Clinica si diagnosticul de apendicita acuta la copii mai mari

Tabloul clinic de apendicita acuta la copii mai mari sunt mai distincte și constă din următoarele caracteristici esențiale identificate din istorie: dureri abdominale, febră, vărsături, uneori încălcare a functiei intestinale.

Într-un proces de aranjament tipic al bolii începe cu faptul că un copil se plânge de nu foarte ascuțite, dar durerile abdominale constantă în principal în regiunea iliacă dreaptă. În acest caz, părinții raportează că copiii devin mai puțin activi, refuză să mănânce. Pentru apendicita este caracterizata prin durere continuă, care nu dispare, ci pur și simplu ar putea abate. Continuitatea durerii conduce la tulburări de somn: suprafata de somn, copiii trezesc de multe ori. Sa constatat că copilul bolnav este cel mai rau dormi pe prima noapte a bolii. Acest lucru se datorează faptului că a fost observată cea mai mare intensitate a durerii, la sfârșitul primului - începutul celei de a doua zi a bolii. Apoi scade în legătură cu moartea aparatului nervos al apendicelui.

În unele cazuri, durerea este foarte pronunțată în faza inițială a bolii, copiii neliniștite, se plâng de dureri severe la nivelul abdomenului, uneori, să ia o situație forțată. O astfel de reacție durerii cauzate de suprasolicitarea procesului puroi supraaglomerat. Copiii mai mari pot specifica aproape întotdeauna locația durerii: de multe ori în regiunea iliacă dreaptă.

De obicei, la scurt timp după debutul durerii abdominale spontane marcată creșterea temperaturii corpului la 37,5-38 ° C Cu toate acestea, în forme complicate severe de apendicita (peritonita, abces periappendikulyarny) Temperatura corpului poate crește chiar mai mult - până la 39 ° C și peste. Uneori, temperatura este normală în toate stadiile bolii (aproximativ 15% din cazuri), cu toate că o intervenție chirurgicală la acești pacienți detectat adesea modificări distructive brute în anexă, până la dezvoltarea perforație și peritonită.

Unul dintre simptomele cele mai constante de apendicita acuta la copii este vărsături, care este observată la 85% dintre pacienți și este reflexiv în natură. În următoarele zile ale bolii, cu dezvoltarea de vărsături peritonitei difuze devine multiple, de multe ori vomite există un amestec de bilă.

Destul de des marcat întârziere de scaun (35%). Taburetul lichid care nu apare mai devreme decât în ​​ziua a 2-a bolii, poate fi detectată la 7% dintre pacienți. La restul pacienților (60%), functia intestinala nu este afectata.

Acest tablou clinic este în majoritatea pacienților și, în general, puține dificultăți în diagnosticul apar.

In localizare atipică a apendicelui (15% dintre pacienți) variază în mod considerabil manifestări clinice ale bolii se produce mai multe simptome asociate implicarea în inflamația cavității abdominale. Astfel, la durere redusă (pelvină) este, de obicei, locația apendicelui este localizat deasupra vaginului sau ușor spre dreapta, mai este crampe în natură și este însoțită uneori de tenesme. În astfel de cazuri, poate provoca fecale lichide. In scaun proctita secundar marcat poate viata ca „scuiparea“ de mucus și chiar și cu amestecarea unei cantități mici de sânge. De asemenea, este posibil, urinare frecventă dureroasă.

Dacă retrotsekalno apendice este deosebit de important atunci când stratul adipos subcutanat, dureri abdominale moderat exprimate. Dreptul regiunii iliace este accesibilă la palpare și puțin dureroasă. oshupyvanii maximă durere definită la peretele abdominal posterior, există uneori pot fi instalate si tensiunea musculara. Atunci când locația retroperitoneal a inflamației apendice merge grăsime retroperitoneale, rinichi sau ureter. În astfel de cazuri, acesta este un semn pozitiv Pasternatskogo, există modificări în urină. În iliaca dreapta regiune a relevat doar durere difuză moderată. tensiunii musculare peretelui abdominal anterior la dreapta este exprimat ușoară, și de multe ori nu este definit, ceea ce poate duce la erori de diagnostic.

În cazul în care localizarea medial (vârful apendicele este situat mai aproape de linia mediană, la rădăcina mezenterului) este dominat de simptome, cum ar fi dureri abdominale severe paroxistice, vărsături repetate, diaree, și, ocazional, flatulență.

modificarea semnificativă a cursului bolii în curs de dezvoltare pe fondul utilizării antibioticelor. Semnele clinice de apendicita acuta devin mai puțin pronunțate. Este important să se aibă în vedere faptul că stushevyvanie severitatea manifestărilor clinice la acest grup de pacienți nu poate depune mărturie la ușurarea procesului distructiv și purulentă. În acest grup de pacienți de multe ori a format abces apendicular.

Atunci când localizări atipice apendice schimbarea naturii inflamației, precum și intensitatea subiectul principal al simptomelor locale, care de multe ori duce la diagnostic tardiv. În cazurile îndoielnice, pentru a se evita erorile de diagnostic trebuie să fie observarea dinamică a pacienților într-un spital. evalua în mod corect datele apendicita acuta atipica subiectiva si obiectiva la copii în timpul primului examen poate fi dificil. Fiți conștienți de faptul că copiii de vârstă școlară, în unele cazuri, au tendința de a ascunde durerea, frica de o intervenție chirurgicală, uneori, dimpotrivă, agraviruyut. Este de mare importanță practică, deoarece mulți chirurgi face apendicectomie la copii pentru indicații extinse, t. E. Hyperdiagnosis prefera, care nu este întotdeauna justificată.

Recunoașterea apendicita acuta la copii are dificultăți specifice care apar, după cum sa menționat mai sus, caracteristicile anatomice și fiziologice ale corpului copilului. Diagnosticul - este o artă, care se bazează pe istoricul colectate cu atenție, examinarea versatil și abila a pacientului și evaluarea critică a simptomelor identificate.

În cazul în care istoria este important să se aibă în vedere faptul că de multe ori părinții încearcă să lege boala copilului cu erori in dieta, „la rece“, alți factori care pot ghida medicul a crezut pe căi greșite. Nu poți renunța la colectarea datelor anamnestice de la pacient: Deseori, copiii dau o informație destul de complete și fiabile cu privire la boala.

Un rol important este jucat de capacitatea de a găsi contactul cu pacientul. sondaj pentru copii au precedat conversația, el înțelege, în urma căruia copilul se linisteste și devine posibilă identificarea părților critice. Inspecția trebuie să fie efectuată într-o cameră liniștită, bine luminat. În primul rând, să acorde o atenție la aspectul general al pacientului - au existat manifestări de toxicitate și exsicosis ce expresia din ochii lui, dacă copilul este excitat, sau, dimpotrivă, adinamichen. Inspectați cu atenție pielea și membranele mucoase, ca bolile comune ale copilăriei infecțioase - pojarului, scarlatina, varicela, oreion, o boala infectioasa de multe ori apar cu dureri abdominale. Este necesar să se evalueze în mod critic, fiecare element de enanthesises - poate fi o erupție cauzată de o reacție alergică la alimente sau medicamente, supraîncălzire a copilului, acesta poate fi prima manifestare a bolilor infecțioase de mai sus. Apoi, o ascultatie atentă și percuție a plămânilor și a inimii, a evalua starea sistemului nervos, în special în prezența simptomelor meningeale, patologice ale tractului urinar excretor.

Următoarea fază a studiului - o examinare aprofundată a abdomenului. Deja aspectul său oferă deseori informații valoroase pentru atenția diagnostic Pay la umflarea abdomenului, sau retractarea, asimetrie, participarea la actul de respirație. stomac asimetrie observată în tumori ale cavității abdominale (chisturi, tumori), și poate fi, aceasta este cauzată și infiltratul apendicular. Atunci când diferite tipuri de peritonita este întotdeauna cazul balonare din cauza pareză pronunțată a intestinelor. În domeniul inflamației adesea notat limita excursii locale ale peretelui abdominal anterior, în comparație cu alte departamente.

De asemenea, trebuie să examineze cu atenție zona inghinală, ca fiind cauza durerii poate fi strangulată hernie inghinală, limfadenita acută, torsiune testiculara si baieti necroza gidatid si altele. Fetele inspectate cu atenție a organelor genitale externe, și anume. . Pentru a provoca sindromul dureri abdominale pot fi malformații congenitale (de exemplu, hymen imperforat - hymen imperforatus) sau boli inflamatorii.

palparea tehnică importantă a peretelui abdominal. Tehnicile palparea ar trebui să fie cel mai simplu și blând. Palpa copilul abdomen nu are nevoie să se grăbească, mișcări moi blânde ale mâinilor calde, la început atingând ușor peretele abdominal și creșterea presiunii nu ar trebui să ia timp pentru a examina la fața locului inflamat copilului treptat. Dacă un copil plângeri de durere în regiunea iliacă dreaptă este necesar să se înceapă un studiu pe partea stângă, se deplasează treptat spre stânga și cadranul din dreapta sus, și apoi la epigastric și zonele mesogastric. Și numai în încheierea unui studiu palpa regiunea iliacă dreaptă. palparea suprafață Gentle dezvăluie locația cea mai mare durere, care este esențială pentru a stabili sursa durerii.

În cazul în care pot fi menționate durere apendicita acuta pe dreapta regiunea iliacă palparea câștig (simptom Filatov lui). Acesta este un semn foarte important, care devine în practica cunoscută sub numele de „sensibilitate locală.“ Punctul de cea mai mare durere corespunde locația apendicelui. Când poziția retrotsekalnom a procesului de maximă sensibilitate este detectată în regiunea lombară. Când poziția durerii pelvine proces maxim determinat prin examinare digitală prin rect (Figura 3).

Figura 3. Reprezentarea schematică a determinării durerii în apendicita acută (proces localizare pelvină) prin examinarea rect

Definirea dureri abdominale, este important să se monitorizeze modul în care copilul răspunde la sondaj. La momentul sondajului este mai bine pentru a distrage atenția la conversație este interesat de subiect (jucării, cărți preferate, filme, etc.).

Al doilea simptom al apendicitei acute este o tensiune de protecție pasivă musculară în fosa iliacă dreaptă (cu peritonită - în toate părțile stomacului) - musculaire apărare. Simptom tensiunii musculare de protecție - caracteristica cea mai valoroasă și permanentă. Absența lui a pus la îndoială întotdeauna diagnosticul de apendicita acuta. Pentru a identifica acest simptom necesită o anumită abilitate. Cercetarea ar trebui să fie întotdeauna extrem de tandru și blând, modalitate ușoară de lovire atent și senzație de suprafața palmară a abdomenului degetele mâinii drepte. Înainte de a examina copilul este important să aflăm de la părinți, dacă copilul nu a primit analgezice care slabesc tensiunea musculara. La rândul său, trebuie să țină cont de faptul că, uneori, un reflex protector sub forma tensiunii musculare nu poate fi detectată. Se observă imediat după procesul de perforare, peritonita, atunci când acest fenomen nu a avut încă timp să se dezvolte. Pentru a verifica absența sau prezența mușchilor rigide ale peretelui abdominal anterior de fiecare dată, este important să se schimbe punctul de palpare pentru a menține o mână pe stomacul ei, de așteptare pentru inhalarea de către pacient. Acest lucru permite să se diferențieze activ de tensiune pasivă (adevărat), care este capturat mai clar cu palparea comparativă re. Puteți utiliza, de asemenea o altă metodă: doctorul pune mâna dreaptă pe regiunea iliacă stângă a pacientului, și mâna stângă pe regiunea iliacă dreaptă și, apăsând alternativ la dreapta și la stânga, încercând să determine diferența în tonusului muscular (Figura 4).

Figura 4. Compararea palparea abdominale

La încheierea studiului este necesară pentru a determina prezența simptomelor Shchetkina-Blumberg. Acest simptom este determinat de presiune progresiv mai adanc pe peretele abdominal, urmată de rapidă a lua departe mâinile în diferite secțiuni de stomac. Cu un simptom pozitiv Shchetkina-Blumberg copil raspunde la durere apar grimasă dureroasă.

În cazul în care tabloul clinic neclar și nu suficient de semne locale convingătoare ale bolii trebuie să se gândească la posibilitatea unui proces de locație atipică. În aceste cazuri, asistența substanțială a studiului rektoabdominalnoe. Această cerință permite adesea timp pentru a determina prezența complicațiilor (infiltrare), sau precizarea diagnosticului, mai ales în prepubertal și perioadele pubertale pentru fete când posibilele modificări patologice ale uterului și apendicelor (foliculare si luteale chisturi, apoplexie ovarian, re ovarian rece, etc.). .

Examinarea prin rect in prezenta apendicita acuta relevă sensibilitate a peretelui rectului, dreapta față, și, în unele cazuri, consola peretelui frontal. Aceste date și sensibilitate locală detectabil la palpare în asociere cu alte simptome este un ajutor semnificativ in diagnosticul.

Schimbarea numărului de leucocite apendicita la copii la adulți, nu este întotdeauna cazul, dar în combinație cu alți factori, are un sens bine definit cele mai multe cazuri (aproximativ 65%) există un conținut de leucocite creștere a 15-17h10 9 / L-shift de leucocite din stânga.

Hyperskeocytosis (20-30h10 9 / L) observată la 7% dintre pacienți. În alte cazuri, numărul de celule albe din sânge este în limite normale sau chiar mai mici.

DG Krieger, AVFedorov, P.K.Voskresensky, A.F.Dronov