Capitolul 221

In ultimele trei decenii, dializa si transplant au devenit tratamente eficiente pentru viața de prelungire care suferă de pacienții cu insuficiență renală. Abordarea tratamentul insuficienței renale acute este diferită de abordarea la tratamentul pacienților cu insuficiență renală cronică, datorită caracterului ireversibil al acesteia din urmă. Terapia conservatoare sau dializa sunt principalele metode de tratament pentru insuficiență renală acută, în timp ce transplantul ca metodă de tratament nu trebuie recomandată pentru pacienții din acest grup. Posibilitatea de a alege metoda de tratament a pacienților cu insuficiență renală cronică sau ireversibile sunt ilustrate în Fig. 221-1.

In primul tratament conservator etapă, dar este nevoie de hemodializă, dializă peritoneală sau transplant de rinichi de la un decedat sau de la o rudă donor. Datorită faptului că fiecare dintre aceste metode aduce doar un succes limitat, pentru a trata pacienții cu insuficiență renală cronică ar trebui să fie abordată din punctul de vedere al tranziției de la un tratament la altul, în funcție de gradul de eficacitate și a complicațiilor acesteia.

Tratamentul insuficienței renale trebuie inițiat într-o perioadă de boală, complicații atunci când acesta va fi moderat, mai degrabă decât atunci când boala este asimptomatică. Tratamentul precoce, pentru a evita complicațiile grave ale uremie (cap. 220). Inițierea precoce a dializei este deosebit de util în tratamentul pacienților cu insuficiență renală acută, care poate fi de așteptat pentru a restabili functiei renale, precum și la pacienții cu insuficiență renală cronică, în care există o bună compatibilitate imunologica cu donor relativ și executarea la timp a operației de transplant de rinichi la de natură să conducă la restabilirea funcțiilor normale ale corpului. În ceea ce privește ceilalți pacienți, judecata clinică a caracterului adecvat al tranziției de la tratamentul conservator la dializa sau transplant ar trebui să se bazeze pe cunoașterea cu istoria și ponderate luând în considerare raportul dintre consecințe favorabile pentru pacient, ca rezultat al fiecărui tratament și riscul asociat cu un astfel de tratament. Tratamentul cu limitarea cantității de proteină care intră în organism, așa cum se arată în Ch. 220, poate prelungi timpul pacientul cu privire la tratamentul conservator, înainte de a exista o nevoie de dializa si transplant; dar un astfel de tratament ar trebui să fie efectuate numai în cazul în care complicațiile asociate nu vor avea un impact negativ asupra prognoza pe termen lung a bolii.

Problema privind selecția pacienților pentru dializă și / sau transplant, provocând unele controverse. Din cauza insuficienței renale acute reversibile, toți pacienții care au pus un astfel de diagnostic trebuie să primească tratament de susținere prin dializă, cel puțin pentru o anumită perioadă de timp pentru a permite rinichilor de a restabili functionarea normala. În ceea ce privește pacienții cu insuficiență renală ireversibilă sau cronică, criteriile de selecție pentru transplant sunt în general mai stricte decât pentru dializă și să fie ghidată de aceasta ar trebui să aibă posibilitatea complicațiilor legate de terapia imunosupresoare. Tabel. 221-1 sunt unele considerații practice în ceea ce privește alegerea beneficiarului pentru allorenotransplantata. Această procedură trebuie efectuată numai în cazul în care terapia conservatoare nu dă rezultatele scontate, atunci când nu există elemente în insuficiența renală reversibilă la acest pacient, și severitatea bolii este de așa natură încât tratamentele convenționale nu îi poate oferi o existență confortabilă. Cu toate acestea, de predicție va fi mai favorabilă în acest caz, transplantul se face înainte ca pacientul merge într-o fază critică. Transplantul de organe nu ar trebui să fie utilizat ca un mijloc de salvare a pacienților din neexercitarea speranță pentru succes în timpul dializei.

Ris.221-1. Metode alternative de tratament a pacienților cu insuficiență renală.

Destinatarul nu ar trebui să fie viața în pericol complicații extrarenale, cum ar fi cancerul, boala arterială coronariană severă și boala cerebrovasculară. Diabetul in sine nu este o contraindicație pentru transplant, cu condiția ca pacientul nu difuzează leziuni vasculare. O contraindicație relativ la transplantul de organe este oksaloz, ca recidiva rinichi transplantat poate să apară relativ repede. Deși vârsta pacientului poate fi un factor de limitare, ci o contraindicație pentru transplant este cea mai adecvată a vechilor organe umane fiziologice decât vârsta cronologică. În general, pacienții atinge limitele fiziologice la vârsta cronologică de aproximativ 60-65 de ani, atunci când frecvența complicațiilor, cauzate de efectul de prednison, este mult mai mare decât la pacienții mai tineri. In timp ce boala vezicii urinare si uretrei sunt pericole suplimentare au fost efectuate cu succes transplantul de pacienți cu alogrefă de rinichi care suferă de astfel de boli, cu formarea unui preliminar o vezică artificial (de exemplu, porțiunea din ileon), care este cusută donator de rinichi ureter. Evident, transplantul nu ar trebui să fie oferite pacienților care suferă de orice boală, pentru care poate fi exacerbată prin acțiunea prednison, ciclosporină, azatioprină sau alte fonduri immmunosupressivnyh, precum și orice pacient care suferă de astfel de complicații severe de tratament conservator, acestea cresc riscul operațiunii și terapie de droguri. La evaluarea bolilor, excluzând potențial posibilitatea transplantului, trebuie să se țină seama de faptul că calitatea vieții și pe termen lung, rezultatele sunt cel mai bine asigurate cu un transplant de rinichi de succes.

Tabelul 221-1. Contraindicatii pentru transplant renal

1. Contraindicatii absolute: a) b leziuni renale reversibile) capacitatea de a menține viața deplină prin tratament conservator) complicații extrarenale majore severe (leziune a vaselor coronariene si vaselor cerebrale, tumori) d) infecție activă d) glomerulonefrita activă e) sensibilizare prealabilă la țesutul donor

2. contraindicatii relative (a se vedea textul.): A) vârstă b) o boală a vezicii urinare sau uretrei in) leziune ocluzivă a iliace și femurale arterelor d) diabet zaharat d) boli psihice e) oksaloz

tratament conservator

După cum sa arătat în Sec. 220, conservator (non-dializa sau transplant), tratamentul trebuie început într-un stadiu incipient al bolii, pentru a putea controla simptomele bolii, pentru a minimiza posibilele complicații, preveni consecințele pe termen lung ale uremiei și poate încetini progresia insuficienței renale. Acesta ar trebui să ia toate măsurile necesare pentru orice korrrektsii a numeroase boli de componente reversibile care agravează insuficiență renală. La pacienții cu insuficiență renală acută trebuie identificată și corectat factori prerenală, cum ar fi o reducere a volumului de lichid în organism și a debitului cardiac sau stenoza arterei renale, precum și factori postrenala, cum ar fi ocluzia ureterului sau uretrei. Acești factori pre- și postrenala pot exacerba boala de bază și parenchimul renale la pacienții cu insuficiență renală cronică, astfel încât acestea ar trebui să acorde o atenție, de asemenea, la acest grup de pacienți. Cel mai important este tratamentul bolii de baza sau a complicațiilor de insuficiență renală, care în continuare accelerează pierderea procesului de nefroni. Ar trebui să existe un tratament agresiv al hipertensiunii arteriale, infecții ale tractului urinar, boli renale, tulburări ale tractului urinar structurale sau acele forme de glomerulonefrite, care sunt tratabile. Printre măsurile preventive includ refuzul utilizării medicamentelor nefrotoxice și doze mari de medii de contrast în tratamentul unui pacient care a avut deja un risc de a dezvolta insuficienta renala.

Împreună cu activitățile de tratament conservator este necesar pentru a instrui pacientul cu ajutorul unui program educațional intensiv pentru a explica-i rezultatele posibile ale insuficienței renale și esența de o varietate de terapii disponibile in prezent. Cunoașterea mai adecvată a hemodializați, la pacienții cu dializă peritoneală și transplant va avea, cu atât mai ușor va lua ulterior decizia corectă. In hemodializa principala metodă de obținere a sângelui pentru tratament este utilizarea unui șunt arteriovenos. De la formarea sa de multe ori durează mai multe luni, formarea unei astfel de șunt profilactic la pacienții care au planificat pentru hemodializa viitor este de o mare importanță pentru a reduce riscul de complicații în viitor legate de accesul dializat circulant. În ceea ce privește pacienții care au ales dializa peritoneală (dializă peritoneală ambulatorie continuă - CAPD sau dializa peritoneală permanent-ciclic CCPD), atunci administrarea cateter peritoneal nu necesită pregătire prealabilă și tratamentul poate fi început imediat după debutul semnelor și simptomelor de uremie. În ceea ce privește pacienții, care pot numi dializa la domiciliu sau de transplant, pre-ar trebui să efectueze de sensibilizare pentru familiile lor pentru selectarea și instruirea numărul lor de persoane care vor asista la efectuarea de dializa sau de la care va fi selectat donator de rinichi ulterioare; și o astfel de formare ar trebui să înceapă cu mult înainte de apariția simptomelor de insuficienta renala. În ceea ce privește pacienții la care există o compatibilitate bună antigenic dispus să dea un donator de rinichi, este recomandabil să se ia în considerare posibilitatea de transplant, fără hemodializă sau dializă peritoneală. Atunci când se analizează un transplant de rinichi de la un donator, o rudă ar trebui să ia în considerare riscul asociat cu efectuarea nefrectomie unilaterală, inclusiv dezvoltarea de proteinurie și hipertensiune. După cum se va vedea mai jos, frecvența de transplant de rinichi de succes a crescut semnificativ cadavru și, prin urmare, această posibilitate ar trebui să fie discutate cu atenție cu pacientul însuși și familia sa, sunt potențiali donatori.