Cauzele endocrine de avort 1
cauze endocrine de avort spontan
deficit de faza luteala
Nerespectarea funcției corpus luteum poate fi rezultatul unui număr de factori adverse:- încălcare a secreției de FSH și LH în prima fază a ciclului menstrual.
Toate aceste state nu sunt supuse unor medicamente terapie de substituție de corecție de progestativ în perioada postovulatorie. Alte cauze ale disfuncției ovulatorii [hiperprolactinemie, hipotiroidism, excesul de androgeni functional (ovarian sau adrenal)] trebuie să fie însoțită de un tratament adecvat.
Istoricul și examenul fizic- Anamneza. Factorii care trebuie să acorde o atenție: menarha târziu, cicluri menstruale neregulate (oligomenoree, amenoree, crestere brusca in greutate, pierdere în greutate, infertilitate, pierderea sarcinii recurente în stadiile incipiente).
- Inspecția: diferitele caracteristici fizice, inaltime, greutate, hirsutism, gravitatea caracteristicilor sexuale secundare, prezența vergeturi, examinarea sânilor pentru galactoree.
- Teste de diagnosticare funcționale: măsoară temperatura rectală pentru trei cicluri menstruale.
standardul de aur IDLF pentru diagnostic este examenul histologic al materialului obținut prin biopsie de endometru în a doua fază a ciclului timp de două cicluri menstruale. biopsie endometriala pentru a verifica NLF produc 2 zile înainte de ciclul menstrual așteptat (ziua 26 din ciclul de 28 de zile). O metodă similară este utilizată în cazurile în care diagnosticul este neclar. Pentru a studia schimbările în endometru în așa-numita perioadă de „fereastra de implantare“ generează o biopsie pe 6-a zi dupa ovulatie.
Când diagnosticarea IDLF (la graficele de temperatură rectală durata fazei 2 este mai mic de 11 zile a fost observată o creștere în trepte a temperaturii, transformarea secretorie insuficientă a endometrului pentru biopsie endometrial, un nivel scăzut de progesteron în ser) trebuie să identifice cauza unor astfel de tulburări.
În cazul în care LPI este însoțită de hiperprolactinemia, efectuat pe creier IRM. Metodă alternativă - cu raze X a craniului (regiunea sella). Primul pas în hiperprolactinemia - excluderea adenom pituitar, care necesita tratament chirurgical. În absența modificărilor marcate hiperprolactinemiei considerate ca fiind funcționale și prescrie bromocriptina pentru normalizarea nivelului prolactinei. Doza inițială de bromocriptină este de 1,25 mg / zi timp de 2 săptămâni, după controlul nivelului prolactinei în absența normalizării dozei crescută la 2,5 mg / zi. În creștere marcată nivelurile de prolactină costavlyaet doză inițială de 2,5 mg / zi. În cazul în care sarcina apare bromocriptină ar trebui să fie eliminate.
Când detectarea hipotiroidismului caracter set patologia tiroidiană, împreună cu medicul endocrinolog. In orice caz, este prezentat terapia levotiroxină de sodiu doza zilnică ales în mod individual la normalizarea TSH. La apariția tratamentului sarcinii levotiroxină de sodiu trebuie să continue (grad A). Oportunitatea creșterii dozelor de I trimestru decid de comun acord endocrinolog după primirea rezultatelor de hormon de control (TSH, tiroxinei libere).
De fapt, corecția IDLF se efectuează într-unul din cele două moduri. Prima cale - stimularea ovulatiei, a doua modalitate - inlocuire progesteron droguri terapie.
Prima opțiune de tratament: stimularea ovulatiei cu clomifen citrat. Această metodă de tratament se bazează pe faptul că cele mai multe dintre tulburările de fază Iuțeală stabilite în faza foliculară a ciclului. Nivelul permanent redus de progesteron în faza a 2 este o consecință a foliculogeneza depreciat în prima fază a ciclului. Această încălcare va fi un mare succes corectat doze scăzute de clomifen citrat in faza foliculara precoce decât administrarea de progesteron în faza a 2-a ciclului.
În primul ciclu de doze de clomifen citrat de 50 mg / zi 5 până în ziua 9 a ciclului menstrual. Eficacitatea este monitorizată pentru graficul temperaturii rectale, masurarea nivelului de progesteron în faza a 2 a ciclului sau la o dinamică din SUA. În lipsa unui efect suficient al 2-lea ciclu de stimulare ovulatiei cu doza de clomifen citrat trebuie crescută la 100 mg / zi, cu un ciclu de 5 până la 9 zile. Doza maximă posibilă este în al 3-lea ciclu de stimulare a ovulației - 150 mg / zi. O astfel de creștere a dozei este posibilă numai la tolerabilitatea normala (absenta durerii intense la nivelul abdomenului si partea inferioara a spatelui și alte semne de hiperstimulare ovariană).
A doua opțiune de tratament: inlocuire progesteron medicamente pentru terapie care contribuie la transformarea secretorie deplină a endometrului, care dă efectul dorit la pacientii cu recurente avort când ovulația intacte. Mai mult, în ultimii ani, a constatat că administrarea de medicamente progesteron nu are doar un hormon, dar efectul imunomodulator prin suprimarea reacției de respingere din partea celulelor imunocompetente în endometru. În special, un astfel de efect este descris pentru didrogesteron 20 mg / zi.
Cu scopul de a terapiei de substituție este utilizat didrogesteron 20 mg / zi micronizat oral sau intravaginal progesteronului la o doză de 200 mg / zi. Tratamentul se efectuează în a 2-a zi după ovulație (a doua zi după creșterea temperaturii rectale) și a continuat timp de 10 zile. În cazul în care sarcina apare trebuie continuat medicamente de tratament progesteron.
Studiile moderne au confirmat eficacitatea utilizării gonadotropinei corionice umane în tratamentul avort spontan recurent (nivel de evidență B).
Când hiperandrogenism (ovarian sau de origine suprarenale), la pacienții cu avort spontan recurent demonstrat medicamente din cauza impactului de androgeni asupra utilității ovulației și endometriale. Dacă încălcați biosinteza androgenilor suprarenali pot virilizuyuschee efectele lor asupra femelei fatului, terapia cu steroizi, astfel se realizează în interesul fătului.
hiperandrogenism ovarian genesis (ovare polichistice)
Când hiperandrogenism originea ovarian în pregătirea pas pregravid este important să se identifice și să elimine efectul advers asupra sistemului reproductiv al fiecărui component al sindromului polichistic ovarian (disfuncție gonadotrop, anovulație, rezistența la insulină și hiperandrogenism) printr-un tratament complex non-farmacologic ca scop pierderea in greutate, corectarea tulburărilor de glucide și grăsimi metabolismului , eliminarea disfuncției gonadotrop, stimularea ovulației și menținerea fazei luteale.
Prenatală trebuie să însoțească progesteron timp de până la 16 săptămâni de gestație (20mg didrogesteron / zi sau progesteron micronizat la o doză de 200 mg / zi). Monitorizarea necesare pentru diagnosticarea la timp a CIN, și, dacă este necesar, corectarea acesteia chirurgicală.
hiperandrogenismului Suprarenale (pubertala și sindromul adrenogenital pubertate)
sindromul adrenogenital (AGS), - o boală ereditară asociată cu sinteza afectata de hormoni suprarenalieni din cauza leziunilor de gene responsabile pentru sinteza unui număr de sisteme de enzime. Boala este moștenită ca un mutant autozomal recesiva cu transferul de gene de la ambii părinți, care sunt purtători sănătoși. In 90% dintre ACS se datoreaza mutatii ale genei SYR21V care conduce la perturbarea sintezei 21-hidroxilazei.
semn patognomonice în afara sarcinii este o creștere a concentrației plasmatice a 17-OP. În prezent, pentru diagnosticul latente, non-forme clasice ale hyperandrogenism suprarenale efectua testul de stimulare cu ACTH. Pentru această probă utilizată sinakten - o polipeptidă sintetică având proprietățile ACTH endogen.
Metoda de bază a IDLF tratamentului pe fondul hiperandrogenism suprarenala din cauza deficitului de 21-hidroxilaza, o terapie cu glucocorticoizi, care este utilizat pentru a suprima secreția de androgeni excesivă și răspunsul la funcția hipotalamică influență inhibitoare și foliculogeneza în ovar, ceea ce duce la eșecul fazei luteale și implantare de inferioritate.
O tactică comună în această țară cu hiperandrogenism suprarenală include tratamentul cu dexametazonă doze selectate individual inainte de sarcina doza apoi continua pe toata durata sarcinii. Se crede că femeile cu avort spontan recurent, care sufera de hiperandrogenism adrenal, a anula tratament impracticabilă.
Din punctul de vedere al medicinei bazate pe dovezi este adecvată următoarea tactică a femeilor cu hyperandrogenism suprarenale.- Verificarea congenitala hiperplazie adrenală (CAH), în etapa de pregătire pregravid
- a continuat tratamentul cu dexametazona la femeile gravide cu CAH
- Diagnosticul prenatal sexului fetal (17-18 săptămâni) și prezența mutațiilor genetice în SYR21V lui
În cazul în care fătul - un băiat sau o fată, nu un purtător al sindromului adrenogenital genei, dexametazona poate fi anulat. În cazul femelelor și prezența genei mutatie SYR21V metoda de aplicare de alegere la sfârșitul dexametazonei sarcinii, care, spre deosebire de prednisolon sau metilprednisolon, traversează bariera placentară găsi.
origine mixtă hiperandrogenism (ovarian si suprarenale)
origine hiperandrogenismului mixtă (ovarian și suprarenale) observate la femeile cu disfunctie hipotalamo-hipofizo (sindromul hipotalamic, sindromul neyroobmennoendokrinny).
semne patognomonice disfunctie hipotalamo-hipofizo sunt schimbări în activitatea bioelectrice a creierului, detectabile cu electroencefalograf, care se manifestă clinic tulburări nevrotice vegetative și disfuncția polipituitarnoy [pituitare, ovare (pana la PCOS), adrenale, tiroida, pancreatica] în asociere cu alterarea metabolismului grăsime și hipertensiune, până la formarea sindromului metabolic.
O caracteristică specială a acestei boli este considerată o parte activă în patogeneza tulburărilor metabolice ale cortizolului și insulinei. Sarcina apare rar, de obicei, prin avort spontan în trimestrul I. Intre sarcini observat perioade lungi de infertilitate.
Tratamentul de origine mixtă este sarcina hiperandrogenism trebuie să urmărească pierdere în greutate, corectarea tulburărilor de metabolismul carbohidraților și grăsimi, eliminarea disfuncției gonadotrop, stimularea ovulației și menținerea fazei luteale. Sarcina permis indicele de masă corporală mai mică de 30 kg / m2 și parametrii normali ai metabolismului glucidic.
Dacă este necesar, corectarea rezistenței la insulină la biguanide disfuncție putem destinație hipotalamo-hipofizo (metformin) terapia ar trebui să fie mai lung (cel puțin 6 luni), cu posibila corectarea dozei, care înlocuiește orice preconcepție, fie imediat după confirmarea sarcinii.
Pacienții cu sindrom metabolic sarcina este adesea complicată de hipertensiune, nefropatie, hipercoagulabilitate, deci trebuie să monitorizeze tensiunea arterială, hemostasiogram începutul sarcinii și tulburări de corecție care apar (numirea de medicamente antihipertensive, antiagregante plachetare și anticoagulante). Progestin medicamente administrate timp de până la 16 săptămâni de sarcină: naturale micronizat progesteron 200 mg / zi, în 2 doze divizate (preferabil) sau didrogesteron 20 mg / zi.
Toate femeile cu hiperandrogenism se referă la riscul de a dezvolta CIN. Monitorizarea stării de col uterin ar trebui să fie efectuată de la 16 săptămâni de sarcină, și arată CIN de corecție chirurgicală, dacă este necesar.