Abordarea patogenetic la tratamentul pielonefritei acute purulente
pielonefrita obstructiva acută este considerată ca boală chirurgicală acută pentru care tratamentul este adesea o intervenție chirurgicală de urgență este necesar.
Un link-cheie în patogeneza pielonefrita obstructive acute purulente sunt ocluzie ale tractului urinar, încălcarea urodynamics și brusc în creștere hipertensiune pyelocaliceal. Ieșind cu reflux pelviene renal crea aceeași situație ca și cu penetrarea directă a conținutului sistemului renal abdominal în sânge, atunci când nu numai microorganisme și produșii lor de degradare (în cazul în care urina este infectata) erupe in sange, dar a inclus și mecanismele endogene de intoxicație în activarea enzimelor proteolitice.
Sub acțiunea urokinaza conținute în urină proteazele tip tripsina sunt activate plasma sângelui cu formarea ulterioară a produselor proteoliza - peptidele având o greutate moleculară medie, așa-numitele „molecule mediu“, care este atribuit rolul de substrat endogen intoxicație universal cu diferite boli. Datorită sinergia factorilor bacterieni și endogeni dezvolta sindromul intoxicația severă, au fost retrogradată la distrugerea locală a simptomelor tractului urinar. Ea se manifestă hipertermia ridicată (39-40 ° sau mai mare) cu frisoane, slăbiciune generală, uscăciune a pielii și mucoaselor, greață, vărsături, tahicardie, dispnee, alterarea stării de conștiență. Odată cu progresia intoxicației uneori dezvolta sindromul pulmonar distres, coagulare intravasculară diseminată, edem cerebral, șoc septic, rinichi renala acuta si insuficienta hepatica.
Pentru sindromul intoxicație în pielonefrite acute purulente se caracterizează prin destabilizarea precoce a tensiunii arteriale cu tendință la hipotensiune arterială până la dezvoltarea de colaps.
In majoritatea urostaza rinichi din cauza tulburari hemodinamice severe apar: umflarea rinichiului și ischemie tisulară perinephric și parenchimul hipoxie și condiții favorabile formate pentru răspândirea infecției.
Parenchimul renal este infectat cu microbi in fluxul sanguin, sau din tumora primară la nivelul tractului urinar sau din leziuni extrarenale care sunt activate pe fondul intoxicației endogene. Moleculele medii nespecifice au efecte dăunătoare asupra structurii membranei, ca urmare a funcției sale de barieră este perturbată, iar fluxul de sânge poate acționa reprezentanții proprii florei, care, în această situație poate provoca o reacție inflamatorie a parenchimului renal.
Mecanisme moleculare stau la baza patogenia primar pielonefrita purulentă acută, obstrucția tractului urinar în cazul în care diagnosticul nu este posibilă. Potrivit V. M. Derzhavina și colab., Țesut renal datorită înaltă diferențiere, astfel perfect are proprietăți de barieră împotriva bacteriilor care în inflamația rinichiului intact nu se produce în mod independent.
Primar pielonefrite acute purulente, limitată în afara sistemului cavității este tratată în mod conservator. Tratamentul nefritei apostematoznogo primar, rinichi și papillita rubin necrotic preferabil operativ, pe baza acelorași principii ca tratamentul secundar al pielonefritei acute purulente. Diferența dintre pielonefrita primar și secundar este că intoxicației nu progresează rapid ca și timpul de asteptare vigilent ceva mai mult în timpul inițial pielonefrita purulentă acută.
Tratamentul patogenetic pielonefritei acute purulente includ: chirurgicale reabilitare septic focarele de decompresie tractului urinar, administrarea de medicamente antibacteriene, precum inhibitori ai proteolizei și hemosorbția extracorporeală pentru a elimina intoxicației endogene, prevenirea și tratamentul complicațiilor cum ar fi șocul septic, renale acute și hepatice renale eșec.
Din 1980-1985, în departamentul de boli urologice acute Oraș Clinic de Urgență Munții Hospital. Minsk au fost tratați 190 de pacienți cu pielonefrită acută purulentă. Printre motivele din spatele dezvoltării lor de pielonefrita, primul loc a fost urolitiază - la 150 de pacienți, în locul al doilea - malformații ale sistem- urinare la 13 pacienți. Alte cauze ale tulburărilor urodinamice au fost observate la 13 pacienți, iar pielonefrita primar a fost diagnosticată la 14 pacienți. 65% dintre pacienți au fost de vârstă activă. Dintre acești pacienți, femeile au fost de 1,9 ori mai mult decât bărbații. Aceste valori corespund literaturii.
Semiotica purulente acute pielonefrita incidență notabilă a simptomelor de hipotensiune arterială (la 41,2% dintre pacienți). Aceste studii de laborator putin specifice: leucocitoză ridicată cu o schimbare semnificativă de leucocite neutrofilice lăsat forme tinere la care progresia intoxicării organismului înlocuit leucopenia.
În medie, înainte de admiterea bolii a durat 4 zile ± 0,3, și 90 (51,7%) pacienți mai multe zile înainte de admiterea determinată hipertermia cu frisoane și 22 (13,2%) au manifestat simptome de destabilizare a presiunii arteriale - amețeli, leșin. Datorită admiterea prematură a acestor pacienți la o specialitate a rezultatelor de prognostic de spital si de tratament se deterioreaza in mod semnificativ. Prin urmare, tactica medicului la toate etapele de îngrijire ar trebui să fie activă.
Evaluarea pacienților cu pielonefrita purulentă acută ar trebui să fie o urgență și completă. Este necesar, cât mai curând posibil, pentru a face un diagnostic, pentru a alege strategia optimă de tratament și pentru a evalua gradul de risc si chirurgie anestezie. In timpul studiului, este necesar să se demonstreze dezvoltarea rinichiului în procesele inflamatorii, pentru a determina dacă există o obstrucție a tractului urinar, pentru a stabili cauza și nivelul. Pacienții la care se așteaptă boala în orice moment al zilei ar trebui să fie un comune examene clinice și urologice cu revizuirea performanței și urografia excretor, renografii radioizotop și pyelography chiar cistoscopie și retrograd.
ureteral cateterizare a fost efectuat la pacienți cu inflamație acută la nivelul tractului urinar, în primă instanță, în scopul diagnosticării. Conform rezultatelor cateterism de succes poate fi judecat la nivelul și caracteristicile de obstrucție a tractului urinar, sistemul conținutului abdominale. In cursul acestui studiu se poate obține un material pentru cercetare bacteriologică direct de leziune, si produc pyelography retrograd, ceea ce este deosebit de valoros, elimina hipertensiunea pyelocaliceal și de a obține un efect terapeutic temporar. În cazurile severe, de data aceasta folosit pentru a lua măsuri intensive pentru corectarea homeostaziei. Între timp ureteral cateterism ca o metodă independentă de descărcare a tractului urinar nesigure și ineficiente, și, uneori, atunci când ulcerul este în parenchimul renal este inutil. Ureterală cateterism la pacient, care este montat pielonefrita purulentă acută, poate fi făcută imediat înainte de operație pentru a clarifica nivelul obstrucției. Încercările în acest mod crește eficiența tratamentului medical numai întârzie în mod inutil operația de sincronizare. Numai în cazuri excepționale, atunci când din cauza ureter cateterism permeabilitatii restaurate ale tractului urinar și a bolilor asociate decompensate severa creste in mod dramatic riscul de chirurgie, puteți încerca să dețină un tratament paliativ, folosind un stent pentru a include complexul de măsuri terapeutice hemosorption extracorporală.
O astfel de strategie convențional de tratament conservator am urmat la 15 pacienți. 9 dintre ei au revenit și au murit 6 175 de pacienți au fost operați, 4 dintre ele - de două ori în 3 operații au fost efectuate pe ambii rinichi, de la 1 nefrectomie efectuat 4 zile dupa operatie-conservare a sânului.
În medie, pacienții au rămas în spital, înainte de o intervenție chirurgicală 5.3 zile. Cu toate acestea, la unii pacienți cu pielonefrită acută purulentă complicat boala care stau la baza deja în timpul tratamentului în spital. La acești pacienți, primele semne de pielonefrita au fost de 3,1 ± 0,2 zile înainte de operație. În prima zi de admitere au fost operate la 34 de pacienți (20,2%).
Alegerea metodei chirurgia determină severitatea pacientului, forma și stadiul procesului purulent și nivelul de obstrucție a tractului urinar.
Dacă obstacolul este localizat în pelvis renal, treimea superioară sau mijlocie a uretrei, incizie lyumbotomichesky a fost făcută pentru a elimina cauza urostaza simultan, pentru a reorganiza purulente leziuni cavitare și sistemul de scurgere.
Dacă piatra este în treimea inferioară a ureterului, pentru a restricționa îndepărtarea poate fi concretizarea doar o stare satisfăcătoare a pacientului, hemodinamice stabile, absența semnelor de intoxicație severă. În toate celelalte cazuri, auditul arată lumbotomy și rinichii. Pietrele ureterului mai mici, apoi sta pe cont propriu sau sunt îndepărtate în mod obișnuit.
La pacienții cu leziuni masive ireversibile ale parenchimului renal, precum și la pacienții cu funcționare nefrectomie brusc alegere este slăbit, cu condiția ca buna funcționare a rinichilor contralateral.
Intervenția chirurgicală la pacienții cu pielonefrita purulentă acută - este doar prima etapă importantă a tratamentului, care creează premisele pentru o luptă cu succes împotriva inflamației în rinichi, dar aceasta nu duce de la sine să-l elimine.
Tratamentul Postoperator constă dintr-un set de măsuri împotriva dezvoltării infecțiilor și intoxicațiilor, precum și pentru restaurarea homeostaziei deranjat. Inhibitorii promițători detoxifiere farmacologice ale acestor proteaze, care sunt asociate cu acumularea moleculelor medii. În acest scop, terapia combinată a pielonefrita purulente acute includ perfuzie. Ca un inhibitor al fibrinolizei, previne acumularea moleculelor medii - produși de degradare ai fibrinei cu un spectru larg de efecte patofiziologice. Printre aceste efecte sunt doar câteva dintre mecanismele inițiale ale șocului septic. Din punct de vedere al naturii moleculare a intoxicației endogene primește utilizarea suplimentară a albuminei rațiunea ca o proteină de transport, un purtător de medicamente hidrofobe și metaboliților de depozite de țesuturi în fluxul sanguin și în direcția opusă. Datorită încălcări ale funcțiilor albuminei biotransportnoy sub influența moleculelor medii deranjat activitățile sistemelor proprii de detoxifiere ale organismului. Avem intenționat să corectat lor prin infuzia de albumină și exogene „reactivare“ a propriei sale în procesul de hemosorption albumina extracorporal.
Printre complicatiile pielonefrita purulente acute, în primul rând este șocul septic (a fost diagnosticat la 36 pacienți, dintre ei au murit 9), în locul II - insuficiență renală acută (detectată la 15, a murit 7) și pe locul al treilea - decompensării precedent insuficiență renală cronică (stabilit la 17, a murit 7). Paranephritis complicat boala la 12 pacienți. La 3 pacienți au dezvoltat insuficiență hepatică renală acută.
Fără a intra în detalii cu privire la patogeneza și manifestările clinice ale complicațiilor extrarenale pielonefritei acute purulente, observăm că dezvoltarea lor reflectă progresia sindromului de intoxicație endogenă. Adecvate de aplicare, consecventă a metodelor de combatere a patogenice este posibil să se îmbunătățească prognosticul pacientului, care suferă de această complicație gravă.
Astfel, pielonefrite acute purulente este o boală chirurgicală acută care trebuie să fie tratate în mod activ în toate etapele de ingrijire. Clarificarea nivelului și a cauzelor de obstrucție a tractului urinar la pacienții cu pielonefrita acută purulentă - provocare primară de diagnostic, precum și eliminarea obstrucției - eveniment medical de urgență. Atunci când alegeți o metodă de intervenție chirurgicală ar trebui să ia în considerare nivelul de obstrucție a tractului urinar, severitatea pacientului, forma și stadiul bolii. Terapia patogenetică este utilizarea inhibitorilor proteoliză și pentru sindromul de eliminare hemosorption extracorporal intoxicație.
Femeie revista www.BlackPantera.ru: Zoya Trofimova