Abordări terapeutice în colita ulcerativă avansate, # 06

De la 20% la 40% dintre pacienții cu colita ulcerativa au semne de boală rentgenoendoskopicheskie răspândire proximal virajului stanga a colonului. Acest formular se va califica ca o colită totală sau „Pancole“. Pacienții cu colită ulcerativă cu înfrângerea totală de colon au un curs mai agresiva a bolii cu dezvoltarea de complicații intestinale și extra-intestinale, ca răspuns mai puțin favorabil la tratament și, prin urmare, un prognostic mai rau. În acest grup au cea mai mare activitate chirurgicală și mortalitatea. Dintre pacienții cu colită totală de cel puțin o treime va avea un curs continuu cronic al bolii atunci când remisie clinică nu se realizează deloc în cursul tratamentului medical. În plus, în cazul în care nu trata chiar forme în scop profilactic ușoare și moderate ale bolii, 90% dintre pacienți vor fi repetate exacerbări pe parcursul anului. Pacientii cu colita totala au un risc crescut de a dezvolta displazie si cancer colorectal. Astfel, scopul terapiei este deja colita răspândită este nu numai inducerea și menținerea remisie, dar, de asemenea, prevenirea complicațiilor asociate cu boala, inclusiv tumori maligne.

Inducerea remisiei colită ușoară pe scară largă sau moderate ca severitate

Pacientii cu usoara pana la moderata colita comune ar trebui să înceapă tratamentul cu aminosalicylates. De obicei, prima linie de tratament este administrarea de sulfasalazina la o doză zilnică de 4-6 g / zi sau mesalazină (Salofalk), față de care 80% dintre pacienți răspund realizarea remisie clinică sau ameliorare timp de 4 săptămâni.

Dacă nici un efect de aminosalicilati pentru 1-3 săptămâni sau intoleranțe, activitatea bolii moderata au recurs la terapia a doua linie, și anume utilizarea de corticosteroizi pe cale orala. prednison oral demonstrează, de asemenea, efectul dependent de doză într-un interval de la 20 mg până la 60 mg / zi. La această doză de 60 mg / zi, în mod eficient 40 mg / zi, deși însoțită de o creștere a efectelor secundare. Doza maximă de prednisolonului este menținută până la o ameliorare clinică clară, iar apoi a fost redus la 5-10 mg pe săptămână până la 20 mg / zi, mai - 2,5 mg pe săptămână pentru a finaliza eliminarea. Prednisolon o dată luată dimineața, după cum sa stabilit prin creșterea eficienței tratamentului în separarea dozei zilnice în 2-3 doze. Rezultatele studiului populatie pe baza de tratament cu corticosteroizi sistemici direct după tratament au fost studiate (30 de zile) și după 1 an [14]. remisie completă după o lună de terapie hormonala a fost observata la 54% dintre pacienți, parțial - 30%, iar răspunsul a fost absentă la 16%. Cu toate acestea meta-analiză, evaluează eficacitatea tratamentului curent de droguri colita ulcerativa, arata ca aproape 90% dintre pacienții cu boală ușoară până la moderată remisiune clinică completă sau ameliorare parțială în cazul tratamentului cu glucocorticoizi [25, 45]. Când steroizi asignarea aminosalicylates anula și administrat la doze mai mici de prednisolon 20-30 mg pe zi, pentru a menține efectul clinic și endoscopic. Spre deosebire de dependența de hormon Crohn nu este comună, și, în consecință, nu toți pacienții vor trebui să primească imunomodulatori. Majoritatea pacientilor cu colita ulcerativa dupa remisia indusa de corticosteroizi, sulfasalazină și pot fi sprijinite de mesalazina.

Tratamentul atacului sever și fulminante de colita ulceroasa

colită severă sau fulminanta este tratată ca formă de „extremă“ a bolii, cu amenințarea de complicații amenințătoare de viață. Un astfel de atac poate fi o manifestare a colita ulcerativa sau să se întâlnească în cursul desigur recidivante cronice a bolii. Acesti pacienti necesita spitalizare si tratament viguros. Protocolul include desfășurarea odihnei funcționale intensive a colonului cu nutriție parenterală totală, antibiotice și corticosteroizi pe cale intravenoasă.

Intretinerea de remitere a Colita ulcerativa comune

Colita ulcerativă - boala ascuțire, care necesita un tratament farmacologic în două faze: în primul rând, de inducție și agenți apoi de sprijin. Aminosalicilați - cele mai importante medicamente în scopul de a realiza și că, și un alt scop. Atunci când incidența lor scop anual de exacerbări se reduce la 30-50%, comparativ cu 80% în cazul în care tratamentul de întreținere nu este efectuat [22]. Cu toate acestea, raman intrebari - modul in care medicamentele 5-ASA pentru a da preferință, în ce doză și pentru cât timp ar trebui să fie tratat pacientul.

Sulfasalazina sprijina remisie in 71-88% dintre pacienți atunci când este administrat în doze variind de la 1 g până la 4 g pe zi, cu un efect dependent de doză. O doză de 2 g a fost selectată ca fiind cea mai echilibrată dintre efectele secundare de eficacitate și. Alte mesalazină de afaceri, în cazul în care doze mari sunt sigure. Sa constatat că efectul dependent de doză apare la doze mai mari - până la 4,5 g / zi. Aceasta a schimbat abordarea generală la alegerea dozelor de aminosalicylates. Anterior, doza a fost redusă după remiterea, acesta este acum standardul de ingrijire sa schimbat. Păstrați aceeași doză de mesalazină pentru inducerea și menținerea remisiunii. În alegerea medicamentului este de 5-ASA sunt de asemenea discrepanțe. Deși meta sulfasalazina favorabil [40], nu există nici o dovadă concretă a beneficiilor unei formule de 5-ASA la alta într-o terapie de susținere [35]. Apoi, medicul și pacientul trebuie să facă o alegere bazată pe datele de eficacitate, efectele secundare potențiale, și din motive practice, cum ar fi respectarea și a costurilor. De exemplu, în inducerea și menținerea remisiunii colita stânga, rectala preparate administrabile de 5-ASA (supozitoare, clisme, Salofalk aerosol) mai bine oral. Dar, în practică, formulările orale (tablete, granule Salofalk) sunt cel mai frecvent utilizate din cauza preferinta pacientului. Combinația de formulări orale și topice de 5-ASA prezintă cel mai mare efect preventiv. La pacienții cu exacerbare stângi colita dezvoltat in 64% din cazuri, pentru tratamentul de întreținere a mesalazină orale și numai 36% dintre pacienții tratați combinație clisme mesalazine oral și 5-ASA 2 g de 4 ori pe săptămână [11]. Astfel, conformitatea poate fi îmbunătățită datorită administrării rectale intermitente sau descreste multiplicitatea primesc oral 5-ASA, de exemplu, de două ori pe zi. Recent, a fost creată o nouă formulă bazată pe tehnologia mesalazina multimatriksnoy - MMX mesalazina (vRumyniyapreparat neînregistrat), eliberarea 5-ASA în întreaga colon. tableta conține 1,2 g de 5-ASA, iar medicamentul este luat o dată pe zi 1, care este convenabil pentru pacient. Atunci când se compară MMX mesalazina la o doză de 2,4 g și 4,8 g (preparare vRumyniyane înregistrate) Asacol confirmat eficacitatea ridicată și tolerabilitatea [21]. Există întotdeauna o perioadă de tranziție între terapia de inducție cu glucocorticoizi și aminosalicilati terapie de susținere. În practică, majoritatea pacienților care au nevoie de ajutor de steroizi acute, vor necesita doze mai mari și mesalazina pentru menținerea remisiei (2,5-5 g / d). Abia după ani de remisie stabilă este posibilă încercarea de a reduce doza de 1,5-2,0 g Nimeni nu poate spune cât timp trebuie efectuată terapia de întreținere. Cei mai mulți experți recomanda să o facă în mod constant și continuu. Cu toate acestea, la pacienții cu episod ușoară sau ocazional de exacerbări ușoare, puteți alege tactici de supraveghere, fără un tratament de întreținere de droguri pe termen lung. Mai multe studii clinice randomizate au încercat să răspundă la această întrebare cu rezultate contradictorii. Acest studiu de cohorta prospectiv a constatat ca colita ulcerativa înrăutățit la toți pacienții noi, timp de 10 ani, in ciuda ingrijire de sustinere, și sa întâmplat în primii 2-3 ani. Acest lucru sugereaza ca terapia de întreținere într-o doză adecvată trebuie să fie continuată cel puțin timp de 2 ani. În alte studii, primind 5-ASA a redus frecvența exacerbărilor la pacienții cu colită ulcerativă și după 2 ani de remisie [3]. Deoarece aminosalicilați reduce riscul de cancer, acesta este un alt motiv bun pentru a continua tratamentul de întreținere pe termen lung. Deoarece rezultatele dozelor studiilor mesalazină epidemiologice peste 1,2 g de 30-80% reduce riscul de cancer colorectal [2, 13], și într-o doză mai mare de 2,4 g restricționează în mod substanțial transformarea displazie ușoară până la grad înalt și cancer [ 44].

Păstrarea pacienții cu glucocorticoid rezistenți și dependente

In tratamentul colitei HA rezistente cu un grad ridicat de probe utilizate tacrolimus și infliximab.

Formele dependente de steroide de colita ulceroasa

dependența Hormonul reflectă incapacitatea pacientului de a reduce doza de HA sub o anumită valoare, fără reactivare a bolii. Există abordări diferite pentru tratamentul acestei afecțiuni. În primul rând, o încercare de a înlocui GK doze mari de aminosalicilați oral și rectal. Atunci când este folosit eșecul diferiților agenți imunomodulatori sunt azatioprină, 6-mercaptopurină (6-MP), metotrexat, micofenolat mofetil, infliximab. Datorită acțiunii întârziată a multora dintre ele există o anumită perioadă de tranziție, în cazul în care pacientul continuă să primească corticosteroizi pentru care economisesc regim. De exemplu, dacă un pacient cu colita ulcerativa păstrează semne de remisie clinica pentru doza hormonului de 20 mg / zi, apoi, de obicei, timp de 1-1,5 luni poate fi tradus în intermitentă a primit 40 mg de prednison la două zile, prin transferul la fiecare 6-10 zile 1 comprimat ( 5mg) de la o zi la alta. Avantajele schemei intermitente asociate cu întreruperea tratamentului la un moment dat, fără riscul de insuficiență suprarenală. Perioada de schema CC receptie intermitentă simptome de saturație hormonale nu regresează acumulate, dar nu cresc. Utilizarea ca pe o tranziție la terapia imunomodulatoare este justificat ca documentat studiu controlat cu placebo, care indică o reducere a exacerbărilor fond intermitent primesc 40 mg de prednison la fiecare două zile, la pacientii cu HA-dependenta si exacerbari frecvente ale bolii [31]. In mod similar, budesonidă poate fi folosit ca o alternativă la hormon tradițional la pacienții cu GC-dependență. În acest caz, prednisolon substitut budesonid, după o scurtă perioadă de timp a primit simultan ambele medicamente. Budesonid (Budenofalk) este administrat într-o doză de 9 mg pe zi, atunci când doza este de 30 mg prednisolon. După aceea steroizi sistemici reduc și anula în termen de o lună, lăsând budesonidă. Doza calculată de budesonidă - 3 mg 10 prednisolon concordanță între mg. Studiul, care a inclus 120 de pacienți cu boală Crohn care nu au putut să reducă doza de prednison fără recidivă după 2 încercări. Pacienții au fost randomizați pentru a primi placebo sau budesonide 6 mg / zi. steroizi sistemici a scăzut pentru a anula. Rezultatele studiului la 13 saptamani de boala acuta la pacientii care au primit budesonid au apărut la 32% dintre pacienți, în timp ce au testat 65% în grupul placebo [9].

Metotrexatul. În ceea ce privește utilizarea de metotrexat pentru tratamentul de inducție și de întreținere a colita ulcerativa nu este o dovadă. Faptul că dozele utilizate cu succes în tratamentul bolii Crohn (25 mg pe săptămână intramuscular), nu au fost testate la pacientii cu colita ulcerativa în studiile respective. Există doar un singur raport privind utilizarea metotrexatului 25 mg / săptămână intramuscular la 8 pacienți cu colită ulcerativă refractar la HA și imunomodulatori, care a avut succes [15]. Recent, un studiu retrospectiv al metotrexatului oral (cp. Doza de 19,9 mg / săptămână) prezintă remisie la 42% dintre pacienții cu păstrarea acesteia la 38% timp de 6 luni [10]. Este posibil ca rezultatele metotrexat in colita ulcerativa ar fi mai bine daca medicamentul a fost evaluată prin administrarea intramusculară și subcutanată. Un mic studiu pilot la pacienți intoleranți sau rezistenți la azatioprină făgăduinței. [30] În orice caz, trebuie să se aibă în vedere posibilitatea unei copii de rezervă. Protocolul de metotrexat împrumutat din experiența tratarea bolii Crohn. Aceasta implică administrarea parenterală metotrexat 25 mg / săptămână, până la remiterea, urmată de reducerea dozei la 15 mg / săptămână ca terapie de întreținere [1]. Durata optimă a tratamentului nu este cunoscută, se presupune că este de 3-4 ani. Metotrexatul in timpul tratamentului recomandat imediat alocați acid folic 2,1 mg / zi, pentru a minimiza efectele secundare. Pacienții sunt avertizați de necesitatea de a preveni sarcina, consumul de alcool este interzisă, mieloidă și medicamente hepatotoxice. Tratamentul trebuie întrerupt temporar în timpul leucopenia (<3 × 10 9 /л), нейтропении (<1,0 × 10 9 /л), тромбоцитопении (<100 × 10 9 /л) и трехкратном повышении АЛТ и возобновляться с большой осторожностью после нормализации показателей. Следует быть особенно внимательным к больным с повышенным риском гепатотоксичности — злоупотребляющих алкоголем, с избыточной массой тела и сахарным диабетом. Существует точка зрения, что азатиоприн предпочтителен у больных с ГК-зависимостью, когда для поддержания ремиссии требуются дозы преднизолона менее 20 мг/сут, а метотрексат — при вспышке язвенного колита на более высоких дозах преднизолона. Его эффект быстрее азатиоприна — 4–8 недель.

Infliximab. Infliximab nu poate fi aplicată numai cu succes pentru a induce remisii HMW refractare colita ulcerativa, dar, de asemenea, administrate forme hormono-dependente ale bolii. În acest scop, o perfuzie cu infliximab triplu în zilele 0, 2 și 6 săptămâni, urmat de tratament de întreținere cu o singură perfuzie de 5 mg / kg / zi la fiecare 8 săptămâni, în combinație cu azatioprină. baza de probatorii ultimele două studiu randomizat, controlat cu placebo-ar putea servi - APT 1 și APT 2 [33, 34, 36]. Studiul a inclus 164 AST 1 pacienți cu colită ulcerativă cu ușoară și severă, au fost activi, în ciuda primirii HA și tipurinov. Infliximab este administrat într-o doză de 5 mg / kg / zi și 10 mg / kg / zi în zilele 0, 2, 6 săptămâni și apoi la fiecare 8 săptămâni. La 30 săptămâni răspunsul clinic a fost realizat la 52,1% în infliximab grupul 5 mg / kg / zi, 50,8% în 10 mg / kg / zi, comparativ cu 29,8% în grupul placebo (p <0,001). В исследовании АСТ 2 были рандомизированы 364 больных язвенным колитом, рефрактерных по меньшей мере к одному из видов стандартного лечения (5-АСК, ГК или тиопурины). К 30 неделе клинический ответ был достигнут у 47,1% в группе инфликсимаба 5 мг/кг/сут, 60% в группе — 10 мг/кг/сут против 26% в плацебо (p <0,001). Больные, получавшие инфликсимаб, в два раза чаще достигали ремиссии с эндоскопическим заживлением и отменой стероидов.

În literatura de specialitate, vă rugăm să contactați editorul.

VG Rumeanțev. MD, profesor
IMC "On Clinic". București