Boala Alzheimer, unele aspecte diferențiale de diagnostic și terapeutice

I.V.Damulin
Departamentul de boli nervoase, Moscova, Academia Medicală. IMSechenov

Boala Alzheimer, legate de demență degenerativă primară, se caracterizează printr-o scădere progresivă a funcțiilor cognitive, în primul rând de memorie, precum și dezvoltarea tulburărilor de comportament. Aceasta boala este cea mai frecventa cauza de dementa in varsta de mijloc si vechi [4; 8; 12; 22].

Unele progrese în înțelegerea mecanismelor de boala Alzheimer asociate cu cercetarea genetică, inclusiv pe baza experimentelor care implică animale transgenice. S-a arătat că dezvoltarea unei autozomale dominante cazuri datorită prezenței mutațiilor în cromozomul 21 (gena proteinei precursoare-b-amiloid) și, eventual, in cromozomi 14 (presenilin-1) și 1 (presenilin-2). La acești pacienți, constituind o mică parte dintre pacienți Alzheimer, boala apare la o vârstă relativ tânără și progresează rapid. Mutatii gena presenilină 1 (sunt descrise 40) apar la aproximativ 7% din cazuri [79]. Mutatii genei presenilin-1 sunt caracterizate prin penetranță completă și apar cu vârsta cuprinsă între 30 și 50 de ani. Se sugerează că mutația presenilin-1 pot fi importante in boala Alzheimer sporadice, și boala Alzheimer cu originea sa, la vârsta de mai târziu [79]. Mutațiile în presenilină 2 gene sunt caracterizate prin penetranță incompletă și pot fi găsite în purtători de peste 70 de ani, cu nici o boala clinic aparent [18].

Rolul principal in patogeneza bolii Alzheimer dat de schimbările din sistemele de neurotransmițători, în special deficitul acetilcolinergici central. procese similare, deși nu atât de semnificativ pronunțată afectează noradrenergic și serotoniner-proces de sistem, cu care patologia este asociată cu simptome non-cognitive - tulburări extrapiramidale, depresie, comportament agresiv. Rolul GABAergic, glutamatergic, și peptidergic (somatostatină, factor de eliberare a corticotropinei) neurotransmisiei în patogeneza acestei boli a fost studiat extensiv. Astfel, pe baza debutul si progresia tulburari cognitive in boala Alzheimer se crede că se află transmisia acetilcolinergici încălcare. Aceasta deschide unele oportunități pentru terapie - utilizarea precursorilor de acetilcolină și inhibitori ai acetilcolinesterazei centrale.

În manifestările lor clinice și curs de rata a bolii Alzheimer este eterogenă. Poate desigur atipică a bolii - de exemplu, la o implicare semnificativă în procesul patologic al emisferei stângi în tabloul clinic este dominat de tulburări de vorbire în implicarea disproporționată a emisferei drepte - tulburări vizuale-spațiale. In cazuri rare, boala Alzheimer poate avea loc cu atrofie primară a părților posterioare ale creierului, ea se manifestă clinic printr-o combinație de tulburări mintale cu deficiențe vizuale corticale. Caracteristicile speciale ale acestei variante a bolii ar trebui să includă o vârstă mai tânără de debut și siguranța relativă a individului.

Chiar si in randul pacientilor cu o severitate similara a defectului cognitiv general, pot fi identificate subgrupe de pacienți în diferite tulburări de caracter de functiile superioare ale creierului si gradul de progresie a bolii. Intervalul de timp de la debutul simptomelor, înainte de debutul de dementa severa poate fi de la 4 luni la mai mulți ani.

Trebuie subliniat faptul că, în ciuda caracterului progresiv al bolii și defectul pronunțat în zona mnestic, unele funcții cognitive, de exemplu, în psihomotor pot rămâne intacte până la stadiul tardiv al procesului patologic.

Speranța de viață a pacienților cu boala Alzheimer de la mediile de diagnostic 6 ani, dar poate varia de la 2 la 20 de ani. În faza terminală din cauza hipokinezie la pacienții pot cauza septicemie, boli inflamatorii urologice, pneumonia de aspirație, care pot servi drept cauza imediată a morții.

Acesta este utilizat în prezent pe scară largă criteriile ICD-10 [17] Pentru diagnosticul bolii Alzheimer, DSM-IV [27] și NINCDS-ADRDA [63]. În conformitate cu aceste criterii pentru diagnosticarea bolii Alzheimer este necesară pentru a exclude alte cauze de dementa, început în umbră, un curs progresiv în cazuri tipice și absența semnelor focale neurologice (hemipareze, tulburări senzoriale, pierderea de câmpuri vizuale, tulburări koordinatornyh) în stadiile incipiente ale bolii. Este posibil să apară tulburări psihotice (delir, halucinații).

ICD-10 indică posibilitatea de tip atipice sau mixt al bolii Alzheimer - în prezența unor manifestări atipice ale bolii sau în cazul unei combinații de semne clinice de forme timpurii și tardive. Prin amestec se înțelege cazurile de demență Alzheimer combinații și modificări vasculare. Din păcate, ICD-10 nu indică gradul de certitudine a diagnosticului. Cu toate acestea criterii NINCDS-ADRDA sunt semne de posibil, probabil și anumite boala Alzheimer. Aplicarea criteriilor NINCDS-ADRDA posibil pentru a reduce în mod semnificativ misdiagnosis bolii - până la 10-15% din numărul total de cazuri diagnosticate clinic de boala Alzheimer. Acest lucru se datorează în mare parte faptului că în criteriile NINCDS-ADRDA necesare nu numai pentru excluderea tuturor altor boli care pot cauza dementa, dar, de asemenea, incluse caracteristica a simptomelor bolii Alzheimer ( „criterii de diagnostic pozitiv“).

În conformitate cu criteriile NINCDS-ADRDA pentru diagnosticarea bolii Alzheimer, trebuie să aveți demență pacientului confirmat de datele clinice si neuropsihologice, deteriorarea progresivă a memoriei și a altor funcții cognitive; în timp ce tulburări ale funcțiilor creierului superior ar trebui să fie sărbătorită în două sau mai multe zone, vârsta pacienților - de la 40 la 90 de ani. Ar trebui să existe nici o perturbare a conștiinței și a altor simptome ale bolii (sistemice sau neurologice), care poate duce la tulburări de memorie și alte funcții cognitive. Criteriile NINCDS-ADRDA de selecție prevede, de asemenea, anumite subtipuri de scopuri de cercetare boala Alzheimer - cazuri familiale; începutul de 65 de ani; Prezența trisomiei a cromozomului 21; boli concomitente, cum ar fi boala Parkinson.

Criteriile pentru diagnosticarea bolii Alzheimer, care sunt enumerate în DSM-IV, includ în curs de dezvoltare treptat și în creștere o deteriorare progresivă a memoriei și încălcarea a cel puțin una dintre următoarele funcții superioare ale creierului: vorbire, praxis, gnoza și funcțiile executive. Din cauza acestor tulburări la pacienții au marcat dificultăți în domeniul profesional și în casă. De asemenea, ca și în criteriile NINCDS-ADRDA afirmă că pacienții nu ar trebui să fie un nivel de tulburări ale conștienței și simptome ale altor boli somatice sau neurologice, care poate duce la tulburari cognitive.

Utilizarea unor criterii de diagnostic moderne, și introducerea în practica clinică a tehnicilor neuroimagistice a permis agențiilor specializate pentru a reduce stadiile avansate misdiagnosis ale bolii Alzheimer la 5-10% [4]. Cu toate acestea, un dezavantaj semnificativ al criteriilor de mai sus este faptul că acestea nu diagnostica credibil stadiile incipiente ale bolii Alzheimer, atunci cand tulburari cognitive nu ating gradul de dementa. Precizia de diagnostic crește cu utilizarea de teste neuropsihologice detaliate și monitorizarea pe termen lung a pacienților, folosind metode de cercetare neuroimagistică, in special RMN a creierului.

În practică, de multe ori au dificultăți în diagnosticul diferențial al bolii Alzheimer cu dementa diferite geneze. dementa vasculara poate fi foarte asemănătoare cu simptomele bolii Alzheimer. dificultăți considerabile apar în diagnosticul diferențial al bolii Alzheimer și demența cu corpi Lewy. Cu toate acestea, aceste probleme în detaliu tratate în literatura de specialitate internă [4-6; 8; 9; 12; 16; 22-24].

Mult mai puțin cunoscut tulburări cognitive origine iatrogenă, tulburări asociate cu tulburări ale hemodinamicii sistemice și de hipoxie, precum și boli ereditare care pot manifesta dementa la adulți.

ÎNCĂLCĂRI DRUG iatrogene

Cauzele iatrogene ale tulburărilor cognitive sunt considerate ca fiind una dintre cele mai frecvente cauze potențial demențe reversibile, în special la pacienții cu vârsta și vârstnici, iar unele date sunt de la 1.5 la 5% din totalul demențelor [85]. Atunci când această persoană în vârstă iau adesea un număr mare de medicamente (în medie 8 medicamente pentru epilepsie si 8.6 - boala Parkinson), din care o parte semnificativă este adesea atribuite fără o justificare adecvată (până la 40% medicamente prescrise) [ 70]. Un tratament special de droguri a dat 85% din pacienții din ambulator și mai mult de 95% și de vârstă de vârstă, cu aproximativ 25% din tratament, sau ineficient sau efectuat fără o justificare adecvată. In Statele Unite, persoanele în vârstă, reprezentând 13% din populație consumă 30% din toate medicamentele prescrise de medici din Marea Britanie (18% din populație - persoanele în vârstă) - 45% din medicamentele [66]. In Marea Britanie, 97% dintre persoanele din casele de ingrijire medicala sunt pregătite pentru indicații diferite medicamente, printre cei care trăiesc casa de 71% [66].

Efectele secundare ale terapiei medicamentoase au fost raportate la 30% dintre pacienții spitalizați pentru diverse motive, de la 3 până la 28% din spitalizări din cauza efectelor adverse ale tratamentului [70]. Costul total la costurile SUA asociate cu efectele secundare ale terapiei medicamentoase, depășește nivelul costurilor în țară asociate cu boli cardiovasculare sau diabet zaharat [70].

Trebuie remarcat faptul că, în unele cazuri, tulburări iatrogene cauzate de doze aportul inadecvat mari de droguri, în alte cazuri - efectele secundare ale medicamentelor. Efectele secundare ale terapiei medicamentoase la pacienții vârstnici a constatat in mod semnificativ mai frecvent decât pacienții mai tineri. Acest lucru se datorează mai multe motive: numerele tipice de pacienți vârstnici cu polipragmazia, desemnarea eronată a anumitor medicamente, interacțiuni medicamentoase, farmacocinetica modificate, sensibilitate crescută la medicamente. schimbări fiziologice legate de vârstă duce la eliminarea mai lentă a medicamentelor, sa le mareasca perioada de înjumătățire și efectele toxice asociate terapiei.

Motive principale tulburări cognitive iatrogene