angină instabilă

Caracteristici Pathomorphology si fiziopatologia. angina instabilă poate apărea în orice măsură și severitatea aterosclerozei coronariene. Aceasta se datorează agravare acuta a fluxului sanguin la miocard din cauza înrăutățirii abruptului îngustării arterelor coronare datorită: 1) o creștere bruscă a plăcii aterosclerotice, de exemplu, din cauza hemoragiei în ea; 2) Stenoza dinamică - SIS-ma, agregate ocluzie trombocite tranzitorii sau trombi cu recanalizarea rapida sub fibrinoliza spontană (Schema 14). De obicei acești factori sunt combinați. Deoarece angioscopiile date, substratul morfologic angină instabilă stenoza excentric este cauzată de așa-numita placă ath-roskleroticheskoy complicate cu ulcerate, sau crăpate anvelopelor Nador baie și aplicarea fibrină și trombocite agregate (C. Sherman și colab., 1986). Mai puțin de 10% dintre pacienți fix

îngustarea arterelor coronare, cu toate acestea, nu este definit. Cauza reacțiilor spastică, aparent, este insula a cauzat defecte, vă endoteliu, care servesc ca punct de plecare pentru dezvoltarea de angină instabilă. La rândul său, vasospasm poate duce la ruperea plăcii. Stabilizarea pacienților vine ca „vindecare“ anvelopa deteriorat, crescând astfel gradul de stenoza.

Clinica și diagnosticare. Nou-debutul angina pectorala este considerată instabilă în termen de 1 lună de la debutul exprimate sau frecvente (mai mult de 3 pe zi) atacuri anginoase. Deoarece durerea nu este întotdeauna asociat cu sarcina, diagnosticul este uneori dificil.

angina progresiva se dezvolta in angina ghidajelor stabil anterior și caracterizat prin 1) reducerea treptată a pragului ischemic, adică apariția unor atacuri anginoase sub sarcina toate de o intensitate mai mică, iar apoi în repaus și, uneori, în timpul somnului; 2) creșterea frecvenței și duratei (de la 10 la 20-30 minute lor, uneori mai mult); 3) se modifică în natura durerii și de iradiere sale, care este de obicei, dar este din ce în ce mai frecvente; 4) creșterea intensității durerii. Durerea persistă la sarcina de terminare și mai greu andocat nitro-glicerină, ale căror creșteri de consum și poate ajunge la 20 sau mai multe comprimate pe zi. Sindromul Durerea este adesea însoțită de slăbiciune, transpirații reci, greață, scăderea tensiunii arteriale, dificultăți de respirație, tulburări de ritm cardiac.

Majoritatea pacienților în timpul atacurilor anginoase apar pe ECG ischemice tranzitorii ST modificări de segment (depresia sau 2/3 din creșterea - 1/3) și inversarea undei T, care poate persista după încetarea durerii, și să tacă. Spre deosebire de infarctul miocardic fără dinte Q (așa-numitul melkoochagovogo miocardic), acestea măsurabilă neniya-instabilă și regresul nu mai târziu decât în ​​timpul săptămânii. Ele indică prezența unei stenoze critice a unuia sau mai multora dintre ramurile arterei coronare si cota de segment ST este mai tipic pentru stenoza dinamică și depresia ei - la predominanța gâtuirea fixe. Absența modificări ECG în timpul single sign-on sale, chiar și în timpul unui atac de angină pectorală, nu exclude diagnosticul. Atunci când acest lucru are importanta valoare de diagnostic de monitorizare Holter. Înainte de stabilizarea testelor de stres sunt contraindicate.

Scintigrafia a miocardului 20, T1 și difuz marcate instabil, în contrast cu infarct miocardic, defecte de perfuzie reflectând singură deteriorare tranzitorie a fluxului sanguin coronarian. In Scintigrafia 99, n și T determinarea activității enzimelor cardiace (creatin kinaza, in special izoenzima sale MB) modificări serice sunt de obicei absente. În unele cazuri, cu toate acestea, poate exista o acumulare difuză ușoară a radionuclizilor și mici, nu mai mult de 1,5 ori mai mare, a crescut-shenie activitate enzimatică, indicând faptul că necroza cardiomiocitelor individuală în dezvoltarea ischemiei ireversibile.

Diagnosticul se bazează în principal pe tabloul clinic caracteristic - natura schimbătoare a atacurilor anginoase, semne tranzitorii de ischemie miocardică pe ECG ca modificări ale segmentului ST și undei T și defecte de perfuzie reversibile la scintigrafiei în absența ECG, probe enzimologic si scintigrafie de necroza miocardică, adică un atac de cord.

Durata perioadei de destabilizare, timp în care se poate face diagnosticul de angină instabilă, a acceptat limita de 1 lună de la apariția simptomelor împăcării ei. Această perioadă este determinată de timpul necesar pentru dezvoltarea circulației colaterale și condiții suficiente.

Instabil anginoase rezultate posibile: 1) dispariția crizelor anginoase; 2) Trecerea la angina stabila, clasa adesea funcțională mai mare, dar nu în mod necesar; 3) infarct miocardic; 4) din cauza moarte subita din cauza aritmii ventriculare ischemie. infarct miocardic si moarte subita cardiaca se dezvolta in aproximativ 10-15% dintre pacienți, adică în medie de 3 ori mai mare decât în ​​angina stabilă (R. Mulcahy și colab., 1985). Boala poate fi complicată și de o varietate de aritmii cardiace non-letale și conducție. Atacurile de insuficiență ventriculară stângă acută sunt mai tipice pentru infarct miocardic,

Tratamentul anginei instabile urmărește stoparea și durerea anginoasă pre-preempțiune, prevenirea infarctului miocardic și a îmbunătățit supraviețuirea. Sarcinile sale sunt de a îmbunătăți perfuzia miocardului ischemic (koronarodilatatory, disaggregants, chirurgi Env revascularizare) și o scădere a cererii de oxigen miocardic (repaus la pat, medicamente antianginoase).

Tratamentul este inițiat cu medicamentul activ, care includ: 1) heparinei și disaggregants; 3) p-blocanți; 3) nitrați.

Cu ineficacitatea receptor tabletei sau administrarea transdermică a nitraților lor prescris intravenos o lungă perioadă de timp, în timpul zilei și mai mult sub controlul parametrilor hemodinamici, în special a tensiunii arteriale și a ritmului cardiac. Doza inițială de 5 mg nitroglicerina / min, apoi crește treptat până la ameliorarea durerii sau scăderea tensiunii arteriale sistolice cu 20 mmHg Rata maximă de perfuzare este de obicei mai mică de 50 g / min.

În absența unor contraindicații desemnează P-blocante. In cazurile severe, tratamentul este mai bine să înceapă cu jet de cerneală fracționată perfuzie intravenoasă sau titrate pentru criteriile de realizare timpurie r blocadă adrenoceptorilor în reducerea frecvenței cardiace la aproximativ 55 până la 1 minut, tensiunii arteriale sistolice la 90 mmHg când intervalul P - Q <0,24 с. После этого переходят на пероральный прием.

Bytes locators canalelor de calciu, cum ar fi nitrați, OSP-lities trebuie să se oprească și pentru a preveni koronarospazm. Ele sunt administrate în combinație cu p-blocante la efectul tratamentului redus, permițând tensiunii arteriale. În acest caz, diltiazem eficace decât verapamil.

Toate cele trei clase de medicamente antianginoase au un efect simptomatic pronunțat, dar nu afectează rezultatul bolii (M. Cohen și colab., 1989) și blocante ale canalelor de calciu pot imbunatati chiar si mortalitate.

Multi-center, studii randomizate, controlate cu placebo, în ultimii ani au demonstrat eficacitatea atsetilsalitsilo-ing de acid și heparină în prevenirea infarctului miocardic și deces în 50% din cazurile de angină instabilă. Acidul acetilsalicilic este administrat, de obicei, la 325 mg pe zi, în care prima pilula recomanda mestecați. Heparina se aplică timp de 3-5 zile, de preferință, în asociere cu acid acetilsalicilic prin perfuzie intravenoasă continuă sub controlul timpului de coagulare sau timpului de tromboplastină parțial activată, care trebuie să fie extins până la 1,5-2,5 ori. Agenții trombolitici au dovedit ineficiente atunci când este utilizat pentru prevenirea infarctului miocardic (studiu multicentric TIMI -3), din cauza expunerii defectului trombogen endoteliale și, prin urmare, condițiile prealabile pentru reținerea retrombozare (J. Ambrose. V. Fuster. 1989).

În absența efectului tratamentului medical intensiv timp de 1-3 zile prezinta angiografia coronariană de urgență și atunci când este indicată - PTCA sau, în cazul imposibilității executării sale, by-pass coronarian artera altoire. O astfel de revascularizare precoce este realizată din motive de sănătate, în 10-20% dintre pacienți, iar în cele mai multe cazuri, aceasta oferă un efect clinic bun, așa cum reiese din rezultatele testelor de stres. Rețineți, totuși, un risc crescut de complicații severe. PTCA atunci când sunt observate la 10,5% din cazuri. infarct miocardic apare la 8% dintre pacienți, în 9% din cazuri, este necesar să se recurgă la urgenta altoire by-pass coronarian (de Feyter și colab., 1988). În acest sens, este de dorit să întârzie revascularizare chirurgicală la 48-72 ore din momentul apariției anginei instabile.

Nici PTCA sau coronare altoire bypass arterial, produsă pe indicii de timp nu îmbunătățesc prognosticul pe termen lung (R. Luchi și colab., 1986).

In cazuri realiza stabilizarea folosind terapia medicamentoasă, expunerea dată la reluarea angina instabilă, după 7-14 zile înainte de externarea din spital, prezentate în electrocardiografică testare gruzochnoe sau control scintigrafic. În cazul în care un rezultat pozitiv și o toleranță scăzută efort recomandat pentru a efectua angiografia coronariana pentru a rezolva problema de revascularizare miocardică chirurgicale și forma sa (PTCA, by-pass aorto-coronarian). Cu un rezultat negativ al testului de stres și performanțele fizice satisfăcătoare continuă medicație.

Cel mai rau Prognosticul în caz de angină pectorală instabilă, care se manifestă atacuri de angină prelungite în repaus, iar în cazul în care stenoza stem din stanga

arterelor coronare. Riscul unui rezultat negativ este corelat cu severitatea aterosclerozei si incidenta stenoza.