Consensul european privind diagnosticul și tratamentul bolii Crohn, a IBD (boala lui Crohn)
Titlul complet al documentului - „Pe baza dovezilor, consensul cu privire la diagnosticul și tratamentul bolii Crohn.“
Boala Crohn (CD-uri), - o boală cronică caracterizată prin inflamația granulomatoasă segmentara transmural care afectează diferite zone ale tractului gastro-intestinal (GIT). Boala apare in interactiunea factorilor genetici si predispozanti, care predomină în țările dezvoltate și are un gradient clar de boala de la nord la sud, cu rate mai mari în regiunile nordice, dar a existat recent o tendință clară de creștere a incidenței BC în țările din sudul Europei. BC Etiologia este încă necunoscut, astfel încât tratamentul etiotropic este disponibil în prezent.
Secțiunea 1. Definiții de bază
Secțiunea 5. Tratamentul de droguri activ BK
ECCO Poziția 5A nu sa schimbat
La acești pacienți, tratamentul cu budesonidă este de preferință la o doză de 9 mg / zi. [UD 2a, SR B]. Eficiența este mesalazina limitată [UD 1a, CP B]. Antibioticele nu sunt recomandate [LE 1b, CP A]. In unele cazuri, pacienții nu pot beneficia de tratament [Js 5, CP D].
5.2.2. BC Tratament localizare ileocecală cu activitate moderata (severitate moderată)
In CD localizare ileocecală cu activitate moderata sunt medicamente de budesonid alegere într-o doză de 9 mg / zi. [LE 1a, CP A] sau corticosteroizi sistemici, [LE 1a, CP A]. Se pot adăuga antibiotice în cazul posibilelor complicații septice [LE 5, SW D]. În mod avantajos imunosupresoarele de atribuire: azatioprină / mercaptopurina sau metotrexat in asociere cu corticosteroizi. Pentru pacienții cu BC activă cu steroidorezistentnostyu, intoleranta la steroizi steroizi sau alternativ trebuie considerate medicamente anti-TNF.
5.2.3. BC Tratament localizare ileocecală cu activitate ridicată (severă)
BC Tratament localizare ileocecală cu activitate ridicată ar trebui să înceapă cu corticosteroizi sistemici [UD 1a, CP A]. trebuie adăugat azatioprinei / 6-mercaptopurina la pacientii cu boala recurente [UD 1a, CP B] sau, în caz de intoleranță la metotrexat [UD 1a, CP B]. Scop infliximab discutat în continuare cu imunomodulatori steroidorezistentnosti sau refractar la sau intoleranta la [LE 1b, CP A]. În același timp, am analizat și discutat tratamente chirurgicale.
BC Tratament localizare ileocecală cu activitate mare la primul atac ar trebui să înceapă cu corticosteroizi sistemici [UD 1a, CP A]. Pentru pacienții cu boala recurente sunt prezentate medicamente anti-TNF [UD 1a, CP B pentru infliximab] în combinație cu imunosupresori (azatioprinei / 6-mercaptopurina, sau în caz de intoleranță, metotrexat), sau fără ele. Pentru unii pacienti cu o recurenta boala rara a permis cursuri repetate de terapie cu corticosteroizi în combinație cu imunosupresori. În același timp, trebuie să se ia în considerare și posibilitatea tratamentului chirurgical [Js 5, CP D].
5.2 4. Tratamentul BC c localizarea în colon
sulfasalazină (numai în cazul activității scăzute) pot fi atribuite în CD colonului [LE 1b, CP A] sau corticosteroizi sistemici [LE 1a, CP A]. In cazul bolii recurente trebuie adăugate azatioprinei / 6-mercaptopurina [UD 1a, CP B] sau, în intoleranța lor, metotrexat, [LE 1a, CP B]. Scop infliximab discutat în continuare cu imunomodulatori steroidorezistentnosti sau refractar la sau intoleranta la [LE 1b, SR B]. În același timp, am analizat și discutat tratamente chirurgicale. Tratamentul local este dat la localizarea distală a BC [LE 5, SW D].
sulfasalazină (numai în cazul activității scăzute) pot fi atribuite în CD colonului [LE 1b, CP A] sau corticosteroizi sistemici [LE 1a, CP A]. Pentru pacienții cu boala recurente sunt prezentate medicamente anti-TNF [UD 1a, CP B pentru infliximab] în combinație cu imunosupresori (azatioprinei / 6-mercaptopurina, sau în caz de intoleranță, metotrexat), sau fără ele. Pentru unii pacienti cu o recurenta boala rara a permis cursuri repetate de terapie cu corticosteroizi în combinație cu imunosupresori. Înainte de a prescrie imunosupresor sau anti-TNF ar trebui să discute posibilitatea chirurgiei [LE 5, SW D].
5.2.5. BK localizare intestinală comună
In localizarea intestinala comuna a BC corticosteroizi sistemici sunt atribuite în cazul activității moderate sau ridicate [UD 1a, CP B]. azatioprină / 6-mercaptopurina recomandată, sau (în cazul rezistenței sau intoleranței la acesta) metotrexat [LE 1b, SR B]. suport nutrițional recomandat simultan [DMPA 4, SW C]. Tratamentul cu infliximab, tratați în continuare, în cazul în care nici un răspuns la terapia anterioară [LE 1b, SR B]. Discută tratamentul chirurgical.
În localizarea intestinală comună a BC în cazul activității moderate sau ridicate sunt atribuite tiopurine și corticosteroizi sistemici sau metotrexat [LE 5, SW D]. Pentru pacienții cu boala recurente sunt prezentate medicamente anti-TNF, în combinație cu sau fără azatioprină l [LE 5, SW D]. suport nutrițional recomandat simultan [DMPA 4, SW C]. Discută tratamentul chirurgical în stadii incipiente.
Regulamentul ECCO 5F (în plus față de 5E)
Pacienții cu semne clinice de prognostic slab recomandat thiopurine precoce administrare, metotrexat și / sau medicamente anti-TNF [LE 5, SW D].
5.2.6. BC gastroduodenale si tratament esofagian
5.3. Tratamentul depinde de natura fluxului BC
5.3.1. Tratamentul de recădere comparativ cu cazuri noi (nou diagnosticați cu BC netratate. - vezi definiția)
Tratamentul recurenței este mai bine să înceapă cu aceeași schemă, care a avut o acțiune pentru prima dată, dar ar trebui să fie luate în considerare și alți factori: opinia pacientului (cu privire la efectele secundare și necesitatea de a obține rezultate rapide, confort, etc.), momentul debutului de recidivă , frecvența recidivelor, terapia de fond (de exemplu, în cazul în care o recidivă apare in timpul azatioprină receptie), aderenta pacientului la tratament.
5.3.2. Tratamentul precoce al recidivei BC
Pacienții cu recădere precoce a BC (<3 мес.) лечение лучше всего начинать с иммуномодуляторов. При среднетяжелом или тяжелом рецидиве рассматривается вопрос об анти–ФНО терапии, т.к. инфликсимаб более эффективен, чем азатиоприн при коротком анамнезе заболевания (менее 2 лет) и у нелеченных пациентов. Имеется достаточно оснований для использования комбинированной терапии азатиоприном и анти–ФНО. Все анти–ФНО препараты более эффективны на ранних стадиях.
5.3.3. Tratamentul steroidorefrakternoy BC
Când steroidorefrakternoy BK recomandat pentru a atribui terapiei anti-TNF, în combinație cu metotrexat sau thiopurine sau fără [UD 1a, CP B pentru infliximab]. Este luat în considerare și a discutat posibilitatea tratamentului chirurgical.
5.4.4. Strategia pentru inhibarea factorului de necroză tumorală (terapia anti-TNF)
Această secțiune include prevederi suplimentare noi.
Poziția ECCO 5I
Toate medicamentele anti-TNF arata eficacitatea si siguranta profil similar, și, prin urmare, alegerea medicamentului depinde de costul, preferințele pacientului, și orientările naționale.
Poziția noului ECCO 5J
Pierderea răspunsului la terapia anti-TNF poate conduce la o activitate crescută a bolii, complicațiile și discutarea tratamentului chirurgical [LE 5, SR D]. Inainte de a trece la un tratament cu un alt anti-TNF recomandă reducerea intervalelor dintre administrări și / sau creșterea dozei inițiale de medicament [LE 5, SW D]. Aplicarea noului agent anti-TNF în mod eficient [UD 1c, SR alfa] dar reduce posibilitatea unei manevre terapeutice în viitor. Al treilea agent anti-TNF poate fi eficient, dar răspunsul nu este observat la toți pacienții [LE 3, SR C], astfel încât sunt discutate optiunile de tratament chirurgical. Lipsa de răspuns la terapia anti-TNF determinat timp de 12 săptămâni. [LE 3, SR C].
Poziția noului ECCO 5K
La utilizarea preparatelor anti-TNF ar trebui să ia în considerare riscul de infecții oportuniste, incluzând tuberculoza și creșterea temperaturii fungice porazhenie.V caz, apariția tusei sau a altor simptome neașteptate trebuie să examineze mai întâi pacient pentru prezența acestor infecții [LE 5, SR D].
glucocorticosteroizi sistemice
Steroizii utilizate în tratamentul bolii inflamatorii intestinale în ultimii 50 de ani și în mod tradițional medicamente de prima linie in cele mai multe forme de BC, ceea ce se reflectă în aproape toate pozițiile de consens, cu excepția 5A. Pentru aceste medicamente sunt baza de date cea mai mare de dovezi la nivel înalt și cel mai înalt nivel de recomandare. Chiar și în cazurile de steroizi sistemici BC curent de colon ușoare (poziția 5D) sunt recomandate pentru ineficacitatea sulfasalazina. În prezența manifestărilor extraintestinale de steroizi sistemice sunt, de asemenea, de droguri de alegere. Cu toate acestea, la 30-50% dintre pacienți dezvoltă steroidorezistentnost BC sau dependente de steroizi, care, combinate cu efectele secundare cunoscute care limitează utilizarea lor. Din păcate, la o foarte mare eficiență corticosteroizi nu sunt un panaceu. Celeritatea utilizarea lor trebuie cântărite deosebit de bine cu flux continuu și BK în boala recidivat.
În România, aceste medicamente sunt puțin utilizate din cauza lipsei de experiență și de teama de efecte secundare. În ECCO consens utilizarea pe scară largă a remarcat imunomodulatoare (azatioprina / mercaptopurină și metotrexat), (pozițiile 5C-5i). Se remarcă faptul că, cu un grad înalt imunomodulatori LE a demonstrat nu numai activitate în dezvoltarea steroizilor sau steroidorezistentnosti (LE 1a), dar, de asemenea, recomandat pentru BK are loc o recidivă în cazul tratamentului cu corticosteroizi atac anterior (poziția 5C și 5D). Pentru cel mai mare grad se referă la recurență precoce (poziția 5G), cu toate că, în aceste cazuri, nivelul de probe și recomandări nu sunt foarte mari și se bazează în mare măsură pe opinia experților (dar aceasta este opinia majorității experților europeni). Una dintre cele mai importante adăugiri - ciclosporina imunosupresiv A nu este luată în considerare în tratamentul CD.
Acum câțiva ani, a existat o tendință de a include agenți antibacterieni într-o gamă de bază pentru tratamentul CD. Se nitromidazoli în cauză (metronidazol) și fluorochinolone (ciprofloxacina), pentru că este pe aceste medicamente au fost o serie de studii clinice. Există chiar și o vedere ca ciprofloxacina poate fi o alternativa la steroizi sistemici la forme moderate ale BC. Cu toate acestea, baza de probe a fost foarte modestă, iar poziția de consens arată în mod clar că antibioticele nu au prezentat eficiență ridicată ca mijloc de bază pentru tratamentul BC și este recomandată numai atunci când amenințarea de dezvoltare sau prezența complicațiilor septice.
Anticorpii la factorul de necroză tumorală
Eficacitatea adalimumab (ADA), pentru inducerea remisiunii a fost studiată în două studii clinice și două studii deschise (Tabel. 2). În studiile de droguri in placebo, de 3 ori mai eficienta. curs de inducție a inclus două injecții subcutanate de droguri la zero, iar pe a 2-a săptămână. Severitatea bolii a fost evaluată și rezultatele de la a 4-a săptămână. Cel mai bun indice de tratament (IABK) sau pe un index Harvey Bradshaw. Toți pacienții incluși în studiu au avut moderate pana la severe pentru BC.
In CLASSIC studiu am inclus pacienți care nu au primit inhibitori ai TNF anterioare. In acest studiu, capacitatea ADSS induce remisie in CD, perfecționată doza optimă de medicament (160 mg la zero și 80 mg pe două săptămâni.) Aceasta a arătat o rată semnificativ mai mare de remisie, comparativ cu placebo (tabelul. 2) a fost prezentat pentru prima dată. În grupul de pacienți tratați cu această doză, a 4-a săptămână. reducere de 50% a fost observat IABK nu mai puțin de 100 de puncte, în timp ce 59% - nu mai puțin de 70 de puncte, dintre care remisie a fost atins la 36% dintre pacienți [6].
GAIN In cadrul studiului, ADA de eficacitate a fost investigat la pacientii cu pierderea de raspuns la infliximab la pacienții cu infliximab intoleranță. La 52% dintre pacienții din 4-a saptamana. IABK prezintă activitate redusă cu cel puțin 70 de puncte, și 38% - cel puțin 100 de puncte. In grupul placebo, cifrele au fost 34 și respectiv 25% (p<0,05) [7].
Inducerea studiu CHARM faza a fost deschis, acesta a inclus pacienții tratați anterior cu infliximab și pacienții care nu au primit terapie biologică [8]. ADA a fost administrat la o doză de 80 mg la zero, și 40 mg pe două săptămâni. (Aceste doze sunt alese înainte de rezultatele studiului au fost cunoscute CLASSIC I). Evaluarea eficacității inducerea remisiei nu a fost scopul studiului, cu toate acestea, răspunsul la tratament (reducere IABK> 70 puncte) la a 4 săptămâni. a permis să efectueze stratificare ulterioară a pacienților pentru etapa ulterioară a tratamentului de intretinere. În conformitate cu criteriile specificate pentru tratament au răspuns mai mult de 60% dintre pacienți.
Intr-un studiu multicentric studiu deschis ÎNGRIJIRE obiectivul final principal a fost realizarea remisie timp de 4 săptămâni. (Tabelul. 2) [9]. Aproape jumătate dintre pacienții incluși în studiu a fost marcată de o experiență anterioară fără succes a tratamentului cu infliximab. La 4 săptămâni. Rata de remitere a fost de 43%. Dintre pacienții care au primit infliximab anterior atinge ratele de remitere nu a diferit semnificativ (36%).
În această publicație nu include mai multe secțiuni separate ale Consensului european, în special, secțiunea privind tratamentul pacienților cu dependente de steroizi, pentru intretinerea de remitere, în special tratamentul pacienților cu forma fistulă BC. Prin publicarea acestui consens, scopul nostru este de a familiariza clinicieni cu o perspectivă internațională privind abordarea terapeutică a pacienților cu CD-uri și arată că abordările terapeutice tradiționale nu sunt întotdeauna corecte în țara noastră, pentru că să nu ia în considerare experiența internațională și valabilitatea științifică a consumului de droguri. Cu toate acestea, este incontestabil faptul că în România are propriile caracteristici și propria sa experiență de tratament, care a luat deja în considerare în elaborarea de orientări naționale. Trebuie remarcat faptul că orice consens nu este o dogmă, și întotdeauna are o dezvoltare dinamică ca experiență și dovezi științifice. Probabil, ceva timp va fi a treia revizuire a Consensului ECCO pe BC, care sunt făcute completări și clarificări.