O formă mixtă de structură glaucom cu unghi îngust combină camera anterioară (dificultatea de acces la sistemul de drenaj lichid a ochiului), precum și deteriorarea permeabilitate pentru zona de umiditate intraoculare filtrare (trabecula și alte structuri).
In plus fata de glaucom primar, congenital mult mai rar, adulți tineri, vasculare, hipersecretorii, presiune joasă și forme înalte de glaucom secundar.

Patogeneza glaucom primar

patogenezã implică două aspecte principale: hidrodinamic și metabolice. Prima începe cu o deteriorare a fluxului umorii apoase din ochi și de a crește IOP.
Creșterea nivelului IOP duce la scăderea perfuziei intraoculare a tensiunii arteriale și agravarea ochi haemocirculation. elevație prelungita a presiunii intraoculare peste 21 - 22 mm Hg. Art. (Adevărat PIO) sau 26 mm Hg. Art. (Tonometric IOP) are ca rezultat deteriorarea celor două structuri mecanice slabe - cribriformă lamina sclera și diafragma trabecular în sistemul de drenaj al ochiului.

Educație și reabsorbția de lichid intraoculare

placă scleral Lattice este format din mai multe porțiuni, acesta din urmă este cel mai posteriorly un gros și rigid. Găurile din fiecare placă formând tubulilor și prin care trec fascicule de fibre nervoase.
Cilindree lamina straturi cribrosa relativ una la alta, la devierea sa posterioară sub influența presiunii intraoculare crescute provoacă daune (prindere) a fibrelor nervoase, și vasculatura, trecând prin tubii. In mai multe nervilor periferici sunt afectate, deoarece plăcile de deplasare în raport cu celălalt este mai pronunțată la periferie.
Astfel, cu o creștere a IOP, în partea posterioară a fibrelor nervoase ochiului sufera de daune mecanice directe și tulburările microcirculației ce rezultă din această regiune. Blocarea parțială a sinusurilor scleral mutat sub influența trabeculelor PIO crescute este factorul principal în patogeneza glaucom cu unghi deschis.
Prin creșterea fluxului de fluid deterioreaza intraoculare și developmental modul cel mai vechi la extensia fluxului uveoscleral.
mecanisme metabolice implicate in patogeneza glaucom, pot fi împărțite în primar și secundar. mecanisme primare preced creșterea PIO și să continue să funcționeze și după normalizarea presiunii intraoculare. Tulburări metabolice secundare apar ca rezultat al acțiunii mecanice directe asupra hemodinamicii ochi PIO de mare.
Printre cauzele metabolice Deplasările emit încălcări gemotsirkulyatornye, ceea ce duce la ischemie și hipoxie. Pentru tulburări metabolice, ceea ce duce la apariția și dezvoltarea de glaucom includ, de asemenea, distrofia psevdoeksfolativnuyu în segmentul anterior al ochiului, peroxidarea lipidelor, tulburări de schimb glicozaminoglicani.
Impactul negativ asupra metabolismului și sistemul de drenaj pentru ochi are varsta legate de scaderea de activitate a mușchiului ciliar, rețeaua vasculară care este implicată în nutriția irisului trabeculare avasculare.
Există două mecanisme de bază ale procesului de glaucomatoase identificat două abordări principale de medicamente sale. Una dintre ele este proiectat pentru a reduce IOP, iar celălalt este direcționat la gemotsirkulyatornyh și modificări metabolice de corectare.

Ca sigur pentru nervul optic PIO la pacientii cu glaucom este adesea scăzută, cea mai bună valoare ar trebui să-l ia în considerare pentru 3 - 5 mm Hg. Art. sub limita superioară a valorilor normale. Prin urmare, un principiu al tratamentului glaucomului este de dozat și controlat efect asupra hidrodinamicii ochiului.
Un alt principiu este tratamentul glaucomului, care este recomandabil să adere la, este după cum urmează. În ochi, există diferite mecanisme de reglare a circulației umorii apoase, circulația sângelui, procesele metabolice. Efectele terapeutice nu le au pentru o lungă perioadă de timp prea deprimant.
Pentru un medicament hipotensiv includ miotice (pilocarpină), blocantele b- (timolol maleat, betaxolol), adrenoagonisty a- (clonidină, apraclonidină, brimonidină), formulările epinefrina (adrenalina bitartrat, dipivalil epinefrină), prostaglandine derivate (latanprost, unoproston) și inhibitori anhidraza carbonică (clorhidrat de dorzolamidă).
Avantajul principal este miotikov valabilitate patogenica a efectelor lor asupra IOP. Îngustarea elev și iris rădăcină trăgând unghiul camerei anterioare, îmbunătățește accesul la sistem apos umor drenaj al ochiului. diafragma trabecular Simultan crește permeabilitatea sa întins, extinderea canalului Schlemm.
Medicamentele de prima alegere sunt în prezent, b-blocante. Recente împărțit în blocarea neselectivă ambele tipuri de b-adrenergic, și selectiv, care acționează în primul rând la b -2-adrenoreceptori. Din primul grup de medicamente mai larg maleat de timolol, al doilea grup - betaxolol.
Alte mijloace de reducere producerea umorii apoase, sa răspândit un adrenoagonisty. Acest grup include clonidina, apraclonidina și brimonidina. În conformitate cu gravitatea efectului hipotensiv al acestor medicamente sunt aproape de timolol.
au realizat progrese semnificative în dezvoltarea de medicamente care inhibă anhidraza carbonică atunci când este aplicat local. Prin exprimarea acțiunii asupra secreției umorii apoase și a presiunii intraoculare comparabilă cu dorzolamidă și acetazolamida adrenoblokatorami b.
Un loc aparte printre medicamentele care scad presiunea intraoculară ia adrenalina. Adrenalina reduce pe scurt producerea umorii apoase, dar mai ales îmbunătățește scurgerea. Cel mai utilizat pe scară largă în prezent are o epinefrină soluție dipivalata 0,1%, care este de 17 ori mai mare decât biodisponibilitatea epinefrinei. Acest lucru va reduce concentrația de substanță activă în picătură ochi 1.2-0.1%, și în consecință, reduce frecvența și severitatea efectelor secundare.
Dintre cele mai recente realizări oftalmofarmatsevtiki nota introducerea de derivați de prostaglandine F2a de latanoprost și unoprostonă. Aceste mecanism unic de droguri de actiune activa calea fluidului fluxului uveoscleral din ochi, practic fara efecte secundare si sunt extrem de eficacitate antihipertensivă.
Medicamentele de prima alegere acum yavlyayutsyab-blocante, dar chiar și la normalizarea deplină a PIO utilizarea lor trebuie să fie adăugate instilarea de 1 - 2 ori pe zi, unul dintre colinomimeticelor în concentrația minimă. Acest lucru va îmbunătăți fluxul umorii apoase din ochi, fără a provoca un spasm persistente și completă a mușchiului ciliar. Pentru a reduce influența negativă a fenomenului obișnuinței expedient medicamente de înlocuire anuale timp de 2 - 3 luni.
Pentru a corecta tulburările hemodinamice și metabolice folosind terapia generala si locala de droguri, terapie fizică, chirurgie pe vasele și nervul optic. Regimurile complexe de droguri includ vasodilatatoare, disaggregants, angioprotectors, antioxidanți, imunomodulatori, vitamine și alți agenți care afectează procesele metabolice.

Tratamentul cu laser de glaucom

Metode laser pentru corectarea PIO și a complicațiilor postoperatorii joacă un rol important în tratamentul glaucomului. Distinge operație cu laser cu forme de închidere și glaucom cu unghi deschis.
Pentru tratamentul cu unghi închis cu laser glaucom iridectomie folosit care recuperează comunicarea dintre camera posterioară și anterioară a ochiului. iridectomie laser a produs în timp util, se poate vindeca complet glaucom pacient-închidere.
Principalul tip de intervenții pentru glaucom cu unghi deschis este trabeculoplasty laser, care se referă la metodele de tracțiune și are ca scop îmbunătățirea drenarea lichidului intraocular prin căi de drenaj naturale.
Structurile cu laser intoxicarea anterior unghiului camerei contracție cauze ale țesutului, aparatul trabecular la tracțiune, dezvăluire și îmbunătățit fluxul sinusului scleral de lichid intraocular.
În plus, operațiunea utilizată în prezent de activare hidrodinamic refluxul (GAO). Spre deosebire de trabeculoplastia-l opereze cu un laser în impulsuri cu efect perforant - laser YAG. GAO determină extinderea intertrabecular spații elimină pigment și exfolierea stratului trabeculelor dar, de asemenea, duce la subțierea sale parțiale. Efectul operației este prezentată în cazurile în care re-argon, intervențiile cu laser nu dau un efect hipotensiv.
interferența cu laser este folosit și pentru combaterea complicațiilor postoperatorii, corecție chirurgicală a defectelor. Acestea includ goniospazis la unghi bloc funcțional al camerei anterioare la coloboma oarbă reperforatsiya a irisului, stratul de filtrare cu filtrare excesivă exterior din plastic, coagularea hyphema dezvoltarea postoperatorii sângerare în camera anterioară a ochiului.

chirurgie hipotensive

Progresele în tratamentul antihipertensiv de droguri sunt semnificative, dar acestea nu ar trebui să fie supraestimat. Operațiile de filtrare mai utilizate pe scară largă, prin care se creează noi modalități de scurgere umorii apoase din ochi.
Convențional, toate operațiunile pot fi împărțite în mai multe tipuri, în funcție de mecanismul de acțiune în special și punctul de impact.
1. Operațiunile care vizează eliminarea sau angulară eliberare bloc pupilară a unghiului camerei anterioare țesutului mesodermal sau giniosinehy (goniotomiya, diatermogoniopunktura „ab interno“, filtru iridotsikloretraktsiya).
2. intern sau extern fistulizatsiya canalul Schlemm (sinusotomy, sclerotomy adânc penetrant, trabeculectomy, trabekulotomiya valve).
3. Procedurile chirurgicale asupra corpului ciliar, care contribuie la inhibarea producerii de umiditate intraoculare (tsiklokrioapplikatsiya tsiklodiatermiya).
4. Stimularea chirurgicala fluxului uveoscleral (sinusotomy cu cyclodialysis, goniotsiklodilatatsiya).
Operațiunile cu scopul de a nu înlocui ejecție naturale, precum și în stimularea acestora (sinusotomy, non-penetrant scleroticectomy), utilizate mai puțin frecvent, deoarece acestea dau rezultate mai puțin fiabile. aplicare limitată a primit tsiklodestruktivnye operațiune în care se prăbușește parțial corpul ciliar pentru a reduce producerea umorii apoase.
Principala cauză a rezultat fără succes a operațiunilor de filtrare este nou creat fibrotice tractului degenerare ieșire. Frecvența complicațiilor postoperatorii în perioada pe termen lung este de 20 - 30%. Cel mai adesea operații nereușite rezultate ale fistuliziruyuschih marcate cu asa-numita glaucom refractar. In acest grup includ neovascular, glaucom afachie si tineresc, și toate cazurile de glaucom primar și secundar care necesita reoperation.

Metodele de creștere a eficienței chirurgiei glaucomului

Doua abordari noi chirurgia glaucomului a redus frecvența rezultatelor nereușite în operațiuni fistuliziruyuschih.
Una dintre ele este site-ul excizia in zona de chirurgie sclera și episcleral. Reducerea numărului de elemente de celule din această zonă este însoțită de slăbirea răspunsul fibroblastic la operație.
A doua abordare, mai radicală implică utilizarea anti-metaboliți în timpul sau după intervenția chirurgicală. Una dintre cele mai promițătoare modalități de a îmbunătăți eficiența tratamentului chirurgical al glaucomului, în ultimii ani, a recunoscut introducerea medicamentelor citotoxice fluorouracil si mitomicina. Studiile experimentale au demonstrat efectul inhibitor al acestor metaboliți asupra fibrotsellyulyarnuyu și structura colagenului după antiglaukomatoznyh operații.
Ca rezultat al citostaticelor postoperatorii format difuz airbag filtrare avasculară. crește în mod semnificativ eficiența operațiunilor antiglaukomatoznyh antihipertensive, mai ales în cazurile în care pacientul a fost operat în mod repetat, sau la o vârstă fragedă.
Utilizarea antimetaboliți reduce semnificativ incidența căilor de filtrare degenerare fibrotice în perioada postoperatorie.
mitamitsina intraoperator este mai eficientă decât utilizarea de 5-fluorouracil. Cu toate acestea, în contrast cu 5-fluorouracil, mitomicina nu trebuie utilizat în perioada postoperatorie. Mai întâi este prezentat la eficacitatea anti-metaboliți, cum ar fi operațiunile non-invazive sinusotomy. Acest lucru vă permite să se extindă indicațiile pentru operațiunile de acest tip și, în special, pentru a le utiliza în glaucom avansat.
Este necesară prudență atunci când se utilizează anti-metaboliți, datorită efectelor lor toxice asupra corneei.

Perspectivele de dezvoltare a metodelor pentru tratamentul glaucomului

Continuarea progresului în dezvoltarea de noi medicamente care reduc producerea umorii apoase, pare puțin probabil. Într-adevăr, instrumentele existente reduc produsele umiditate la 30 - 55%, iar utilizarea combinată - 50 - 55%. Reducerea în continuare a umidității produsului poate duce la consecințe grave: apariția cataractei, endoteliale keratopatia, starea deteriorarea trabeculare a filtrului.
Scopul principal al terapiei orientate patogenetica de glaucom nu este o reducere a producției de umiditate, și îmbunătățirea zborului său.
Oportunități pentru îmbunătățirea fluxului datorită spasm al mușchiului ciliar, de fapt, epuizat. Prin urmare, este recomandabil să se direcționeze eforturile principale privind dezvoltarea de medicamente și proceduri fizioterapeutice care oferă „sală de gimnastică“ filtru trabeculară, îmbunătățind puterea, normalizând metabolismul, scăderea fluxului de glicozaminoglicani îmbunătățire prin stratul endotelial al canalului Schlemm, activarea umidității fluxului uveoscleral.
Se pare promițătoare pentru a dezvolta noi operațiuni de filtrare cu laser, care sunt în prezent în etapa de planificare și studii experimentale.
Ei au nevoie să fie îmbunătățite și metode de control clinice mai cuprinzătoare de droguri, fizioterapie si tratament chirurgical de leziuni glaucomatoase nervului optic.

Oferă informații despre diferitele grupuri de diuretice, descrise farmakodina lor.