apendicita acuta

Mai frecventă la băieți (raport 3: 2), și de la 12 la 20 de ani. Datorită faptului că copiii mai mici rareori suspectate, complicatiile apendicita ele apar mai frecvent.

Embriologie și anatomie.

Apendicele dezvoltat ca o extensie a cecumului la polul inferior. Un apendice nou-născut are forma unei piramide inversate. La o vârstă fragedă, peretele lateral al cecumului Bursiform cresc, dar apendicele nu ia poziție pentru adulți (peretele posterior medial al cecului, la 2,5 cm sub valva ileocecală) său până la adolescență, când faza de creștere rapidă și peretele frontal din dreapta al nevăzătorilor intestin. Suprimarea apendicele creșterii cecale duce la hipoplazie sau agenezie. Există cazuri dublare a apendicelui.

Baza apendicele este situat pe site-ul de convergență a trei colon teny. epiteliului colonic, straturile sale circulare și longitudinale musculare au fost transferate aceleași straturi ale peretelui cecum. Apendicele este situat in intraperitoneal în 95% din cazuri, dar poziția exactă variază foarte mult. Încheiați 30% din apendicele este situat în pelvis, 65% - retrotsekalno, 5% - retroperitoneale adevărat. În cazurile de rotație sau incomplet intestinale Site-uri inversus situat incorect apendicele prezintă semne de inflamație localizare neobișnuită.

Lungimea medie a apendicelui 10 cm Perfuzie -. a.appendicularis, ramura a.ileocolica, care se extinde în spatele ileonul terminal. La naștere, există doar câteva glande submucoase. Numărul lor în vârstă de 12-20 ani a crescut la 200, iar apoi scade brusc după 30 de ani, și numai urme de țesut limfoid păstrate după '61 viață.

Apendicita se dezvoltă ca urmare a obstrucției lumenului sale și a infecției peretelui ulterioare. A fost confirmat experimental Wangensteen în 1939. El a aratat ca apendicele continua secretia de mucus chiar și atunci când presiunea intraluminală mai mare de 93 mm Hg. Intinzandu apendice duce la iritații severe ale nervilor durere viscerală, astfel încât la început localizată vag durere surdă în ombilic.

apendice obturat este un mediu pentru creșterea bacteriilor prezintă în mod normal în aceasta. Odată cu creșterea presiunii intraluminale este redusă de drenaj limfatic, ceea ce duce la edem în continuare. Creșterea presiunii conduce la obstrucție venoasă, care, la rândul său, duce la ischemie tisulară, infarct și gangrena. Invazia bacteriană apare peretelui apendiculare. Din apendicele ishemizovannoy leucocite țesutului perturbat și mediatori inflamatori sunt eliberate de bacterii care duc la importante trei semne clinice de degradare apendice sunt febră, tahicardie, si leucocitoza.

În legătură cu contactul apendice inflamat cu viscerala peritoneului parietal peritoneu, iritat receptorii de durere ei somatice și durerea Acum, nu este localizat în ombilic și deasupra locului de amplasare a apendicelui, de obicei, în cadranul din dreapta jos. distrugere suplimentară conduce la conținuturi infectate apendiculare randamentul peretelui perforare, cu formarea ulterioară a peritonită locală sau generală. Acest proces depinde de rata de perforare și la capacitatea organismului de a limita conținutul apendiculare în cavitatea peritoneală.

Cauza obstrucției apendiculare la copiii cu apendicita acuta 20% sunt coprolites, și copiii cu apendicita perforata pietre fecale provoca boli la 30-40%. Prezența coprolites poate fi confirmată utilizând examinarea cu ultrasunete sau cu raze x. Hiperplazia foliculi limfoizi duce adesea la lumen obstrucție, apendicita și frecvența coincide cu numărul de țesut limfoid în acesta. Cauza reacțiilor locale sau generalizate țesut limfoid este Yersinia, Salmonella, Shigella, precum și amoebiasis, strongyloidiasis, Enterobiasis, schistosomiasis, ascariasis. boli virale intestinale și sistemice. cum ar fi pojarul, varicela si infectia cu citomegalovirus poate duce la dezvoltarea de apendicita. La pacientii cu fibroza chistica este apendicita mai frecvente, care pot fi explicate prin schimbari in glandele care secreta mucus. tumora carcinoidă poate duce la obstrucție a apendicelui, în special în cazul în care acestea sunt situate în treimea proximală. corpuri străine, cum ar fi ace, semințe de legume, gropi de cires descris ca fiind cauza de apendicita are acum mai mult de 200 de ani. Descris ca cauze, cum ar fi traume, stres psihologic, și ereditatea.

In mod traditional, apendicita se dezvolta de la o simpla inflamatie la formarea perforării și abcese mai târziu, în perioada de 2-3 zile și perforare are loc în termen de 24-36 ore de la debutul simptomelor de apendicita. Simptomele includ apendicita perforata o temperatura de peste 38,6, leucocitoza peste 14.000 simptome generalizate peritoneale. factori de risc, cum ar fi determinate de sex masculin, copiii mici, persoanele în vârstă, cum ar fi un loc anatomic caracteristică retrotsekalne din apendice. Cu toate acestea neperforativny rupta si apendicita pot apare independent unul față de celălalt GR. Descris și recuperarea spontană. S-ar putea fi o scurgere asimptomatice până la perforație; Simptomele pot să apară mai mult de 48 de ore, dar perforația nu se produce. Deși în cazuri generale, cu atât mai mult simptomele observate, cu atat mai mare riscul de perforație. Perforarea pot apărea și din alte motive, cum ar fi la sugarii cu boala Gіrshprunga.

Timp de decenii, sa discutat despre existența apendicită cronice sau recurente. Date recente din literatura de specialitate arată că acestea există, și acestea ar trebui să fie luate în considerare în diagnosticul diferențial al durerii abdominale recurente.

Clasificarea apendicita acuta

Principalul și primul simptom este durerea în abdomen. Durere constantă în primul rând, dureri, fără o localizare specifică. Reflex, nu aduce alinare voma. Temperatura subfebrilă, tahicardie.

Apoi, durerea este localizată peste site-ul locației apendice. locația obișnuită - în regiunea iliacă dreaptă, care sunt simptome de iritare a peritoneului parietal; la locul în pelvis - dă dureri în testiculului, devine urinare mai frecventă, scaun balsam; când retrotsekalnom locație dă dureri în spate, simptome de iritare a peritoneului peretelui abdominal anterior în ultimele două cazuri, aceasta poate să nu fie. Un semn important de apendicita - anorexie. După amploarea procesului perforare poate evalua mușchii tensiune ale peretelui abdominal anterior - primul local și apoi generalizat (in curs de dezvoltare o complicație a apendicitei acute - peritonita).

Pe baza examenului clinic de către același chirurg în dinamica. percuție comparativ dozat pe A.R.Shurinku (perie percuție lumină, pornind de la șoldul stâng peste regiunea epigastrică în direcția zonei podzdoshnoy dreapta) ajută la localizarea appendiks.Simptom Shchetkina-Blumberg la copii nu este validă, deoarece necesită participarea activă a pacientului. Leucocitoza, febră, tahicardie, și sunt semne indirecte auxiliare ale inflamației.

Pentru apendicita suspectate de examinare rectala pelviene pot fi folosite pentru a identifica durerea locală și de perete în consolă (infiltrare, abces). Cu toate acestea, cercetarea la copii se aplică în ultimul rând, pentru că 50% dintre copii vor marca o durere destul de ascutita in absenta pelvine apendicita. Este de asemenea posibil diagnostic cu ultrasunete de apendicita, atunci când anteropoaterioara dimensiunea sa nu este mai mică de 7 mm, diametrul nu variază cu presiune; într-un proces poate detecta piatra de fecale.

Caracteristici ale clinicii si de diagnosticare de apendicita acuta

la copiii mici. "

În primul rând, la această vârstă, bolile inflamatorii acute aproape toate au imagine similară clinic (febră, vărsături repetate, alterarea functiei intestinului).

În al doilea rând, inflamație a apendicelui la copii are loc extrem de rapid. În același timp, delimitarea mecanismelor sale sunt slab exprimate.

În al treilea rând, există dificultăți deosebite în examinarea sugarilor. Anxietate, plâns, examinarea rezistență dificil de a identifica principalele simptome locale de apendicita acuta. Pentru diagnosticarea precoce a apendicita acuta, este necesar să se cunoască caracteristicile clinica si diagnosticarea acestei boli la copiii mici. Pentru că complicații mai frecvente de apendicita la copii de până la 3 ani, inclusiv mortalitatea la această vârstă, este un doctor scăzut vigilență. La examinarea inițială a pacienților cu medic pediatru de ingrijire primara, medici, clinici, asistență medicală de urgență trebuie să dea dovadă de vigilență crescută la plângerile copiilor de dureri abdominale.

„În cazul în care copiii mai mari au un plângeri rol principal de durere în dreapta“ regiunea iliacă, copiii din primii ani de viață, referințe directe la durere acolo și judeca prezența acestui simptom poate fi doar pentru un număr de semne indirecte. Cel mai important dintre acestea este schimbarea comportamentului copilului. Mai mult de 75% dintre părinți au raportat că copilul devine letargic, capricios, malokontaktnym. Comportamentul nelinistit al pacientului ar trebui să fie asociată cu o creștere a durerii. Continuitatea durerii duce la somn perturbat, care este o trăsătură caracteristică a bolilor copilăriei timpurii și se găsește în aproape 1/3 din pacienți.

„Creșterea temperaturii în apendicita acută la copii în timpul primilor ani de viață, este sărbătorită aproape întotdeauna (95%) Deseori, temperatura ajunge la 38 -. 39 ° C Destul simptom constant vărsături (85%) pentru copii mici caracterizate printr-un multiplu .. (3 - 5 ori) vărsături, care se referă la caracteristicile bolii în această vârstă. originalitatea acestor simptome la copii mici, la începutul bolii se datorează lipsei răspunsului sistemului nervos central de diferențiere a copilului la localizarea și extinderea procesului inflamator.

„Aproape 15% din cazuri există diaree. Scaun Nemulțumiri observate în principal în forme complicate de apendicita si localizare pelviană a apendicelui. Plângerile de durere în fosa iliaca dreapta la copii la această vârstă sunt aproape niciodată întâlnite. De obicei, durerea este localizată în jurul buricului, la fel ca în . orice boli intercurente care apar cu sindromul abdominal Această localizare este asociată cu un număr de caracteristici anatomice și fiziologice: incapacitatea de a localiza cu precizie poziția de cea mai mare durere din cauza insuficiente dezvoltare full-time a proceselor corticale și o tendință spre iradiere a impulsurilor nervoase, imediata apropiere a plexului solar la rădăcina mezenterului. Un rol important este jucat de implicarea rapidă în procesul inflamator al ganglionilor limfatici mezenterici. „In diagnosticul sunt ghidate de aceleași simptome de bază ca și copiii mai mari (musculare pasiv tensiune și sensibilitate locală în fosa iliaca dreapta). Cu toate acestea, pentru a detecta aceste semne la copii în primii ani de viață este extrem de dificilă. Ele se datorează caracteristicilor de vârstă ale psihicului și prima excitație motor și anxietatea în timpul inspecției. În aceste condiții, este aproape imposibil de a determina sensibilitate si tensiunea musculara locale pentru a diferenția activ din pasiv.

„Deoarece aceste simptome sunt cele mai importante, iar la copiii mici de multe ori numai indicând localizarea procesului patologic, acordând o atenție deosebită identificării lor. Un rol jucat de capacitatea de a intra în contact cu un copil mic. Acest lucru este valabil în cazul copiilor care deja încep să vorbească. Copil Sondaj precedată de o conversație, el înțelege, în urma căruia copilul se calmează și există o posibilitate de studiu. trebuie subliniat faptul că ceea ce este important și metoda în sine Palpa TION peretelui abdominal anterior. Verificați stomacul nu este necesar să mișcări de mână moale încet cald inițial abia atingând peretele abdominal anterior, și apoi, treptat, creșterea presiunii. În acest palparea este necesar să se înceapă cu un loc cunoscut sănătos, adică de la coapsa stângă, iliace stânga de-a lungul colonului. în timpul palparea abdomenului, este important să se monitorizeze îndeaproape comportamentul copilului. apariţia de neliniște motorie, reacții ale mușchilor mimicii pot ajuta la evaluarea studiului de morbiditate. „Pentru a detecta semnele locale de apendicita acuta la copii a oferit metode speciale de examinare (palparea comparativă simultană a ambelor regiuni iliace, palparea profundă a respirației și așa mai departe. D.).“ Chirurgii pe scara larga a primit examinarea copilului in timpul somnului. Uneori, în timpul palparea regiunii iliace dreapta poate fi remarcat simptom de „repulsie“: un copil împinge mâna într-o mână de vis de explorare. Acest lucru economisește tensiunea musculară pasivă a anterioare simptomelor de perete si durere locala abdominale sunt ușor de detectat dispare, deoarece motorul de excitație îndepărtat de reacție psiho-emoțională și tensiunea activă.

Durerea apare prima data cand apendicita, si apoi simptome de tulburări gastrointestinale. Dacă apare pentru prima tulburare, și apoi durerea, diagnosticul de apendicita acuta dispare în fundal. Voma poate fi, dar unele, mai ales anacatharsis aduce la gândul de intoxicații alimentare. scaune moi pot apărea în timpul stimulării supracreșterea rect, dar diareea cu impurități patologice, de asemenea, aduce asupra ideii de natura infecțioasă a bolii. O prezență nou-născut de apendicita acuta ar trebui sa sugereze o boala Girshprunga.Differentsialnaya diagnosticul de apendicita acuta la copii, chiar mai în vârstă este fundamental diferită de cea a adulților. Acest lucru se datorează faptului că apendicita acută la copii, în manifestarea lor clinică (în special cu variante atipice de dispunere a apendicelui), similar cu numărul mare de boli care nu necesită intervenție chirurgicală. Și mai multe boli, atât somatice și chirurgicale localizate în cavitatea abdominală și exterior, „mascat“ de apendicita acuta.

Copiii nu ar trebui să se bazeze pe limitarea procesului inflamator în anexă. Este important să se efectueze cu promptitudine toate studiile clinice necesare, care implică, dacă este necesar, în cadrul consultărilor de medici legate de specialitati (medic pediatru, specialist in boli infectioase, Otorinolaringolog). De obicei, este suficient de 2 - 6 ore de supraveghere activă pentru diagnosticul final. În unele cazuri, acești termeni se pot schimba.

„Complexitatea diagnosticului la copii se explică prin faptul că, în funcție de schimbarea de vârstă și gama de boli, care trebuie să se diferențieze apendicita acuta. La copiii mai mari tabloul clinic de apendicita acuta simulez adesea boli ale sistemelor de urinare tractului gastro-intestinal, și biliar, coprostasia, infecții virale respiratorii acute, pneumonie, boli ale organelor genitale la fete boli congenitale și dobândite ale unghiului ileocecală, infectii copilarie, vasculita hemoragică (boala Henoch - Henoch).

„La o vârstă fragedă (predominant la copii în primii 3 ani de viață) diagnostic diferențial adesea efectuate cu infecții acute respiratorii virale, coprostasia, boli urologice, pneumonie, boli gastro-intestinale, otite, infecții copilarie.“ Erorile se datorează atât lipsei de conștientizare cu privire la opțiunile clinice de apendicita acută, precum și dificultățile de recunoaștere a bolii la copii, in special copiii mici. „Utilizarea unor metode obiective de cercetare in diagnosticul preoperator semnelor clinice îndoielnice de apendicita acuta permite minimizarea procentul de erori hipo-și giperdiagnosticheskih și, astfel, să reducă drastic numărul de apendicectomii inutile. Cu aceasta tactica scade probabilitatea complicațiilor postoperatorii și îmbunătățește diagnosticul bolilor care cauzează dureri abdominale.

Tratamentul. Chirurgie singur. Există o serie de caracteristici în tratamentul chirurgical al diferitelor forme de apendicita acuta, care sunt cele mai pronunțate în primii ani de viață a unui copil.

„Managementul durerii la copii, in special copiii mici, ar trebui să fie distribuite numai. Un punct important care precede anestezie, este pregătirea psihologică a pacientului. Scurgeți cavitatea abdominală este necesară numai în cazuri extreme, ca o incidență obstructia adezivă se dublează cu stadializarea de drenaj.

La copiii mici, atenția este atrasă de generalizarea rapidă a procesului, datorită dimensiunii reduse a glandei nu este capabil de a delimita efuziune infectate în cavitatea abdominală. De aceea, la copii infiltrateu apendicular sub 3 ani chirurgie recomandat, și după 3 ani - conservator, constând în repaus la pat stricte, antibiotice pe cale intravenoasa si terapie intensiva intravenoasa. Când infiltrarea abcesul se recomandă doar să-l scurgă, și se îndepărtează de fapt apendicele în perioada rece de 2 luni.

managementul preoperatorie și postoperatorie a pacienților bazate pe cunoașterea principiilor terapiei de perfuzie, capacitatea în fiecare caz, pentru a determina cantitatea și calitatea terapiei de perfuzie, în funcție de vârsta, greutatea și starea generală a copilului. Volumul de lichid pentru administrare intravenoasă este cerințele fiziologice de 1 ml per kg de greutate corporală a copilului:

2 ore de la naștere - 25

7-14 ore - 150-140

până la vârsta de 1 an - 150

până la 5 ani de viață - 100