Colelitiază (articolul Truhan etc.
Articole pe aceeași temă
Profesor, Departamentul de Medicina Interna si terapie ambulatoriu
Medical University „Omsk, Academia Medicala, Ministerul Sănătății din România“
MD
Colelitiaza (GSD) - o boala caracterizata prin formarea de calculi biliari și / sau a canalului biliar, o încălcare a metabolismului colesterolului și / sau bilirubinei în organism.
CL - una dintre bolile umane cele mai comune, iar pe locul trei în structura morbidității după bolile cardiovasculare și diabetul. În țările dezvoltate, incidența litiazei biliare este, în medie, 10-15% din populația adultă. În România prevalența CL variază de 3-12%. Femeile GSD apare de 3-4 ori mai frecvent decât bărbații. Din cauza prevalenta inalta a litiazei biliare și tendința constantă de creștere a acesteia și creșterea numărului de operațiuni pentru colelitiazei. În prezent, numărul de intervenții chirurgicale colecistectomia clasat pe locul al doilea în lume, după apendicectomie.
În compoziția chimică se disting: colesterol (pur și amestecat) și bilirubinei (pigment), maro și negru. În funcție de gradul de saturare a sărurilor de calciu concrements sunt împărțite în două grupe: calcifiat (calcificate) și nekaltsifitsirovannye (neobyzvestvlennye).
pietre Compoziție importante să ia în considerare posibilitatea de a estima eficacitatea medicamentelor medicale de dizolvare de acid ursodeoxicolic.
Etapa I - Initial sau predkamennaya.
A. gros fierea eterogen.
B. Formarea nămolului biliar: a microlites prezența, cu prezența bilei combinație zamazkoobraznoy cu microlites biliar zamazkoobraznoy.
Etapa II - formarea de calculi biliari.
A. Localizare: in vezica biliara, canalului biliar comun, conducte hepatice.
B. În funcție de numărul de pietre: unice, multiple.
Q. În ceea ce privește compoziția: colesterol, pigment amestecat.
G. Cursul clinic:
- latentă,
- cu prezența simptomelor clinice:
- forma dureroasa cu colică tipic biliare,
- formularul diareice
- sub masca altor boli.
Etapa III -hronicheskogo recurente calculouse colecistita.
Etapa IV - complicatii.
Cauze colelitiază
litiaza biliară - boală multifactorială.
Factorii de risc pentru boala gallstone este convenabil divizat în (tabel vezi.) modificabil și non-modificabil.
Factorii de risc pentru litiaza biliară
** Supraponderal Obezitatea este asociata cu sinteza colesterolului crescut și excreție. dietele hipocalorice utilizate în scopul pierderii în greutate la pacienții obezi, 25% zamazkoobraznoy însoțită de formarea de bilă și formarea de concrețiuni.
*** Medicamente - proprietăți lithogenic ale bilei crește clofibrat de recepție, estrogenii, Sandostatin (octreotid), precum și o serie de alte medicamente.
**** femei Sex sufera de litiaza biliară este de 3-4 ori mai des decât bărbații. creste lithogenic biliare in timpul sarcinii, utilizarea contraceptivelor orale, estrogenii terapia hormonală de substituție.
****** Ereditatea - riscul de formare a calculilor biliari este de 2-4 ori mai mare la persoanele ale căror rude suferă de pietre biliare. In ultimii ani, a studiat intens gene persoana lithogenicity.
Simptomele bolii gallstone
nămol, în cele mai multe cazuri Biliara sunt asimptomatice. La clinica nu există simptome specifice. Pacienții pot plânge de disconfort sau durere în cadranul din dreapta sus, de multe ori asociate cu o eroare în dieta, care poate fi însoțită de un sentiment de amărăciune în gură, care apare, de obicei, în dimineața.
colelitiază asimptomatică. În 60-80% dintre indivizii de calculi in vezica biliara nu cauzează disconfort și ei alcătuiesc kamnenositeley de grup. La majoritatea pacienților, prezența calculilor biliari este nici un simptom clinic pentru mai mulți ani.
forma diareica litiazei biliare. Baza manifestărilor clinice ale contractilității reduse a vezicii biliare și secreția biliară în dezavantaj intestine. intoleranta la alimente grase Manifestată, greutate în cadranul, greață, flatulență, eructații, vărsături, gust amar dreapta sus în gură. forma dureroasa cu colica biliara tipic. O manifestare tipică a litiazei biliare este recunoscut ca colica biliara.
colica biliara - este un atac acut al durerii viscerale este cauzata de obstructia calculului canalului cistic. În prezent, termenul de durere biliară în preferință colicii biliare pe termen lung, deoarece prima reflectă starea care apare atunci când o obstrucție temporară a canalului cistic, nu numai pietre, ci și nămol biliară.
Start și durata atacului. Durerea este provocat aportul abundent de grăsime și / sau alimente prajite, acesta apare în seara sau noaptea. Durerea are un debut brusc si dureaza, de obicei de la 15-30 de minute până la 3-4 ore (uneori până la 6-8 ore). Durata durerii ataca mai mult de 12 ore, în cazul dezvoltării colecistitei acute.
În cazul în care pacientul a dezvoltat primul episod de durere biliară, probabilitatea de episoade ulterioare este mare și este de aproximativ 75% în următorii doi ani.
Riscul de complicatii grave (colecistită acută, pancreatită sau colangitei) la pacient, după primul episod de durere biliară, este de aproximativ 1-2% pe an de follow-up.
Odată cu progresia colica calculilor începe în mod frecvent, devin prelungite, crește intensitatea durerii, care poate deveni permanente. Odată cu dezvoltarea colecistitei acute și concomitent colangita febră posibilă aderare.
Situația, atunci când pacienții după prima colică nu sunt supuse unui tratament chirurgical, este destul de justificată, deoarece riscul de colici recurente este de 50% față de anul următor.
La 30% dintre pacienții re-colici nu se dezvolta în următorii 10 ani sau mai mult. La acești pacienți, nici un risc mai mare de a dezvolta litiaza biliară decât la pacienții operați după prima colicii, astfel tactici insarcinate considerate justificate. Astfel de pacienți au nevoie de activ follow-up.
După al doilea și colică la recurente pe tot parcursul tratamentului GSD operativ, ca riscul de complicații și riscul de deces după re colica crește de 4 ori.
Diagnosticul litiazei biliare
Conform CL clasificare recenta CL etapa inițială se referă nămol biliar. Acest termen se referă la orice bilă inhomogeneity detectabil sub sonographic (ultrasunete) de studiu. În nămol cuvânt englezesc (sladge) înseamnă murdărie, turbiditate, nămol.
Astfel, cu ultrasunete este -studii metoda de diagnostic precoce pentru diagnosticul de litiază biliară. Există trei variante principale de nămol biliar, cu imaginea cea mai clară a ultrasunetelor:
1) microlithiasis - particule tulbureală hiperecogene sub formă de punct, simple sau multiple, formațiuni deplasabile hiperecogene care nu produc umbre acustice detectate după schimbarea poziției corpului pacientului;
2) prezența bilei ehoneodnorodnaya diferitelor grupuri de densitate, iar deplasabil nu produc umbre acustice sau în cazuri rare, cu efect de atenuare a unui cheag;
3) o combinație cu microlites bilă zamazkoobraznoy. Astfel microlites pot fi ambele compuse din cheag zamazkoobraznoy bilă, și în cavitatea vezicii biliare.
litiaza biliară progresează numai la fiecare 1/5 - 1/4 din pacienții cu nămol biliară.
Dar trebuie remarcat și alte complicații posibile ale namolului biliare - dezvoltarea disfuncției și stenoza sfincterului Oddi si pancreatita biliară. Prin urmare, îndepărtarea nămolului biliar este prevenirea mai eficientă a colelitiazei.
Tratamentul bolii gallstone
Mesele trebuie sa fie frecvent (de 4-6 ori pe zi) și o fracțiune (în porții mici), care ajută la golirea regulată a vezicii biliare. Ar trebui să fie excluse din dieta de grase, alimente prajite, condimentate, băuturi răcoritoare, vin, bere, gălbenușurile de ou, nuci, coacere, produse alimentare servite la rece, smântână, legume crude și fructe.
Este recomandabil să urmeze o masă de dieta cincea. Pe masura ce durerea sa diminuat dieta expansiune.
recomandări dietetice ocupă un loc de frunte în prevenirea formării de nămol biliare:
- limitarea (dar nu excluderea completă) care primesc produsele care conțin colesterol (grăsimi animale) și acizi grași (grăsimi, tratate termic peste 100 ° C alimente prajite);
- reducerea lentă a greutății corporale;
- prin utilizarea unui regim hipocaloric, repaus alimentar, în timpul operațiilor de by-pass prezentat scop al acidului ursodeoxicolic (Ursosan) 10-15 mg / kg pe zi;
- 4-6 ori masa în mod normal;
- adăugând la dieta de fibre dietetice sub formă de produse vegetale sau suplimente alimentare (bran, etc). În acest caz, legume, fructe, ierburi, o mai bună utilizare a tratat termic (fierte, coapte). Bran poate fi aplicat sub formă de cereale pentru micul dejun (cereale, pâine) și preparate brevetate;
- oferind scaun zilnic eficient.
Terapia medicamentoasă a nămolului biliare. Dacă nămolul biliar este depozitat timp de 3 luni, care deține demonstrat terapia conservatoare. Prezenta metodă este medicamentele pentru terapie patogenice ursoterapiya Acid ursodeoxicolic (UDCA). UDCA (Ursosan) inhibă absorbția colesterolului în intestin, are un efect inhibitor asupra activității HMG-CoA reductază și, astfel, inhibă sinteza colesterolului, formează cristale lichide cu colesterol. Printre piscina comună de acid biliar UDCA proporție de 0,5 - 5%. La administrarea orală a UDCA devine acid biliar dominant. Cursul tratamentului depinde de forma și nămolul biliar este de la 1 la 3 luni.
Scopurile tratamentului litiazei biliare simptomatice:
- ameliorarea rapidă a colicilor biliare,
- prevenirea complicațiilor litiazei biliare și îndepărtarea chirurgicală în timp util a pietrelor și a vezicii biliare cu colici biliare recurente,
- prevenirea recurenței biliare după colică primul atac,
- prevenind apariția simptomelor litiazei biliare în kamnenositelstve asimptomatice.
- Ameliorarea colici biliare. antispasmodice second-hand. nekupiruyuscheysya pacientului timp de 5 ore de colici biliare necesare pentru a spitaliza departamentul de chirurgie.
- Prevenirea colicii biliare (la sau după prima colicii biliare kamnenositelstve, în absența unor indicații pentru tratamentul chirurgical):
- normalizarea greutății corporale,
- formare fizică și sport,
- excepție de alimente grase si dulciuri,
- mese regulate la fiecare 3-4 ore,
- excludere perioade lungi de post,
- care primesc o cantitate suficientă de lichid (cel puțin 1,5 litri pe zi).
Acid ursodeoxicolic Din cauza medicamentelor aratat (Ursosan). terapie orală litholytic performanțe optime atunci când este indicat.
Pentru insuficiență biliară corecție nevoie de terapie de substituție a preparatelor acizilor biliari (UDCA). Pentru a îmbunătăți fluxul de bilă prezentat terapie spasmolitic: mebeverină (Duspatalin), pinaverium bromură (ditseteli) alte medicamente.
Când biliară eșec asociat cu insuficiență pancreatică exocrină - terapiei enzimatice, medicamentul ales este Creon 10000, 25000 Creon.
Indicații pentru tratament chirurgical:
- Prezența de pietre mari și mici vezicii biliare care ocupă mai mult de 1/3 din volumul vezicii biliare.
- In timpul crize frecvente de colică biliară, indiferent de dimensiunea de pietre.
- Taiati vezicii biliare.
- Prezența colecistitei și / sau colangita.
- Combinația cu choledocholithiasis.
- Prezența hidropizie, empiem a vezicii biliare.
- Prezența de penetrare, perforare, fistulă biliară.
- Reducerea contractilității vezicii biliare (fracția de ejecție după micul dejun coleretice mai puțin de 30%).
- Prezența pancreatitei biliare.
- Prezența permeabilitatii afectare a canalului biliar comun.
- Sindromul Development Miritstsi (obstrucția canalului hepatic comun ca urmare a pietrei biliare presiunea externă, situată în chistice duct sau vezică biliară gât).
Recomandări internaționale pentru selectarea pacienților pentru tratamentul chirurgical al litiazei în tabel.
Recomandări internaționale pentru selectarea pacienților pentru tratamentul chirurgical al litiazei (Programul Euricterus).
Notă. Atunci când scorul total: 1-2 - nu este recomandată operația, 3-4 - indicațiile relative pentru chirurgie, 5 puncte si mai sus - indicații absolute pentru o intervenție chirurgicală.
Contraindicatii la tratamentul chirurgical al litiazei biliare:
- boli somatice grave, creșterea riscului operațional.
- tulburări de coagulare Nekorrigiruemye.
Terapia litholytic orală este indicat în acele cazuri în care este contraindicată intervenția chirurgicală de pacienți sau indicații absente pentru tratament chirurgical, precum și în caz de dezacord a pacientului la chirurgie (30% dintre pacienți cu GSD).
Înainte de tratament, pacientul trebuie să fie informat că durata tratamentului poate varia de la 1-2 ani, dizolvarea pietrelor nu elimină reapariția formării pietrei după sfârșitul tratamentului (peste 5 ani până la 50%), pietrele recurente vor necesita rate re-tratament litholytic în timpul tratamentului cu litholytic poate duce la diverse complicații ale litiazei, inclusiv care necesită intervenție chirurgicală.
medicamente utilizate in prezent numai acidul ursodeoxicolic (UDCA) - Ursosan într-o doză zilnică de 10-15 mg per 1 kg greutate corporală o dată pe timp de noapte, până la dizolvarea completă a pietre + 3 luni. Acid cenodeoxicolic și produsele sale (henosan, Henofalk, litofalk) nu este utilizat în prezent pentru terapia litholytic orala, din cauza efectelor lor secundare semnificative si tolerabilitate in tratamentul si vRumyniyaoni nu sunt înregistrate.
Eficacitatea terapiei litholytic orale depinde de alegerea corectă a pacienților pe baza datelor cu ultrasunete (concrements cu o structură omogenă și nizkoehogennoy umbra acustică moale în spatele sau fără ea), holetsistografii orală ( „plutitor“ concrements) radiografia abdominală (pietre roentgen) Prezentare generală:
- concrements ar trebui să fie cholesteric (Roentgen), dimensiunea lor nu trebuie să depășească 15-20 mm,
- durata prezenței pietrelor in vezica biliara la 2 ani
- vezicii biliare trebuie să funcționeze, ar trebui să fie umplut cu pietre, nu mai mult de 1 / 3-1 / 2,
- permeabilitatii conservate din chistică și canalul biliar comun,
- boala necomplicate gallstone, crampe rare, durere ușoară,
- durata prezenței pietrelor in vezica biliara la 2 ani
Tratamentul se efectuează sub control ecografic la fiecare 3-6 luni. Nu există semne de reducere a numărului și după 6 luni de tratament, mărimea pietrelor este baza pentru încheierea cu privire la lipsa de eficiență a litholytic terapiei conservatoare și rezolvarea problemei de tratament chirurgical.
După tratamentul se repeta de control cu ultrasunete la fiecare 6 luni pentru diagnosticul recidivelor de până la 3 ani.
Avantaje terapie orală litholytic: metoda non-invaziva, comoditate pentru receptie ambulatorie (doza administrată o dată pe zi seara), efecte secundare rare, nu are practic nici contraindicații.
Prevenirea litiazei biliare după litotripsie orală de succes:
- a primit medicamente în termen de 3 luni de la dizolvare concrements,
- scădere în greutate,
- refuzul de a lua estrogen și fibrați,
- cu excepția perioadelor de repaus alimentar prelungit,
- primirea fluidului de cel puțin 1,5 litri / zi.
În conformitate cu acest algoritm la 80% dintre pacienți au în continuare calculi biliari. În calculilor severă terapia litholytic medicament este indicat în cazurile în care probabilitatea unui rezultat nefavorabil al chirurgiei un risc mai mare de deces GSD, de exemplu, la pacienții cu boli concomitente severe la bătrânețe.
Nu există semne de reducere a numărului și după 6 luni de tratament, mărimea pietrelor este baza pentru încheierea cu privire la lipsa de eficiență a litholytic terapiei conservatoare și rezolvarea problemei de tratament chirurgical.
Dacă există contraindicații pentru o intervenție chirurgicală, și absența unor indicații pentru terapie litholytic expediente Preparatele de acid ursodeoxicholic activi (Ursosan) în doze mai mici decât terapia când litholytic, de exemplu o capsulă de 250 mg o dată pe zi seara, care permite îmbunătățirea proprietăților reologice ale bilei compensa biliare cronice eșec cauzat de un aport insuficient de acizi biliari în intestin.