Acid acetilsalicilic - o poziție cheie în prevenirea primară și secundară a
Trombocitele sunt componente esențiale ale hemostazei normale și patologice jucători tromb cheie datorită capacității lor de a aderenței și a acumulării în zonele de daune peretelui vascular. Deși activarea și adeziunea plachetelor este considerată ca răspuns „fiziologic“ la rupere bruscă sau ruptura plăcii aterosclerotice, menite să restaureze integritatea ei, progresia necontrolată a acestui proces duce la formarea trombului în interiorul vasului cu ocluzie și dezvoltarea ischemiei miocardice tranzitorie sau organ. In prezent, medicamente anti-trombocite disponibile au un impact asupra unora dintre etapele procesului de activare, adeziune, eliberarea substanțelor active, și agregarea plachetară, afectând astfel semnificativ riscul de tromboză arterială, care, cu toate acestea, este inseparabilă de risc crescut de sângerare.
Când se discută probleme legate de terapia antitrombotic, este important să ne amintim că aproximativ 10 până la 11-lea grad de trombocite în condiții fiziologice normale, este produsă pe o bază de zi cu zi, dar dacă este necesar, nivelul producției poate fi crescut de zece ori. Trombocitele sunt formate ca urmare a fragmentării citoplasma megacariocitelor, cu o durată de viață maximă de aproximativ 10 zile la bărbați. Acestea sunt celule sanguine bezyadernymi, care sunt o sursă de chemokine în sistemul circulant, citokine și factori de creștere și sunt produse și stocate în granulele lor. In plus, trombocitele activate pot sintetiza prostanoizi, tromboxan A2 este în principal (TBA2) din acid arahidonic. Desi plachetele nu sunt proteine sintetizate de novo, ele pot contribui la anumite elemente structurale în proteine, incluzând interleukina-1 timp de câteva ore. Astfel, trombocitele sunt implicate în inflamație și deteriorarea peretelui vascular, care nu este cunoscut în prealabil și tratamentul antitrombotic pot influența în mod corespunzător răspunsurile inflamatorii și proliferative datorită semnalelor asociate cu proteine trombocitare.
Mecanismul de acțiune al ASA
Datele obținute într-un număr mare de studii clinice sugerează puternic că efectul preventiv al AAS este legat cu o inactivare constantă a ciclooxigenazei-1 (COX-1), în trombocite. In aceste studii, care au testat eficacitatea și siguranța medicamentului într-un interval larg de doze (30 la 1500 mg), au fost obținute următoarele date. În primul rând, ASA efect antitrombotic a fost demonstrată în doze de 75-150 mg, cum era de așteptat în studii pentru a determina activitatea COX-1 la om. În al doilea rând, în ciuda perioadei de înjumătățire de 20 de minute. în sângele uman, AAS efect antitrombotic se observă în intervalul de la 24 la 48 ore după administrare, reflectând inactivarea ireversibilă a COX-1 plachetare și lungime de ieșire TBA2 supresie în acest timp.
Există și alte mecanisme de acțiune: AAS efect inhibitor asupra formării fibrinei prin inhibarea formării de trombină și fibrinogen funcțional FI de stat, fibrinoliza prin activarea eliberării activatorului plasminogenului și „slăbirea“ fibrelor fibrinei.
În timp ce căutarea doza minimă eficace de AAS pentru inhibarea funcției plachetare în mare măsură, aceasta se datorează preocupărilor existente care suprimă producția simultană a peretelui prostaciclina vascular, în măsura în care mai târziu într-o manieră dependentă de doză, reduce efectul antitrombotic al AAS în cazul dezvoltării sindromului clinic de ocluzie vasculară nu este cunoscută. Este o astfel de inhibare dependentă de doză a neurotransmițătorului ACK tromborezintenței ca prostaciclina responsabil pentru mai redus eficiența sa atunci când se utilizează doze mari rămâne insuficient dovedite.
articole ACK recomandări moderne
Recomandări pentru prevenția primară. Eficacitatea AAS in prevenirea „primar“, a evenimentelor vasculare a fost studiată în 6 studii clinice controlate cu placebo, cu un număr total de persoane incluse aproximativ 58 mii. Beneficiul absolut al utilizarii acestui medicament a fost dependentă de nivelul riscului cardiovascular în grupul de control (adică, la pacienții tratați cu placebo). Prin urmare, atunci când se discută oportunitatea AAS pentru prevenirea primară trebuie să evalueze mai întâi riscul individual de a dezvolta boli cardiovasculare in urmatorii 5-10 ani. puteți calcula numărul de MTR, care poate evita un tratament pe termen lung cu acest medicament, și pentru a determina dacă beneficiile depășesc tratamentul riscurile potențiale asociate cu dezvoltarea de complicații hemoragice, pe baza acestor informații, și într-o anumită măsură, reduce riscul sub acțiunea ASA.
Studiul WHS (femei, s Studiul Sanatatii) a evaluat efectul profilactic al AAS doze mici (100 mg o dată pe zi), de la aproximativ 40 de mii. Femei sanatoase 45 de ani si mai in varsta. După 10 ani de observație a relevat o reducere a riscului relativ de accident vascular cerebral prima nonfatal cu 17% (p = 0,04), accident vascular cerebral ischemic cu 24% (p = 0,009), fără a crește riscul de accident vascular cerebral hemoragic (P = 0,31), dar nu a fost detectată influenţa asupra riscului de infarct fatal sau nonfatal miocardic (p = 0,83) sau deces din cauze cardiovasculare.
Se va aprecia faptul că majoritatea femeilor care au participat la WHS au fost <65 лет и могли быть отнесены к группе низкого риска, и только около 10% из них были>65 de ani. Cu toate acestea, ea a fost în acest subgrup mic și a fost demonstrat cel mai mare efect preventiv al AAS. Riscul evenimentelor majore cardiovasculare au scăzut cu 26%; a scăzut semnificativ riscul ca un accident vascular cerebral (30%; p = 0,05) și MI (34%; p = 0,04).
Anterior, nu a existat nici o diferență de eficacitate clinică a ASA în ceea ce privește gen în studiile de prevenție secundară la pacienții care au avut un infarct miocardic, accident vascular cerebral sau atac ischemic tranzitor. ASA atât la bărbați cât și femei, la fel de redus riscul de evenimente coronariene recurente - IM sau deces din accident coronarian (la 19 și 25%, respectiv, p = 0,6) și riscul de accident vascular cerebral (17 și 22%, respectiv, p = 0,7) . În prezent nu există dovezi convingătoare de diferențe în eficacitatea clinică a ASA în ceea ce privește sexul, care se reflectă în toate recomandările actuale pentru tratamentul și prevenirea BCV.
Hipertensiune. In prezent, Societatea Europeana de Cardiologie si Societatea Europeana pentru hipertensiune AAS, la doze de 75-100 mg / zi. recomandată pentru toți pacienții cu hipertensiune arterială (AH), cu antecedente de evenimente cardiovasculare, in absenta contraindicatiilor. ASA în prevenția primară se recomandă să atribuiți pacienții cu hipertensiune arterială a căror vârstă> 50 ani, cu un nivel moderat ridicate ale creatininei, precum și riscul general al MTR cu cel puțin 15-20% peste 10 ani. Se crede că acești pacienți beneficiază de prevenirea evenimentelor vasculare (în special MI) mai mare decât riscul de sângerare în tratamentul SCA. Este, de asemenea, a subliniat că, în scopul de a reduce riscul de accident vascular cerebral hemoragic medicamente antiplachetare trebuie prescris numai atunci când nivelul de control adecvat al tensiunii arteriale.
Recomandările au declarat că nu există date privind efectele negative ale ASA asupra acțiunii medicamentelor antihipertensive. Numirea studiu HOT doze mici de AAS nu a avut nici un efect asupra tensiunii arteriale și nu necesită doze de corecție de medicamente antihipertensive. Doze mici de AAS folosite în practica de zi cu zi cardiologice, nu afectează în mod semnificativ COX-2 și, prin urmare, sinteza de prostaglandine vasodilatatoare. În studiile clinice, sa demonstrat că acestea nu afectează în mod negativ nivelul tensiunii arteriale, funcția renală, desigur și prognosticul insuficienței cardiace și a altor boli cardiovasculare.
boală arterială coronariană stabilă. Intravasculara tromboză - punctul de plecare al evenimentelor coronariene acute. În plus, unele componente ale procesului de formare a trombusului (trombocite, factori de coagulare individuali si fibrinoliza) sunt implicate activ în deteriorarea peretelui vascular, formarea și dezvoltarea plăcilor aterosclerotice. Prin urmare, numirea agenților care afectează activitatea de trombocite - o componentă importantă de prevenire secundară a bolii coronariene.
Toți pacienții în absența contraindicațiilor ISF trebuie să ia doza de AAS 75-150 mg pe zi. Este dovedit că numirea AAS la pacienții cu angină pectorală stabilă reduce considerabil riscul de MTR (cu 33-50%). Un tratament pe termen lung regulate și AAS, în doze de 75-150 mg pe zi, însoțită de un risc mai mic de infarct miocardic recurent la 20-40%. Terapia ASA continua dupa procedurile de tratament invazive (angioplastie), în timpul primului an cu clopidogrel. ACK atunci cand este administrat precoce dupa operatie bypass coronarian reduce frecvența trombozei șunturilor și pe termen lung, se înțelege, de asemenea, profilaxia secundară în doze mici (75-150 mg / zi.).
infarct miocardic acut. În VNOK noi linii directoare pentru diagnosticul și tratamentul pacienților cu infarct miocardic acut subliniază faptul că ASA a dovedit o influență pozitivă asupra mortalității, rata reinfarctare si accident vascular cerebral, deoarece stadiile incipiente ale bolii, indiferent de utilizarea terapiei trombolitice. Prin urmare, toți pacienții cu suspiciune de infarct miocardic acut fără contraindicații în câteva zile nu au fost utilizați ACK trebuie cât mai repede posibil pentru a lua un comprimat care conține 250 mg de substanță activă. Primul comprimat nu este enterosolubilă, trebuie mestecat. Medicamentul este absorbit rapid atunci când de mestecat. Greață și vărsături severe, precum și boli ale tractului gastro-intestinal superior poate administrarea intravenoasă AAS (250-500 mg) sau supozitoare (300 mg). Ulterior, se arată pe termen nelimitat lung (viață) folosind ACK doză orală de 100 (75-160) 1 mg o dată pe zi.
Utilizarea combinată de inhibitori ai agregării plachetare mecanism de acțiune diferit - ASA și clopidogrel - este indicat în STEMI în cazuri restabili fluxul sanguin coronarian prin terapia trombolitică (TLT) sau angioplastie cu balon transluminala (TBA) cu stenting, și, de asemenea, în cazurile în care nu folosesc metode de restaurare a fluxului pe trombozate arterelor coronare.
Spre deosebire de tienopiridină ACK acțiune derivat dezvoltă lent. Pentru a accelera manifestarea efectului se recomandă să înceapă tratamentul cu o doză de încărcare. Dat fiind faptul că clopidogrelul este prezentat în practic toate exemplele de realizare de tratament STEMI (cu exceptia pacientilor care necesita coronarian chirurgie de by-pass de urgență), trebuie luate împreună cu AAS cât mai devreme posibil, de exemplu, chiar și în faza prespital, în care doza de încărcare. Valoarea normală a dozei de încărcare este de 300 mg; când TBA primar planificat poate fi crescută la 600 mg
Doza de întreținere de clopidogrel - 75 mg 1 dată pe zi. Durata de clopidogrel în asociere cu AAS după terapia trombolitică sau în cazul în care nici un tratament de reperfuzie - până la 4 săptămâni după stent-TBA - până la 1 an. Odată cu utilizarea simultană a AAS și clopidogrel, înainte de chirurgie de by-pass coronarian și alte intervenții chirurgicale majore, clopidogrelul trebuie întrerupt timp de 5-7 zile, cu excepția cazurilor în care eșecul intervenției de urgență este superior riscului crescut de sangerare.
După IMpBT ASA trebuie utilizat pe termen nelimitat la toți pacienții fără contraindicații (alergie, exacerbarea ulcere gastrice și 12 ulcer duodenal, diateză hemoragică).
Recomandări pentru tratamentul și prevenția secundară a AVC ischemic (IS). ASA - agent antiplachetar recomandat pentru tratamentul de accident vascular cerebral ischemic. Conform celor doua studii majore - Trial International Stroke (IST) si Trial Stroke chinez acuta (CAST), atribuirea ACK într-o doză de 160-300 mg AI timp de 48 de ore pentru a reduce mortalitatea și frecvența AI recurente.
Terapia antiplachetară este una dintre tendințele lider în prevenirea secundară a accidentului vascular cerebral ischemic. Pacienții care au avut un accident vascular cerebral ischemic sau AIT, recomandat timp de 3 ani (sau permanent) care au primit unul dintre agenți antiplachetari: atsetilsalitsinovoy de acid, dipiridamol, ticlopidină sau clopidogrel.
In ultimii ani, ACK doza de 75-325 mg / zi recomandată. deoarece dozele mai mari de droguri crește riscul de hemoragie și complicații la nivelul tractului gastro-intestinal. O meta-analiza a mai multor studii clinice randomizate au aratat ca aportul regulat al AAS poate reduce riscul de accident vascular cerebral. Când se folosește un mic (mai mic de 160 mg), mediu (160-325 mg) și mare (500-1500 mg) doze de AAS nici o diferență semnificativă în incidența AVC, dar atunci când se utilizează doze mai mici de complicații mai puțin frecvente ale tractului gastro-intestinal.
In studiul ESPS2 care a comparat eficacitatea dipiridamolului 400 mg AAS și 50 mg s-au dovedit a juca un avantaj semnificativ față de AAS și dipiridamol recepția izolată de agenți antiplachetari. Terapia asociată cu AAS și dipiridamol reduce riscul de accident vascular cerebral recurente cu 22%, ceea ce este semnificativ mai mare decât a lua AAS sau dipiridamol.
Contraindicatii si tolerabilitatea
Contraindicații pentru a primi ACK împărțit în absolut (acută, ulcer subacute, diateze hemoragice, hipersensibilitate la salicilati, termenul sarcinii> 36 săptămâni) și relativă [cronice și recidivante ulcer peptic și / sau duodenului 12; deficit de glucoză-6-fosfat dehidrogenază; astm; Hipersensibilitate la medicamente anti-inflamatorii; antecedente boli de rinichi; sarcinii precoce (1-2 trimestru), alăptarea; hepatică și insuficiență renală].
Frecvența reacțiilor adverse depinde de doza de AAS. Folosit în cardiologie și neurologie doză AAS (75-325 mg / zi). Este de multe ori mai mici decât analgezice convenționale (1000-3000 mg / zi.) Și antireumatice (3000-6000 mg / d.) Dozarea care reduce riscul de efecte secundare tratament pe termen lung. Aproape toate persoanele care au primit pe termen lung, chiar si doze mici de AAS, a remarcat o creștere a pierderii de sânge cu fecale care în asimptomatice, ca regulă, nu necesită o modificare a dozei.
Cele mai frecvente efecte secundare semnificative clinic ale ASA - iritarea tractului gastrointestinal, până la formarea de ulcere si eroziuni. Principalele simptome - arsuri la stomac, greață, greutate și durere epigastrică, vărsături și sângerări gastro-intestinale, uneori, de severitate diferite. În aceste cazuri, ACK anula la sângerare activă care necesită adesea spitalizare de urgență.
Principalul mod de a îmbunătăți tolerabilitatea subiectivă a ASA și o reducere semnificativă a riscului de complicații gastro-intestinale este de a utiliza o mai sigure formele sale. Una dintre direcțiile cele mai optime - Cardiomagnyl folosesc formulare, care este o combinație a unei AAS eficiente în doze mici (75 sau 150 mg), antiacid neabsorbabilă - hidroxid de magneziu. Eficacitatea asigură un efect suplimentar: adsorbție de acid clorhidric și cu ea crearea de compuși de tamponare, eliminând astfel efectul ulcerogen AAS asupra mucoasei gastrice. Mai mult, hidroxidul de magneziu are un număr de alte proprietăți pozitive: reduce activitatea pepsinei, are un efect de ecranare, se leagă acizii biliari și lisolectina care au un efect negativ asupra mucoasei gastrice. hidroxidul de magneziu nu afectează absorbabilitatea ASA. Medicamentul se administrează o dată pe zi, care prevede respectarea la pacienți. Astfel, posibilitatea de utilizare extensivă în cardiomagnyl practica clinică imbunatateste tolerabilitatea ASA, care este extrem de important pentru terapia pe termen lung.
Principalele complicatii extraintestinale lung ASA - accident vascular cerebral hemoragic. Cu toate acestea, riscul de complicații este mic - <0,3%. Длительный прием АСК может сопровождаться увеличением времени кровотечения, осложняя проведение многих хирургических вмешательств. Но следует помнить, что перед определенными видами инвазивных вмешательств (БКА, стентирование) АСК специально назначают с целью профилактики внутрисосудистого тромбоза. Среди других возможных нежелательных последствий длительного приема АСК - учащение образования гематом после травм, рецидивирующие носовые кровотечения. Мета-анализ рандомизированных исследований показал, что при адекватном назначении АСК польза от предотвращения сосудистого тромбоза при консервативном лечении, а также в послеоперационном периоде больше, чем незначительное повышение риска кровотечений.
În prezent, ASA este cel mai accesibil și utilizate pe scară largă de droguri antiplachetar pentru prevenirea primară și secundară a bolilor cardiovasculare și a complicațiilor acestora. În absența unor contraindicații ASA trebuie administrat tuturor persoanelor cu un risc crescut de evenimente cardiovasculare și a pacienților cu diferite boli cardiovasculare.