Diagnosticul hyperandrogenism la femei
Îmbunătățirea cunoștințelor despre posibilitățile de diagnostic moderne a acestei boli la femei va face posibil să urmeze o terapie adecvată activă, pentru a controla în timpul tratamentului și recomanda timpul optim pentru realizarea funcției de reproducere.
Astăzi, medicii au cunoștințele necesare despre sinteza de androgeni la femei (fig. 1) și să se diferențieze în mod clar sursa sintezei lor endogene. Prin urmare, cota hiperandrogenismul ovarian care este tratat ca skleropolikistoznyh sindromul ovarian (SSPKYA) și hiperandrogenism suprarenală, care apare atunci când hiperplazia adrenală (HCN).
Fig. 1. Sinteza androgeni în organism de sex feminin
Este suficient să reflecte cu acuratețe situația balanței de androgeni în organism feminin următoarea declarație: „androgenii - un rău necesar în corpul unei femei.“
Cele mai echilibrate hormono androgenii corpului feminin sunt precursori de estrogeni, forma libidoului (mai ales în perioada de pre-ovulatorii).
Atunci când apare un dezechilibru producerea de androgeni:
- Încălcarea funcției sistemului de reproducere din cauza unei încălcări a foliculogeneza, degenerare chistică ovariană, lipsa de ovulatie si deficit de progesteron.
- hiperplazie endometrială, mai ales în prezența tulburărilor metabolice.
- Tulburări metabolice: glucoza insuficienta metabolism, dislipidemie și obezitate.
- Exprimat o problemă cosmetice - acnee seboreica, hirsutism, alopecie.
Cu hiperandrogenism lungi, mai ales în prezența sindromului metabolic, riscul asociat de cancer uterin, diabet zaharat de tip 2 (risc crescut de 7 ori), boli cardio-vasculare: infarct miocardic (de 7,4 ori), hipertensiune (4 ori).
În plus față de creșterea nivelului producției de androgeni, ca atare, sunt de asemenea factori importanți blocada naturală a activității lor, care includ globulina specifice - legarea steroizilor sexuali (SHBG). Comunicarea cu acest globulina androgeni permite de a reduce nivelul de testosteron liber (TCB) și, prin urmare, structurile efectele biologice androgenchuvstvitelnyh chiar și în prezența unor concentrații mari de testosteron total (To6sch).
A redus producția de SHBG în ficat și crește fracția liberă a concentrației de androgeni apare în hiperandrogenismul, hypoestrogenism și însoțește aproape întotdeauna SSPKYA.
Sub acțiunea enzimei 5 α-reductaza TCB este convertit în cel mai activ androgen - dihidrotestosteron (DHT), și care interacționează cu receptorii pilosebacee cauzele folicul de producție au crescut de sebum, înfundarea canalului excretor glandelor sebacee (comedoane), urmată de infecție și de dezvoltare acnee sau acnee. Acest androgen inițiază dezvoltarea părului de bază (hirsutism) în androgenchuvstvitelnyh zone ale corpului unei femei (fig. 2) sau căderea părului de pe scalp (alopecie). Gradul de hirsutism poate fi evaluată pe o scală Ferryman - Galway sau utilizând clasificarea gradului de severitate al hirsutism.
Fig. 2. hirsutism: zona de androgeni (zona de păr corp) la femei
Trebuie remarcat faptul că prezența de acnee, în cele mai multe cazuri, nivelul de androgeni din sânge a fost determinată în intervalul normal, dar a remarcat o scădere a nivelului de SHBG. Se crede de asemenea că acolo glandele sebacee de hipersensibilitate la androgeni, și, eventual, mai activ datorită acestei operațiuni a receptorilor androgeni sau activitate crescută a 5 α-reductază. Marker intensifica activitatea de 5 α-reductază este un metabolit al DHT - androstenediol glucuronid (alpha 3-diol G).
În tratamentul afecțiunilor cutanate dependente de androgeni este mai important și mai eficace clinic blocada periferică a receptorilor androgeni decât scad nivelul de androgeni circulant și permite pacientului să verifice corectitudinea tratamentului.
SSPKYA diagnostica prezența a 2 din 3 criterii:
1. Declarația de tulburări menstruale - oligomenoree și / sau anovulatie.
manifestări clinice și / sau biochimice - 2. hyperandrogenism:
- determinarea sursei de androgeni: epiandrosteron dehidro-sulfat (DHEA-S), 17-hidroxiprogesteron, testosteron liber index (IST), care reflectă cantitatea de testosteron activă în organism și permite evaluarea nivelului de testosteron totale si SHBG;
- determinarea nivelului de gonadotropina (lyuteiniziruyu- hormonului prezent (LH), hormon stimulator folicular (FSH), prolactina), și indicele gonadotrop -LH / FSH;
- determinarea nivelului de estrogen;
- determinarea nivelului de minute DHT, H-alfa-diol care reflecta metabolismul periferic al androgenilor.
3. SPL - identifica toate modificarile ovarelor polichistice.
Pentru a elimina necesitatea de a diagnosticul diferential:
- boli tiroidiene (determinarea nivelului de hormon de stimulare tiroidiana (TSH);
- hiperprolactinemia (nivel de prolactină determinare);
- hiperandrogenismului adrenal (determinarea nivelului de sulfat dehidroepiandrosteron (DHEA-S), 17-oksiprogesterona);
- tumoare androgen (caracterizate prin niveluri extrem de ridicate de androgeni).
În același simpozion au fost adoptate criterii de diagnostic SSPKYA ultrasonice: 2-9 foliculi mai mari de 10 mm în dimensiune în fiecare ovar și / sau creșterea dimensiunii ovarelor la 10 cm 3 sau mai multe.
De mare interes în ultima vreme este posibilitatea de a determina antimyullerovogo hormonului (AMH), ca un indicator al ovarelor.
La diferite stadii de dezvoltare foliculară poate identifica în mod clar nivelul de producție în aceste AMG:
- primordial - lipsa de AMH;
- primar - secreție scăzută a celulelor granuloase AMH;
- Secundar - exprimat secreția celulelor granuloase AMH;
- antral mare (4-8 mm) - secreție maximă de AMH de către celulele granuloase.
nivelurile de AMH se corelează cu numărul de foliculi antral și vârsta, pe baza a ceea ce se poate estima rezerva ovariana. nivelurile AMH nu depind de faza ciclului menstrual, reflectă maturizarea foliculilor în organism de sex feminin, pentru a evalua functia sexuala unui om la orice vârstă ajută la diagnosticul diferențial malformației, anorhie și intersex state.
Mărturie la determinarea AMG:
- imperecherea (sindromul adrenogenital (AGS), prezența țesutului testicular);
- scad rezerva ovariana (cu ultrasunete) cu tulburări menstruale;
SSPKYA;
- perimenopauza;
- epuizarea prematură a sindromului ovarian;
- granulosa cancer ovarian;
- condiție după chimioterapie;
- starea dupa transplant de tesut ovarian.
nivelurile de AMH la SSPKYA consolidata prin produsele sale foliculi imaturi atresial. Determinarea AMG permite evaluarea severității tulburărilor ovariene în SSPKYA și controlul calității procesului de tratare.
Cercetarea și interpretarea indicatorilor AMG utilizate în multe state. Screening-ul pacienților cu infertilitate permite de a prezice eficacitatea fertilizarea in vitro (FIV). Atunci când nivelurile de AMH mai mică de 1,0 ng / ml, este recomandabil să avertizeze pacienții cu eficiența scăzută a programelor de tehnologie asistata de reproducere (ART), precum și posibila utilizare a donatorului ovocitului.
Este important de a studia AMG în diagnosticul și monitorizarea tratamentului cancerului ovarian granuloase: în acest caz, există un nivel ridicat de AMH din cauza producției tumorale de către celulele granuloase, creșterea nivelului în dinamica arată procesul progresează.
AMG - un indicator perfect pentru a evalua debutul menopauzei:
- concentrație este redusă timp de 4 ani înainte de menopauză, indicator al vitezei - după vârsta de 40 de ani;
- concentrația de AMH este redusă mai devreme decât cea a markerilor lung folosit menopauzei iminentă - B inhibina, E2 și FSH.
Trebuie remarcat faptul că pacienții cu SSPKYA intra la menopauza mai tarziu decat omologii lor. Acest lucru se datorează o rată mai mică a rezervei ovariene în ciclurile oligomenoree de fundal și anovulatorii.
După finalizarea evaluării a istoricului medical și a constatărilor fizice, precum și tulburările hormonale la pacienții cu SSPKYA, trebuie să acorde o atenție și tulburări metabolice cum ar fi inițierea capabile să mențină și să exacerba procesele asociate cu hiperandrogenism în organism.
În prezența modificărilor metabolice la un pacient cu SSPKYA determina indicele de masa corporala (G. Brey, 1978) pentru diagnosticul de obezitate, precum și amploarea și tipul de măsurare raport obezitate talie / șold. Pentru SSPKYA hiperandrogenism caracterizata prin prezenta abdominal (visceral sau Android) obezității. Trebuie remarcat faptul că nivelul de leptina (un hormon peptidic produs in tesutul adipos) este direct proporțională cu cantitatea de tesut adipos. Pierderea în greutate, scădere a volumului de tesut adipos duce la o scădere semnificativă a nivelului de leptina. Este bine cunoscut faptul ca pierderea in greutate se reflecta pe caracteristicile ciclului menstrual - poate auto-recuperare ciclu ovulator bifazic.
Verificați mai mulți parametri ai homeostaziei, schimbarea cu tulburări metabolice. De exemplu:
- jeun glucoza, C-peptidă, leptina, testul de toleranta la glucoza este condusă, indicele HOMA este măsurat;
- indicatori biochimici, cum ar fi indicatori ai funcției hepatice, lipidograma, coagulare, sunt direct legate de tulburările metabolice comune. În plus, în ceea ce privește zona se efectuează sella cercetare instrumental, proba deksametazonoeuyu, determina nivelul de cortizol din urina de zi cu zi.
Aspecte terapeutice și recomandări pentru sarcina
Soluția întregului complex al problemelor de mai sus în diagnosticul și tratamentul stărilor de hiperandrogenie la femei - un proces laborios și de lungă durată. Rolul principal în corectarea acestor stări ocupă contraceptive moderne orale combinate (COC), cum ar fi donoare de componente de estrogen si progesteron. Pacienții cu semne de hyperandrogenism dorit să recomande contraceptive hormonale, care cuprinde un progestogen cu proprietăți antiandrogenice. Într-o mare măsură, aceste proprietăți sunt formulări ale căror compoziție include derivați de progesteron natural - acetat de ciproteron și clormadinone acetat. Ei nu doar suprima productia de hormoni androgeni, dar, de asemenea, au un efect local pronunțat anti-androgenice. Scopul destinației lor atunci când hiperandrogenism este inhibarea secreției de gonadotropine și suprimarea ovulației hormonilor ovarieni endogene, în general, și în special androgeni. Combinat preparat care conține acetat de ciproteron, deși posedă proprietăți contraceptive, dar în conformitate cu instrucțiunile de aplicare revizuite legate de medicamente pentru tratamentul tulburărilor hyperandrogenic, astfel încât, în scopul utilizării prelungite ca un contraceptiv inacceptabil.
Mecanismele de acțiune antiandrogenic de COC sunt:
- suprimarea producției de testosteron (furnizează COC prin reducerea nivelului de LH);
- crește nivelul de SHBG - stimularea estrogenica a SHBG în ficat (efectul COC furnizează antiandrogenic cu un progesteron);
- antiandrogenice directe acțiune - receptorii androgeni bloc (efect oferi COC cu progestin antiandrogenic);
- reductaza activitate de reducere a 5a (efect furnizează COC cu progestin antiandrogenic);
Monitorizarea eficacității tratamentului - o evaluare a dinamicii parametrilor de laborator pe fundalul terapiei. Parametrii de control hormonale si metabolice Exercitarea, în funcție de încălcările lor inițiale.
Recomandări privind restaurarea funcției de reproducere:
- Normalizarea ciclului menstrual.
- Restabilirea relațiilor normale în sistemul de hipotalamo-hipofizo-suprarenale-ovar: nivelurile normale de LH, FSH, androgeni si prolactina.
- Normalizarea greutate, recuperarea sensibilității la insulină, normalizarea nivelurilor de glucoză din sânge.
Astfel, hiperandrogenism la femei - o condiție care se datorează unei cercetări complexe în laboratoare moderne pot fi acum diagnostica calitativ si trata in mod eficient nu numai cu ajutorul unor noi medicamente contraceptive cu efect anti-androgenice, dar, de asemenea, corectarea tulburărilor metabolice.