formularul 058

notificarea de urgență a unei boli infecțioase, produse alimentare, intoxicație acută profesională, reacție neobișnuită la vaccinare

1. Diagnostic _________________________________________________________________________________

confirmare de laborator: da, nu (underline)

2. Nume, Prenume ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________ 3. Sex ________________________

4. Vârsta (pentru copii de până la 14 ani - data nașterii) __________________________________________________

_______________ Street ________________________________________ casa № _________ pătrat. numărul __________

dormitor municipal individual - introduceți

circulație primară (detecție) ____________________________________________________________

diagnosticul _______________________________________________________________________

vizite ulterioare de îngrijire a copilului, școală ____________________________________________

8. Locul de spitalizare _____________________________________________________________________

9. În cazul în care otrăvire - indică locul în care a avut loc, ceea ce a otrăvit victima _________________________

10. măsuri primare antiepidemice și conducție

Informații suplimentare _____________________________________________________________________

Nume care a raportat ________________________________________________________________________

Cine a luat un mesaj ________________________________________________________________________

12. Data și ora transmiterii anunțului _______________________________________________________________

Semnătura trimite notificarea _________________________________________________________________

Număr de înregistrare __________________________ în Jurnalul f. numărul __________________________________

Semnătura a primit o notificare _______________________________________________________________

Redactat un paramedic, și-a dezvăluit în nici un caz, boli infectioase, intoxicatii alimentare, intoxicații profesionale ascuțite sau le suspectate, și atunci când schimbați diagnosticul.

Trimis la nivelul stație la locul de detectare a pacientului în termen de 12 ore de la descoperirea pacientului.

În cazul mesajelor despre diagnostic modificarea revendicării 1 notificare care indică o schimbare de diagnostic, data de stabilire și diagnosticul inițial.

Notificarea este, de asemenea, făcută cu privire la cazurile de mușcături, otsarapanya, sau linge pe animale domestice sau sălbatice care ar trebui să fie considerate ca fiind suspectate de rabie.