Chirurgia bolii de ulcer peptic

ULCERUL CHIRURGIE

ulcer gastric și duodenal - una dintre cele mai comune boli. Potrivit OMS, aceasta suferă de 5 până la 10% din populația lumii. În același timp, în diferite țări, prevalența bolii variază. Sad avantaj atunci când face parte din țările dezvoltate din America și Europa, Statele Unite ale Americii, Marea Britanie, Germania, etc. Cea mai mică incidență a fost înregistrată în țările din Asia de Sud-Est. Probabil că acest fapt se datorează atât factori genetici și de natura puterii publice. Conform anumitor țări, numărul de pacienți cu boală ulceroasă a variat de 1.5-5% .po Wudvort relatărilor, aproximativ 10% din populația SUA suferă de ulcer. În prezent este în lume, în anul, aproximativ 300.000 de gastrectomie și aproximativ 30.000 de alte operații pentru boala ulcer peptic. Potrivit diferiți cercetători din România În fiecare an, aproximativ 45.000 de rezectie și sutură operații gastrice 25.000 de ulcer perforat. In ciuda tratamentului chirurgical pe termen lung a bolii de ulcer peptic (primele operații au fost făcute în urmă cu mai mult de o sută de ani), în prezent, există dispute cu privire la natura și eficiența diferitelor intervenții în această boală.

Aspectele legate de tratamentul chirurgical al bolii de ulcer peptic au fost discutate la XXV, XXIX, XXX Unional Congresul de chirurgi, V111 Vserumynskom Congresul și o serie de conferințe.

Poziția veche că terapeutul ulcer este lipsit de putere, chirurgul este periculos, dar Dumnezeu este milostiv lucru al trecutului. În prezent, principalele prevederi ale tratamentului chirurgical al acestei boli sunt dezvoltate în detaliu și de viață testate. In meritul multor chirurgi, în special SI Spasokukotsky, SS Yudin, AG Savinykh, VS Mayat, YM. Pantsyrev, VS Savelyev, Drakstadt.

Pentru a înțelege esența produs în intervențiile de ulcer peptic trebuie să țină seama de faptul că acestea ar trebui să fie în primul rând de natură patogenă, adică să influențeze factorii care cauzează boala și eliminarea defectului ulcerativă în peretele stomacului sau duodenului. Repere secreției gastrice au fost studiate în laborator IP Pavlov și efectuat în trei etape.

Prima etapă este dependentă de stimularea fibrelor ale nervului vag - nerv gastric secretor. Este reflexiv în natură, este, de asemenea numit. Iritarea ramuri ale nervului vag determină secreția glandelor gastrice care produc suc gastric.

A doua fază este dependentă de contactul cu hormon de sânge - gastrina sau prosekretina Adkins, care este produs de mucoasa stomacului și antrum diviziunii inițiale a duodenului. Acest hormon este produs de contactul cu masele alimentare mucoase ale regiunilor menționate. Această fază se numește hormonul.

Toate indicațiile pentru intervenție chirurgicală sunt împărțite în două grupuri indicații absolute și relative.

indicații absolute pentru o intervenție chirurgicală în cazul nerealizarea unei astfel de amenințare directă la viața pacientului. Acestea sunt:

2.Profuznoe sângerări gastro-intestinale;

stenoza pilorică 3.Rubtsovy;

ulcere 4.Malignizatsiya sau suspiciune de astfel. grele

Ulcer perforație - pericol complicatie a bolii de ulcer peptic care necesită o intervenție chirurgicală imediată, ca și în această situație, întârzierea este moartea. Orice fel de perforație este o amenințare la adresa vieții pacientului, deoarece intra in cavitatea abdominala a conținutului infectate ale tubului gastro-intestinale duce la dezvoltarea peritonitei fatale progresive.

gastric sângerare abundentă și direct amenință viața pacientului. Creșterea rapidă anemie și tulburări metabolice, ca urmare necesită beneficii operaționale imediate pentru eliminarea de a dezvolta tulburări ale homeostaziei, amenințând în mod direct viața pacientului.

stenoză pilorică din cauza cicatricile în compartimentul de ieșire al stomacului sau în porțiunea inițială a duodenului și direct amenință viața pacientului. Mai lent comparativ cu complicații anterioare protsessa-, uneori, timp de luni sau chiar ani, ceea ce duce la o dezvoltare graduală, dar constantă de obstrucție ridicată a tractului gastro-intestinal, cu toate consecințele inerente ale acestei deshidratare cronice, tulburări severe ale metabolismului mineral, dintre care principalul lucru - chloropenia pierderea de sucuri și pierderea progresivă a greutății corporale, până la epuizare. Zbătându sindrom ca tetania chloroprivic poate simula convulsii, ceea ce este destul de dificil de diagnostic la timp a bolii. Toate acestea conduc la moartea pacientului, în cazul în care nu este făcut de intervenția chirurgicală pentru a corecta situația. Această complicație este cel mai caracteristic al ulcerului duodenal și de evacuare a ulcere gastrice.

Malignitate de ulcere gastrice cronice ca o indicație absolută pentru o intervenție chirurgicală. Intervenția chirurgicală ar trebui să fie întreprinse în caz de suspiciune de degenerare malignă cu greutate de ulcere. În oricare dintre aceste situații, amenințarea imediată a vieții pacientului datorită progresiei dincolo de orice îndoială procesul malign. Amanarea o interventie chirurgicala poate costa viata unui pacient, ca într-un număr de cazuri de creștere a tumorilor maligne este rapidă și diseminarea sub formă de metastaze la distanta poate elimina posibilitatea unui radical ajuta pacientul.

Malignitate complică adesea cursul ulcerului gastric cronic, mai ales lung existente callous sau penetrant. Punct de vedere clinic, acest proces se manifestă ca o schimbare în caracterul durerii, care sunt permanente, aspectul mikrokrovotecheniya permanent (determinat prin reacția Gregersen) denaturarea apetitului, crescând anemie hipocroma. Apariția acestor simptome necesită utilizarea unor metode speciale de investigare. Dar, chiar și rezultatele negative ale metodelor speciale de cercetare în prezența unor dovezi clinice puternice pentru a sprijini transformarea malignă necesită punerea în aplicare imediată a operațiunii.

În plus față de indicații absolute pentru o intervenție chirurgicală, există, de asemenea, indicații relative la acesta. Intarzierea de intervenție în aceste cazuri nu duce întotdeauna la moartea pacientului, ceea ce complică în mod semnificativ procesul și de multe ori duce la dezvoltarea unor complicații suplimentare care exacerbează pozitia pacientului. Printre indicațiile relative se disting:

3.Povtornye hemoragii gastro-intestinale, în special în spital;

4.Bezrezultatnost tratament conservator timp de 2-3 ani.

ulcere Invartosator (de multe ori de stomac) sunt foarte dificil de tratament conservator, deoarece marginile caloase dense ale lung existente epitelizarea ulcer prevenirea ulcerelor sub influența medicației, și metaplazia epiteliului, care se dezvoltă în timpul existenței pe termen lung a ulcere, contribuie la degenerare malignă.

Străpungerea ulcere când ulcerul patrunde nisa in organele vecine vecine - ficat, pancreas, ficat ligament aduce suferinte la pacient sub formă de durere și tulburări ale funcțiilor acestor organe în care penetrează ulcer persistent. Vindecarea astfel de ulcere, sub influența tratamentului conservator este foarte problematică și o intervenție chirurgicală de succes permite să rezolve o situație dificilă.

sângerări repetate, în special în spital repetate cu siguranță, sunt indicii convingătoare pentru intervenție chirurgicală pentru următoarele motive. În primul rând, fiecare rebleeding, chiar foarte ușoară, poate oricând întâmpla din nou sau transforma într-o profuze, care amenință în mod direct viața pacientului. În al doilea rând, re-sângerare conduce la dezvoltarea de anemie post-hemoragic. În contextul intervenției chirurgicale ei este mult mai complicată din cauza riscului de complicatii posthemorrhagic. Merit în revitalizarea tactici chirurgicale la resângerare face parte elev SS Yudin BS Rozanov și AA Rusanov, care a susținut că fiecare ulcer sângerare trebuie să se supună corecție chirurgicală, în prima zi după apariția.

Eșecul tratamentului conservator al multor chirurgi, inclusiv clinica noastra face parte din indicațiile pentru tratamentul chirurgical. Faptul este că tratamentul conservator, din păcate, nu sunt intotdeauna (in special ulcer duodenal) duce la recuperarea pacientului și conduce la o remisiune mai mult sau mai puțin prelungită, urmată de recidivă. Acest lucru este deosebit de observat de multe ori în cazul în care pacientul respectiv după tratament este încă în fostele condiții de viață, de muncă, produse alimentare, etc. În astfel de cazuri, durata de remisie devine scurt, și exacerbarea procesului natural. Noi, ca și alți chirurgi de multe ori trebuie să se ocupe de pacienți, din care experiența este estimată la un ulcer peptic de ani și chiar decenii. Acești oameni sunt în mod constant martiri, care suferă de dureri, forțate să se limiteze la natura ofertei, de multe ori pierde eficienta din cauza exacerbari frecvente ale bolii. În același timp, terapia rațional chirurgicală poate restabili sănătatea și performanța lor. Prin urmare, majoritatea chirurgii au crezut că eșecul tratamentului conservator al ulcerului în termen de doi-trei ani, mai ales în această perioadă, pacienții sunt tratați cu tratament anti-ulcer in spitale, este o indicație pentru tratament chirurgical.

In prezent, o intervenție chirurgicală pentru ulcer peptic se realizează sub anestezie modernă. Dar orice intervenție în această patologie poate fi efectuată sub anestezie locală și sub anestezie spinală. Avantajele anesteziei în această situație, nu numai în punerea în aplicare a chirurgiei nedureroase, dar pentru a atinge relaxarea musculara, facilitând foarte mult acțiunea de chirurg, precum și oportunități în anestezia modernă pentru a gestiona functiile vitale ale organismului, care nu este mai puțin importantă la pacienții în stare critică.

In prezent, cei mai mulți chirurgi sunt două forme principale de ulcer peptic - ulcer gastric și ulcer duodenal. Acest lucru este, probabil, datorită naturii și cauzelor timpului de formare a acestor tipuri de boli. Potrivit GK Vent și GE Sokolovic momente de conducere ulcerogeneză ulcere ale stomacului este o tulburare a funcției de barieră a mucoasei gastrice (scad proprietăți protectoare de mucus și capacitatea de regenerare a epiteliului, reducerea fluxului sanguin si metabolismul), modificări ale funcției motorii și evacuarea substanțelor nocive ale stomacului și leziuni la nivelul mucoaselor (nicotină, etanol, helikobakterioz și colab.).

Ulcerele în ulcerogeneză duoden depinde în principal de un nivel ridicat al secreției de acid gastric, scăderea capacității de a neutraliza sucul gastric, rezistența redusă a mucoasei ulcer Helicobacter. La această locație ulcere rol mai important în dezvoltarea procesului patologic apartine situatii de stres, de cele mai multe ori repetate.

Barbat la raportul de sex feminin în rândul pacienților cu ulcer gastric este de 3: 1, și la pacienții cu ulcer duodenal 4: 1 (SS Yudin, 1955, YM Pantsirev, 1973).

In prezent, tratamentul chirurgical al ulcerului sunt următoarele beneficii operaționale:

4.Operatsii pe nervi vagi:

4.2.Selektivnaya vagotomia (CB);

4.3.Selektivnaya vagotomia proximal (SPV);

4.4.Selektivnaya vagotomia proximal combinată cu care economisesc rezecție a stomacului.

ulcere de închidere. Operațiunea, care se realizează numai la perforarea stomacului sau ulcer duodenal.

De obicei ulcer perforat suturarea operație destul de simplu. După laparotomie și audituri sunt locul de perforare și suturate cu suturi întrerupte în două etaje. îmbinări de linie pot fi acoperite Gland picior. După utilizarea cavitatea abdominală WC suturate bine sau mikroirrigatorom. În cazul ulcerului mare perforație dur atunci când cusăturile sunt tăiate, ulcerul ar trebui să ia în Opel Polikarpov: luând blocarea acului de la omentul, face găuriți peretele stomacului prin găurile perforate. Această manipulare a fost repetată de două ori cu ambele capete ale firului. Atunci când legarea firelor glandă ca un dop etanșează gaura perforată. impune în plus mai multe articulații nodale, reținerea simeringul pe peretele stomacului (Fig. Fig.). În posledngie ani endosurgery cu dezvoltare efectuate la un oțel cu ulcer găurile perforate de sutura perforate în timpul laparoscopie (Sazhin).

Avantajele ulcerului operație de suturare. Intervenția chirurgicală este extrem de simplu și poate fi pus în aplicare punct de vedere tehnic în aproape orice mediu (spital de teren, condiții de câmp) .Dacă operațiunile în timp util în primele ore după intervenția perforație asigură aproape nici o mortalitate și salvează viața pacientului.

Principalele prevederi, care ar trebui să fie gastrectomie pentru boala de ulcer peptic formulat SS Yudin în urmă cu 50 de ani și rămâne în vigoare până în prezent. Baza acestor cerințe, SS Yudin pune condițiile în care un pacient, ca urmare a operației care trebuie eliminate ulcer maximal suprimat și secreția gastrică. Aceste condiții sunt următoarele:

1. În timpul funcționării este necesară pentru a elimina zona stomacului producătoare de acid. Este aproape 2/3 din stomac. La aciditate foarte mare de ¾ stomac.

2. Este necesar să se elimine zonele care produc gastrina (prosekretin Adkins), adică, se scoate antrală și stomacul piloric și diviziunea inițială (până la 2 cm) din duoden.

line rezecție 3.Po trebuie să traverseze fibrele nervului vag (in practica aproape a esofagului).

Astfel, este un impact radical asupra primului (reflex) și faza a doua (hormonale) a secreției gastrice, scăderea zona producătoare de fluid gastric și condiții favorabile pentru formarea ulcerului în părțile rămase ale stomacului eliminate.

gastrectomie Operația pentru ulcer peptic este în aceste condiții, în cele mai multe spitale. In gastrectomie clinica noastra ca mai fiziologică, se realizează în ulcere ale stomacului și când este tehnic posibil cu ulcer duodenal în urma procedurii de Billroth I. În timpul funcționării, o parte din stomac de bontul de curbură mică suturat și cufundat în lumen, iar cu porțiunea rămasă a bontului impus de reguli generale anastomozei end-to-end cu bontul duodenului (Fig.). Ulcerele duodenale cu mare schimbare în card intestinal inițial, cu ulcere de penetrare duodenal efectuat rezecție gastrică conform procedurii Billroth II Modificarea Hofmeister-Finsterer, care constă în aceea că, după îndepărtarea stomacului și intersecția porțiunii duoden a bontului stomacului de curbură mică suturată și aruncă în lumenul gastric ca o chilă. ciot duodenală suturată mod convențional sau atipic strâns. Ciot anastomoza stomacului este conectat la un capăt la partea cu jejunul inițială. De obicei, acest anastomoza se realizează în spatele mezenter poperechnoobodochnoy intestinului prin ea (fig.).

Când dificultăți în suturarea duoden reziduală utilizează un număr de tehnici dezvoltate: (fig.) Metoda Yudin când bontul duoden este închis în formă de melc (. Fig) Sau Krivosheeva metodă când duoden ciot suturat cufundat în sutura șir pungă în formă de „glugă imersiune“ .

Lipsa de rezecție gastrică: operația este complexă și necesită îndeplinirea scrupuloasă a tuturor componentelor de intervenție. Chirurgul său de înaltă calificare ar trebui să efectueze. Pentru implementarea cu succes a operațiunii necesită anumite condiții - este: disponibilitatea camerei suficient echipate de operare, anestezist calificat, asistent cu experiență și aport adecvat de sânge. Operația nu poate fi efectuată în condiții de peritonită cu perforație de ulcer, și în cazurile de anemie severă în hemoragii gastro-duodenal.

În cazul în care operațiunea este efectuată într-un mod planificat, înainte de a trebui să testeze pentru sindromul dumping: pacientul printr-un tub introdus în nivelurile de glucoză din sânge monitorului de glucoză de stomac și de starea pacientului. Atunci când există dovezi de dumping dorit să resect procedura Billroth I, deoarece este mai fiziologic. Dacă este necesar, este recomandabil să se efectueze o operație la En, când stomacul după ciot suturare curbură mică conectat la jejun anastomoză end-to-side jejun mobilizat En și bontului duodenal suturat strâns.

Beneficiile stem vagotomia. Operațiunea este destul de simplu punct de vedere tehnic și oferă aproape nici o mortalitate în efect terapeutic ridicat, de exemplu, ulcere duodenale, cu aciditate ridicată, în cele mai multe cazuri se vindeca dupa o interventie chirurgicala. Dezavantajele de operare, așa cum sa menționat deja, sunt disponibile în toate cazurile, spasm piloric rezistente și tulburări semnificative ale funcției hepatice. pancreasului și motilitatea intestinală, ceea ce face ca pacientii martiri si patronii de chirurgi care a efectuat această operație. În cazul în care vagotomia efectuate incomplet, ulcerul nu se vindecă și se poate dezvolta toate complicatiile bolii. Întotdeauna, această operație trebuie să fie completate cu intervențiile chirurgicale de drenaj - piloroplastiei sau gastroenteroanastomosis.

Hart a. Holle (1966, 1968) au propus o vagotomie proximală selectivă, în timpul punerii în aplicare a care se intersectează doar ramuri ale nervului vag care merg la zona acidogene ultima reținere ramuri Latarzhe și ramurile nervului vag care merg la gatekeeper (fig.).