Complicațiile de radioterapie si chimioterapie de CHD cancer, accident vascular cerebral, tromboembolism venos

Boala arterelor coronare

ischemie miocardică, cel puțin - infarct miocardic sau aritmie indusă de ischemie, sunt efectele secundare ale unui număr de metode de tratament a cancerului. Baza acestor complicații este o serie de mecanisme: prin inducerea directă a vasospasmului, leziuni endoteliale și apariția trombozei arteriale la schimbări pe termen lung ale metabolismului lipidic și, în consecință, dezvoltarea prematură a aterosclerozei (Tabelul 1). Radioterapia la mediastin poate exacerba boala arterelor coronare cauzate de chimioterapie.

Tabelul 1. Mecanismele fiziopatologice ale bolii coronariene in timpul tratamentului cancerului.

Fluoropirimidine (cum ar fi 5-fluorouracil și capecitabina formă orală) sunt utilizate pentru tratamentul cancerului gastrointestinal și alte locații. Riscul ischemiei miocardice depinde de doza, calea de administrare si regimuri. dureri în piept și modificări EKG apar adesea în repaus în timpul administrării chimioterapiei. Uneori, simptomele de ischemie persistă după retragerea medicamentului. Problema ischemiei miocardice induse de fluoropirimidină poate fi subestimata clinic. Studii recente au arătat că 5-6% dintre pacienții tratați cu 5-FU, cu teste de stres detecta ischemie miocardică silențioasă. De asemenea, utilizarea de 5-FU poate duce la dezvoltarea infarctului miocardic acut. Pacienții care primesc aceste medicamente, ar trebui să efectueze în mod regulat un ECG. Dacă există semne de ischemie miocardică trebuie să întrerupă terapia.

de chimioterapie si imunitar

Formulările acestor grupuri care afecteaza cai de semnalizare pentru factorul de creștere al endoteliului vascular (VEGF), creste riscul de tromboza coronariană. Aceste căi de semnalizare importante pentru menținerea viabilității celulelor endoteliale și inhibarea acestor cai duce la deteriorarea celulelor endoteliale și moarte. riscul de tromboză depinde de sursa bolii și medicamentul particular. Astfel, pentru un anticorp monoclonal pentru bevacizumab receptorilor VEGF, riscul este mai mic de 1%, pentru tratamentul adjuvant al cancerului mamar, iar tratamentul formelor metastatice de cancer - 3,8%.

Supradiaphragmatic (și în unele boli și subfrenic) Radioterapia este asociat cu un risc crescut de a dezvolta boli coronariene atat de cursul agresiv al aterosclerozei, precum și prin alte procedee care conduc la ruptura plăcii si tromboza arterelor coronare, precum și, eventual, din cauza spasmul coronarian . Ateroscleroza, cauzate de radioterapie, se caracterizeaza arterele coronare la gura sondei. În artera cele mai afectate descendente anterioare (cu san iradiere din stânga) și trunchiul arterei coronare stângi (în tratamentul de limfom Hodgkin). Există unele dovezi că femeile care au suferit radioterapie pentru cancer de sân la stânga, frecvența de stres pozitiv -tests semnificativ mai mare decât la cei care primesc tratament pentru cancer al sânului drept.

Manifestarea bolilor coronariene poate fi rapid (prima manifestare a bolii - sindrom coronarian acut sau moarte subită), dar cel mai adesea efectul este întârziat. De exemplu, modificări după tratamentul limfomului cel mai adesea se manifestă în 15-20 de ani (și, pacienții mai tineri sunt mai sensibili la acest efect). Supraviețuitorii tratamentul de limfom Hodgkin, caracterizata prin riscul de boli cardiace coronariene de 4-7 ori mai mare decât întreaga populație. 40 de ani după tratament 50% dintre pacienții diagnosticați cu boală arterială coronariană.

Pe baza acestor date, este justificat să se efectueze screening-ul periodic al tuturor pacienților care au suferit radioterapie locație corespunzătoare de la data de 10-15 ani după tratament și continuă pentru viață.

Factori de risc suplimentar pentru boala coronariană sau complicații ale radioterapiei sunt antraciclina concomitente, vârstă tânără, doze mari (> 30 Gray), absenta pieptului screening, factorii de risc clasici pentru bolile cardiovasculare si CHD preexistente.

Moartea subită cardiacă - un fenomen descris la pacientii supusi unei radiatii. Acesta a fost asociat cu hiperplazie difuză a intimei arterelor coronare sau leziune hemodinamic semnificativa a arterei coronare stângi.

Pentru a preveni deteriorarea inimii astfel de metode ar trebui să fie utilizate ca reducerea maximă posibilă a dozei de radiații, tangențiale câmpului de radiație structurilor de ecranare ale inimii. În prezent, există tehnologii bazate pe 3D planificare domenii de radiații cu construirea de histograme doză de volum, precum și diverse programul simmulyatsionnye. Folosind rezultatele CT sau RMN-ul poate identifica cu precizie suficient conturul tumorii, și programe speciale se calculează distribuția expunerii.

Diagnostic si tratament

Înainte de începerea tratamentului cu chimioterapie sau radiatii este important de a identifica boli coronariene sau alte boli cardiovasculare, deoarece prezența lor inițială crește semnificativ riscul de complicații ale tratamentului cancerului.

De multe ori pe un fond de chimioterapie și radioterapie dezvoltat trombocitopenie, astfel încât tratamentul bolii coronariene simptomatice si ACS este extrem de dificil. În general, utilizarea terapiei antitrombotice la cei care primesc chimioterapie sau radioterapie este contraindicat sau de multe ori foarte limitată. Pacientii care au suferit PCI, utilizarea terapiei antiplachetare dubla cât mai puțin timp posibil pentru a minimiza riscul de sângerare.

Clinica CHD este adesea atipic, de multe ori se dezvoltă ischemie miocardică silențioasă (datorită efectelor neurotoxice ale radiațiilor și chimioterapie).

În cazul vasospasmului utilizat medicamentul trebuie schimbat la chimioterapie. În cazul în care nu există alte opțiuni, continuă terapia ar trebui să fie pe fondul administrării profilactice de nitrați și / sau antagoniști de calciu sub control atent.

În cazul oricăror complicații ale chimioterapiei și radioterapiei la sistemul cardiovascular al pacienților care fac obiectul observației pe termen lung a cardiolog.

complicații tromboembolice de fibrilatie atriala

Pentru a optimiza profilaxie antitrombotică la pacienții cu AF utilizat de obicei CHA2DS2-Vasc și HAS-BLED scară. Cu toate acestea, ambele aceste scale nu au fost validate la pacienții cu cancer. Pacienții cu cancer au un risc crescut de complicații tromboembolice, cum ar fi, și sângerare. Prin urmare, o decizie privind numirea terapiei antitrombotice poate fi destul de complexe și diferă de populația generală. Pacientii cu CHA2DS2-VASc≥2 valoarea anticoagulantele pot fi atribuite atunci când numărul de trombocite peste 50 mii / ml (de obicei, este de aproximativ AVK furnizat bun INR de control - timpul de staționare în intervalul terapeutic INR> 70%). În cazul unui studiu de fezabilitate formală cu risc scăzut în conformitate cu valorile anticoagulante CHA2DS2-Vasc pot fi în continuare numiți, luând în considerare riscul de tromboembolism venos.

LMWH administrat ca un tratament pe termen scurt, sau ca o alternativă la warfarină la pacienții cu risc crescut de sângerare sau boala metastatică.

Datele privind PLA este încă relativ limitată. In plus, studiile de aceste preparate nu au inclus pacienți cu număr de trombocite mai mic de 100 de mii / ml. Cu toate acestea, o meta-analiză a cercetării PLA a arătat că aceste medicamente sunt sigure pentru pacienții cu cancer.

tromboză arterială destul de rar la pacienții cu cancer (aproximativ 1%). Cel mai adesea ele apar la pacienții cu cancer pancreatic metastatic, cancerul de sân, cancerul colorectal si cancer pulmonar, precum și la pacienții care primesc antracicline, taxani, chimioterapie pe bază de platină, precum și inhibitori de VEGF. Cel mai adesea, vorbim despre pacientii cu un prognostic saraci. Starea protrombotici poate crește riscul unui studiu de fezabilitate la pacientii cu FA.

La pacienții cu cancer de san care primesc terapie cu hormoni, riscul trombozei arteriale este mai mare la utilizarea unui inhibitor de aromataza, comparativ cu tamoxifen (aparent în detrimentul unui efect ușor mai benefic asupra profilului lipidic al tamoxifenului).

Mai ales tratamentul trombozei arteriale la pacienții cu cancer sunt prost înțelese.

În cazul episoadelor repetate de tromboză arterială pentru a exclude prezența anticorpilor fosfolipide.

tromboză venoasă și tromboembolismul apar la 20% dintre pacienții spitalizați cu cancer (si de multe ori, aceste complicatii raman nediagnosticate). In plus fata de cancer de influență, riscul VTEC poate crește cu chimioterapie (inclusiv, în vederea utilizării catetere venoase nedemontabile). profilaxie antitrombotică trebuie efectuată timp de cel puțin 4 săptămâni după operație.

La pacienții ambulatorii cu cancer de vezica urinara, de colon, cancerul ovarian, pulmonar, stomac și pancreas, chimioterapie, risc crescut, de asemenea, VTEC, dar fezabilitatea prevenirii consumului de droguri la acești pacienți este neclară.

Tabelul 2. Factori de risc pentru tromboembolism venos la pacientii cu cancer.

Chimioterapia în combinație cu inhibitori ai VEGF crește riscul de VTEC 6 ori VTEC repetat - de 2 ori.

Identificarea episoadelor trombotice se bazează în principal pe prezența simptomelor corespunzătoare. Nici una dintre strategiile de depistare a evenimentelor trombotice nu a fost justificată. De multe ori, atunci când imagistica rezultatele leziunii sunt asimptomatice tromboză și chiar embolie pulmonară. Strategia optimă de tratament în acest caz, nu este clar, cu toate acestea, în scopul de a preveni episoadele repetate ale acestor tromboze sunt tratate ca normale.

LMWH trebuie administrat timp de 3-6 luni pentru tratamentul episoadelor acute de VTEC confirmate la pacienții stabili hemodinamic (o astfel de terapie este mai eficientă decât warfarina la o rată similară de sângerare și mortalitate). Riscul de complicații hemoragice în anticoagulantelor de fond VTEC la pacientii cu cancer de până la 6 ori mai mare decât pacienții convenționale cu VTEC.

Cancerele crește semnificativ riscul de VTEC recurente, astfel încât după perioada inițială de tratament cu anticoagulante ar trebui să evalueze posibilitatea tratamentului anticoagulant profilactic (până în momentul în care cancerul este considerat „vindecat“).

În cazul în care re-VTEC a avut loc împotriva tratamentului anticoagulant trebuie schimbat (du-te cu HGMM la AVK, în cazul în care pacientul a primit deja HGMM - creșterea dozei).

În ceea ce privește prevenirea VTEC la pacienții tratați cu chimioterapie este recomandat in prezent pentru a efectua profilaxia medicale (de preferință LMWH) pacienții tratați ambulatoriu cu risc ridicat de VTEC (de exemplu, care primesc medicamente anti-angiogen pentru mielom multiplu, sau chimioterapie pentru cancer pancreatic local avansat sau metastatic sau plămâni), dar fără riscul crescut de sângerare.

La pacienții cu un cateter venos central demonstrat heparina utilizare sau AVC (în care heparina este asociat cu o frecvență mai mare de trombocitopenie și TVP asimptomatice).

boala arteriala periferica si accident vascular cerebral

neateroskleroticheskoe arterelor grele și aterosclerotice la nivelul membrelor inferioare pot apărea la pacienți (30%) tratați cu nilotinib, ponatinib sau inhibitori ai tirozin kinazei BCR-ABL (de exemplu, pentru tratamentul leucemiei mieloide). Înfrânt se poate dezvolta chiar și în absența factorilor de risc APANK, și în prezența unor astfel de factori, riscul de a arterelor membrelor inferioare, de asemenea, crește. Deteriorările pot dezvolta în prima lună de tratament, și întârziată, inclusiv - de ani de zile după tratament. Un număr de agenți chimioterapeutici (de exemplu, L-asparaginaza, cisplatin, metotrexat, 5-fluorouracil și paclitaxel) pot cauza fenomenului Raynaud.

Riscul de accident vascular cerebral este crescut (cel puțin de două ori) după radioterapie pe mediastin, gat sau cap. Deteriorarea se produce și tromboza vaselor mici ale creierului. Vasele de calibru mare medie și descrise trei mecanisme fiziopatologice care cresc riscul de accident vascular cerebral - ocluzie vasorum urmat medianekrozom Vasa si fibroza, fibroza adventicei și progresia aterosclerozei (adesea se dezvolta mai ches 10 ani după radioterapie). Aranjamente similare sunt descrise deteriorarea aortă și a altor vase periferice (inclusiv subclavicular și arterelor iliace femurale, ceea ce duce la nivelul membrelor ischemie).

Pacienții care au primit radioterapie la gât sau cap, precum tratamentul limfomului, trebuie efectuate ultrasonografie vaselor cerebrale (în special din perioada de 5 ani după radioterapie). Studiul trebuie repetată la fiecare 5 ani (sau mai frecvent în cazul în care s-au găsit anomalii în primul studiu). Simptomele de leziuni post-radiație a altor artere detectate prin examen fizic sau prin prezența simptomelor relevante.

Material pregătit de către laboratorul de probleme clinice aterotromboza Departamentul de Angiologie Cardiologie ei. AL Myasnikov Ph.D. Shakhmatovo OO