cerere Hirurgiya- la medicum Consilium
INFECȚIA ÎN CHIRURGIE
DV * Galkin, AV Golub **
* Institutul de antimicrobiana chimioterapie, Smolensk, Academia Medicală de Stat; ** Departamentul de Chirurgie Generala al Academiei Medicale de Stat Smolensk
Determinarea profilaxie cu antibiotice
Sub ABP intelege administrarea la un pacient un preparat antibacterian la contaminarea microbiană a plăgii sau locul infecției chirurgicale, iar dacă există semne de contaminare, atunci când metoda principală de tratament este o intervenție chirurgicală, iar numirea antibioticului are ca scop să reducă la minimum riscul de SSI. Scăderea frecvenței SSI este scopul principal al BPO, precum și o selecție adecvată a unui medicament antibacterian de asemenea, ajuta la reducerea riscului complicațiilor septice postoperatorii și a mortalității [10].
Există diferențe în numirea de medicamente antibacteriene în scopuri terapeutice și profilactice. În primul caz, medicamentele sunt prescrise pentru tratarea infecțiilor existente diagnosticate în timpul spitalizării pacientului de a efectua o interventie chirurgicala de urgenta, ceea ce reduce riscul de infectie site-ului chirurgicale, dar este un efect secundar.
Criteriile de clasificare și infecțiilor chirurgicale site-ului
Nu toți pacienții care au suferit intervenții chirurgicale abdominale, au nevoie de antibiotice profilactice. Utilizarea inutilă a antibioticelor crește costul tratamentului și promovează apariția și răspândirea de tulpini rezistente de microorganisme [16]. Când abdominale intervenții ABP arată în cazul în care operațiunea este însoțită de încălcarea integrității organelor cavitare și a lovit microflorei intestinale in zona plăgilor chirurgicale. O excepție poate fi programată o intervenție chirurgicală la nivelul stomacului cu ulcere în care o aciditate gastrică ridicată reduce semnificativ densitatea de contaminare microbiană, care este cauza frecvență joasă SSI [17].
Toate infecția postoperatorie, conform criteriilor elaborate de CDC, SUA, sunt împărțite în două grupe: infecție incizie și / corp Infecțiile cavității [18]. Prima împărțit în infecție, implicând doar pielea și țesuturile subcutanate (infecție incizie superficială) și infecție c implicând moi profunde la locul inciziei (infectie incizie profunda). SSI cavitate / corp implica orice organ sau cavitate care au fost deschise sau supuse unor manipulări în timpul intervenției chirurgicale (vezi. Fig. 1).
Unul dintre factorii principali care influențează dezvoltarea ISD este gradul de contaminare microbiană a plăgii. În funcție de net este izolat în mod convențional, curat, murdar și contaminate plăgilor chirurgicale (Tabel. 1). Această clasificare se bazează pe evaluarea postoperatorie a nivelului de contaminare microbiană a plăgii, în timp ce decizia privind numirea ABP luată de către chirurg înainte de operație. În operațiunile pentru a forma plăgi curate (herniotomy et al.) ABP nu este efectuată. ALD este prezentat la operativ pentru a forma în mod condiționat curat (operații pe esofag, stomac, duoden, etc.) și contaminate (negangrenozny neperforativny apendicita acută, colecistita) rana pentru a reduce incidența infecțiilor postoperatorii (de la 10 la 12% și de 22 până la 10%, respectiv). În rănile „murdare“ (perforate apendice et al.), Chiar dacă UPS efectuat preoperator, după operația de tratament cu antibiotice în mod obligatoriu atribuite [19].
infecție patogen site-chirurgicale
factor esențial pentru SSI este o contaminare microbiană a site-ului chirurgicale. SSI risc exprimat în mod tradițional, în conformitate cu următoarea relație [20, 21]:
Doza de contaminare bacteriană
Riscul de infecție
câmp chirurgical
intervenție
Rezistența corpului pacientului
Cele mai frecvente patogeni SSI, potrivit NNIS, sunt Staphylococcus aureus. stafilococi coagulazo-negativi, Enterococcus spp. și Escherichia coli (tabelul. 2).
În ultimii ani, un număr tot mai mare de publicații cu privire la dezvoltarea SSIS cauzate de Staphylococcus aureus rezistent la meticilina. și Candida albicans [22, 23, 24].
Pentru majoritatea infecțiilor plagilor postoperatorii sursă excitator este flora endogene ale pielii, mucoaselor sau organe tubulare ale pacientului. [21] Cand membrana mucoasa secțională sau piele riscul de contaminare a tesutului florei endogene cu condiția aerobe Gram pozitive cocci (stafilococi). Cu toate acestea, se poate produce flora fecal (bacterii anaerobe și bacterii aerobe gram-negative), atunci când este făcută o incizie în apropierea perineu sau inghinala. Dacă în timpul funcționării corpului este deschis tractul gastrointestinal, tipice patogeni Gram-negative sunt coli (E. coli), microorganismele Gram-pozitive (enterococi) și anaerobi (Bacteroides fragilis) [25, 26, 27].
In spectrul de chirurgie abdominală a patogenilor infecții postoperatorii variază, de asemenea, în funcție de nivelul tractului gastro-intestinal, pe care o intervenție chirurgicală. Astfel, în operațiunile de gastroduodenale patogeni cele mai frecvente sunt SSIS bacterii coliforme (E. coli Proteus spp .. Klebsiellaspp ..), cel puțin - coci gram-pozitivi, și chiar mai rar - Bacteroides spp. [28, 29, 30].
În operațiunile de pe sursa infecție a tractului biliar dintre cele mai frecvent izolate și Klebsiella spp E. coli .. mult mai puțin - alte organisme Gram-negative, stafilococi sau streptococi. Printre cele mai frecvent întâlnite anaerobi de Clostridium spp. [31, 32, 33, 34, 35].
Cand apendicita patogeni predominante sunt microorganisme aerobe și anaerobe gram-negative, inclusiv B. fragilis și E. coli - anaerobii cele mai frecvente si aerobi. Astfel, flora intestinală apendicita privat este principala sursă de agenți patogeni SSI. Cocilor Gram pozitivi sunt, de asemenea, înregistrate în unele cazuri și Pseudomonas aeruginosa eliberat rar [25, 36].
Surse exogeni patogeni SSI includ personalul chirurgical (mai ales membri ai echipei chirurgicale), mediul de operare, precum și toate echipamentele, instrumentele și materialele ce intră pe teren steril în timpul intervenției chirurgicale [37, 38]. reprezentanți tipici ai florei exogene sunt aerobe, coci Gram-pozitivi cea mai mare parte - stafilococi și streptococi. Există un risc crescut de SSI: în cazul în care pacientul are infecție concomitentă sau colonizarea altor localizare, diabetul zaharat, fumatul, utilizarea de medicamente hormonale, obezitate (> 20% din „ideal“ greutatea corporală), foarte vechi sau vârstă fragedă, lipsa de hrană, intervenții chirurgicale preparate de transfuzie de sânge [39, 40, 41, 42, 43, 44, 45].
Este necesar să se ia în considerare faptul că spectrul etiologic al microorganismelor este determinată în primul rând de un fel de interventie chirurgicala, durata acesteia, tehnica de chirurg, respectarea măsurilor de control al infectiei, durata sederii spital înainte de intervenția chirurgicală, o imagine locală a rezistenței microflorei la antibiotice și alți factori.
ABP efectuate la:
• prevenirea infecției postoperatorii la locul intervenției chirurgicale;
• reducerea morbidității și mortalității postoperatorii;
• reducerea timpului de spitalizare si costul tratamentului (în evaluarea pacienților pentru costurile de terapie de la acest aspect SSIS devine evident) [48, 49];
• reducerea impactului negativ asupra microflorei pacientului și spitalul. [36]
Alegerea pentru produsul BPO trebuie să îndeplinească următoarele criterii cele mai importante [15].
• Spectrul de activitate al medicamentului ar trebui să includă agenții cel mai probabil de infecții ale plagilor postoperatorii, in special Staphylococcus, deoarece acestea sunt responsabile pentru 80% din complicații, precum și anaerobi, fac parte din agenții de infecție postoperatorie în procedurile abdominale.
• Doza de antibiotic trebuie să corespundă cu doza terapeutică uzuală și timpul de administrare pentru cele mai multe operațiuni de rutină și de urgență este considerată a fi în timpul inducției anesteziei - timp de 30-40 de minute inainte de operatie. Aceste linii directoare se datorează necesității de a stabili o concentrație eficientă a antibioticului în plagă chirurgicală la momentul tăierii.
• Multiplicitatea determinată de înjumătățire a unui antibiotic. În mod tipic, medicamentul este administrat în monoterapie. doză repetată indicat pe durata intervenției chirurgicale, de peste 2 ori mai mare de înjumătățire a unui antibiotic.
• Continuarea administrării antibioticului în urma intervenției chirurgicale, în absența unor indicații directe nu crește eficiența, deoarece nu împiedică dezvoltarea infecției chirurgicale site-ul si este ineficient din cauza frecvență crescută a reacțiilor adverse, precum și costurile de creștere antibiotice.
• Calea de administrare principală este intravenoasă, care asigură o concentrație optimă în sânge și țesuturi la momentul intervenției chirurgicale.
Un număr mare de medicamente antimicrobiene în prezent considerate eficiente pentru ABP. Preferat din punct de vedere al siguranței și eficacității, în majoritatea cazurilor, cefalosporine prima și a doua generație [50] și ele sunt, de asemenea, printre cele mai investigate în timpul profilaxia intervenției chirurgicale. Studiile au arătat o bună tolerabilitate, parametrii farmacocinetici au fost un cost adecvat și în condiții optime de profilaxie în chirurgie cu utilizarea acestui grup de antibiotice [49, 51]. Cefazolin este considerată ca fiind de droguri de alegere pentru majoritatea folosind implanturi nete și operațiuni în mod condiționat curate la pacienții care nu prezintă factori de risc asociați. Când alergie la preparatele de penicilină se aplice antibiotice active, împotriva agenților patogeni gram-pozitive, de exemplu, lincosamide și la pacienții cu un meticilina purtător de risc ridicat S. aureus (MRSA), sau din compartimente cu o frecventa mare de MRSA la vancomicina recomandat [16, 17, 19 ABP 26]. In prevalenta România a tulpinilor de MRSA este de 33,5%, ceea ce necesită includerea vancomicină în protocoalele de BPO în ramurile respective [52]. Din păcate, utilizarea vancomicinei ca UPS nu duce la o reducere a proporției structurii SSI MRSA [53].
In chirurgia abdominală, există anumite limitări pentru utilizarea pe scară largă a cefalosporinelor în scopul ABP.
Astfel, este necesar să se utilizeze antibiotice, activi împotriva atât reprezentanții familiei robacteriaceelor e și anaerobii, inclusiv grupa Bacteroides fragilis [17, 19, 51] pentru intervenții chirurgicale care implică tractului biliar, intestinul distal, intestinul gros sau apendice. Există diferite scheme de ABP în chirurgia abdominală, datorită tipului de intervenție chirurgicală și agent putativ SSI în regiunea anatomică (Tabel. 3). Extrem de importantă este utilizarea datelor locale privind agentii patogeni infectiilor intra-abdominale și sensibilitatea lor la antibiotice pentru selecția rațională a medicamentului și corectarea în timp util a protocoalelor existente ABP.
Fig. 1. Clasificarea SSI la tăierea peretelui abdominal [18].
Tabelul 1. Clasificarea plăgilor chirurgicale în chirurgia abdominală [16]
Notă.
1 morbidă obezitate, obstructie esofagiana, scăderea acidității gastrice sau motilitatea afectarea tractului gastrointestinal.
2 Vârsta mai vechi de 70 de ani, colecistită acută, vezicii biliare nonfunctioning, icter, pietre coledociene. Colecistectomia laparoscopică - fără factori de risc nu este prezentat profilaxie.
3 se realizează după un scurt curs de decontaminare și purificarea unui stomac regim alimentar adecvat: kanamicină (gentamicină) și 1 g de eritromicină la ora 13:00, 14:00 și 23:00 pentru 1 zi înainte de operație și la ora 8:00 în ziua intervenției chirurgicale.
4 laparoscopică nelaparoskopicheskaya repararea herniei sau fără implantarea de materiale artificiale și absența factorilor de risc - ABP nu este prezentat.
5 Poate provoca blocarea neuromusculară.
concluzie
Este demonstrat că UPS este o metodă eficientă de prevenire a SSIS in chirurgia abdominala, in special in risc crescut de infecție care duce la o creștere a morbidității și a mortalității [64, 65]. Antibiotic pentru ABP în chirurgia abdominală trebuie să fie activă împotriva agenților patogeni SSI în această regiune anatomice. doza de antibiotic BPA trebuie să corespundă cu doza terapeutică uzuală și administrată în timpul inducerii anesteziei, adică, 30-40 minute înainte de operație. În cele mai multe cazuri, amoxicilină / clavulanat de generatii sau cefalosporine primul și al doilea (sau alergie la gentamicină lactame b) în asociere cu metronidazol sunt destul de eficiente. Aceste reguli simple vă permit de a reduce frecventa de infectie site-ului chirurgicale în operațiile abdominale, în care utilizarea ABT a devenit rutină [66]. Pentru mai multe tipuri de intervenții în chirurgia abdominală ABP recomandate moduri diferite, dar utilizarea modului cu scop multiplu este de preferat [25, 63]. În același timp, în fiecare departament chirurgicale trebuie să existe protocoale ABP și recomandări adaptate pentru ABP folosind cel mai sigur și mai eficient punct clinic și economic de moduri de vizualizare, luând în considerare cele mai frecvente SSI în acest departament, spectrul local al agenților infecțioși și sensibilitatea lor de date la aplicabilă antibiotice.
Pentru a asigura utilizarea eficientă a recomandărilor necesită rutina BPO practici de monitorizare atat la nivel local și regional. În acest scop, este necesar să se efectueze o evaluare anuală a înregistrărilor retrospective de eșantionare secvențiale de pacienți care au suferit o intervenție abdominală, pentru a evalua calitatea ABPs. Pe baza acestor studii și rezultatele studiului etiologia și sensibilitatea agenților patogeni SSI este necesar să se petreacă corectarea protocoalelor utilizate de ABP. Aceste măsuri sunt într-o anumită măsură, va crește eficiența UPS, reduce incidența infecțiilor chirurgicale site-ului, precum și costurile economice ale prescrie antibiotice iraționale și tratamentul complicațiilor infecțioase în perioada postoperatorie.