ulcer perforat al stomacului și duodenului

Perforarea este una dintre cele mai grave complicații ale ulcer gastric și ulcer duodenal și frecvența este locul 4 dupa apendicita acuta, hernie încarcerată și obstrucție intestinală acută (o medie de 1,5 cazuri la 10 000 de locuitori). o intervenție chirurgicală de frecvență pentru ulcere perforate ale stomacului și duodenului ocupă al treilea loc după apendicectomie și repararea hernie, reprezentând aproximativ 5% din toate operațiunile de urgență pe organele abdominale.

ulcere Bărbații perforații apar la 10 - 20 de ori mai des decât femeile. ulcer duodenal perforat este de 10 ori mai frecvente decât ulcere gastrice.

Principalul factor care contribuie la dezvoltarea de perforații. Este agravarea bolii de ulcer peptic când progresează procesele de degradare sau necroză în peretele stomacului sau duodenului. Acest lucru este confirmat de cel mai mare număr de primăvară perforat ulcere și toamna (40 - 60%), adică în timpul perioadelor de exacerbare sezoniere ale procesului ulcerative. Perforarea ulcere promovează, de asemenea, activitatea fizică și creșterea bruscă asociată presiunii intra-abdominale, erori grosolane in dieta, supraalimentarea, tulpina mentale și psihice excesive, stres, tratamentul cu steroizi și derivați ai acidului salicilic.

Patogeneza perforație nu este încă studiată până la sfârșitul anului. În prezent, punctul de vedere comun cu privire la mecanismul autoimun al procesului de ulcer. Perforarea este considerată ca o manifestare a conflictului autoimun locale. Acest lucru este confirmat de modificările în ulcere immunomorfologicheskie: Schimbările fibrinoidă în pereții vaselor, acumularea de mucopolizaharide acide la periferia unui ulcer, un coeficient ridicat de plazmatizatsii mucoaselor, o cantitate mare de țesut capabil să degranulării bazofilelor.

Particularitățile dezvoltării și evoluției clinice a următoarelor tipuri de perforații.

în cavitatea abdominală liberă;

în porțiuni ale peretelui stomacului lipsit de acoperire peritoneală;

în spațiul retroperitoneal.

Un model tipic de ulcer gastric și duodenal perforat este observată la pacienții cu perforație a avut loc în cavitatea abdominală liberă. Acest tip de perforație apare cel mai frecvent (mai mult de 90% dintre pacienți).

În diagnosticul de ulcer perforat, este de mare importanță un studiu aprofundat al plângerilor pacientului și istoricul medical. Ulcer perforație în fundal boala ulceroasă asimptomatică este foarte rara si apare mai ales la tineri. H. Mondor a acordat o mare importanță pentru următoarea triadă de simptome:

prezența antecedente de ulcer;

mușchi de tensiune doskoobraznoe ale peretelui abdominal anterior.

Cursul clinic al ulcerului perforat al stomacului și duodenului distinge 3 faze:

Faza de ființă imaginară;

Pentru o imagine clinică tipică este caracterizată prin ștanțare o durere bruscă în regiunea epigastrică, care pacientul este comparat cu impactul unui pumnal sau un cuțit (durere „Cutit like“). Ca urmare a acestui fapt, există adesea vărsături o singură dată. Pacienții să ia o situație forțată - o jumătate de zi cu cele date la nivelul membrelor inferioare a abdomenului îndoit la șold și genunchi articulațiilor. Fața este palid. Fruntea este acoperit cu picături de sudoare rece adeziv. cianoză mucoaselor vizibile. Respirație superficială, un tip rar de san. pielea membrelor este rece la atingere.

Pacienții se plâng de o durere ascuțită în regiunea epigastrică sau în jurul abdomenului, care radiază de multe ori la gât (frenikus-simptom).

Puls inițial rar. Apoi, ca și dezvoltarea inflamației difuze reactive în cavitatea abdominală, este frecventă de umplere, mic, slab. Belly în actul de respirație nu este implicat, este retrasă. Pacienții malnutriție sub pielea abdomenului konturiruyutsya în mod clar contractați mușchii peretelui abdominal anterior, în special directe. Durerea abdominala este amplificat considerabil in timpul unei respiratie fortata, tuse, modificarea poziției corpului.

În cazul în care suprafața de percuție și palparea care urmează să fie efectuată foarte atent și doar mâinile calde, dezvăluie o tensiune bruscă a lungul peretelui abdominal frontal (burta de lemn).

Planșa o reducere sau dispariția completă a dullness hepatice este explicată prin orificiul perforat de evacuare a aerului în stomac sau duoden în cavitatea peritoneală liberă și acumularea acestuia la nivelul abdomenului superior. Tabloul clinic este tipic pentru prima fază a ulcerului gastric perforat sau ulcer duodenal - faza de șoc.

După 10-12 ore de la momentul perforație continuă proces dureros la o fază a unei ființe imaginare. Pacienții raportează o reducere dramatică sau chiar dispariția durerilor abdominale. Cu toate acestea, semnele de probleme în cavitatea abdominală sunt reținute. Pulsul frecventă. Tongue acoperit, uscat. In investigarea abdominale tensiunii detectate mușchii involuntare ale peretelui abdominal anterior, peritoneul simptome pozitive de iritație (de exemplu Shchetkina-Blumberg simptom), precum și reducerea sau absența monotonie hepatice.

Până la sfârșitul prima zi, de obicei se dezvolta o peritonită difuză pronunțată. crește dureri abdominale și devine insuportabilă. Alăturați-vă sughiț, greață și vărsături de multe ori. Temperatura corpului crește la 38 -39 ° C Crește tahicardie, distensie abdominală marcată. Simptomele de iritație peritoneală sunt pronunțate. Peristaltismului intestine, sau slăbit, sau abia exploatat, sau lipsește complet.

Tabloul clinic al perforație sub acoperire, datorită mecanismului dezvoltării sale. După „găuri perforate de educație și expirarea conținutului cavității abdominale ale stomacului sau duodenului este o gaură acoperit cea mai mare parte a porțiunii de perete a glandei sau a organelor adiacente. Debutul bolii se caracterizează printr-un ulcer tipic clinica perforat - o triada H. Mondor. Prin scurgerea conținutului gastric sau intestinal de pe canal lateral dreapta la fosa iliacă corespunzătoare și a pelvisului pacienți au dezvoltat tablou clinic este extrem de asemănătoare cu cea din apendicita acuta (simptom Kocher). Prespitalicești de multe ori duce la erori de diagnostic.

Ulcer perforarea peretelui stomacului în zone lipsite de acoperire peritoneal, este extrem de rară. În acest caz, conținutul stomacului de multe ori prins între foile de glandei mici, care duce în primul rând la formarea de infiltrare, iar apoi un abces, care poate fi deschis în cavitatea abdominală liberă. Simptomele clinice ale acestei perforație atipice dezvolta lent (peste una sau mai multe zile). Există un sindrom de durere. Durerea este localizată în regiunea epigastrică. Apoi, există trăsături caracteristice ale formării unui abces într-o glandă mică: febră, frisoane, tahicardie, tensiune locală musculare involuntare în epigastru.

Diagnosticul acestui tip de perforare este extrem de dificilă, deoarece tabloul clinic descris este mai mult ca colecistita acuta sau pancreatita acută curs complicat cu formarea infiltratului inflamator sau chisturi.

Perforarea ulcerului. localizate în părțile inferioare ale duodenului pe peretele din spate, este extrem de rar. In acest tip de perforare ulcerului în conținutul intestinal în spațiul retroperitoneal (fibra). Pacientul brusc există o durere ascuțită în regiunea epigastrică, care radiază în spate. În primele 2 zile, intensitatea durerii scade. Există semne de celulită retroperitoneal. Temperatura corpului este ridicată, frisoane marcate, tahicardie. La dreapta a coloanei vertebrale la nivelul Tx - TXII pare umflat, acut dureros la palpare, și de multe ori crepitante. Această caracteristică este uneori detectată în peretele din dreapta anterolaterală țesutului subcutanat al abdomenului și chiar regiunea ombilicală.

Diagnosticul diferențial. Diagnosticul ulcer perforat în cazuri tipice (perforație în cavitatea peritoneală liberă) nu prezintă dificultăți deosebite. Aceasta boala încă mai trebuie să fie diferențiat de colecistită acută, pancreatită acută, obstrucție intestinală acută, apendicita acută, colica renală.

colecistita acuta, spre deosebire de ulcer perforat, începe un atac de durere în cadranul superior drept radiant până la umărul drept, umărul drept și zona supraclaviculare. Există vărsături repetate de bilă, creșterea temperaturii corpului. tensiunii musculare peretelui abdominal anterior la începutul bolii este dullness absent, hepatic la percuție stocate. Facilitează diagnostic, pacienții au antecedente de ulcer sau colelitiazei.

pancreatită acută, spre deosebire de ulcer perforat, curge cu repetate, vărsături, uneori, incontrolabil. Durere creșteri localizate treptat în cadranul superior stâng, este natura zonei zoster. tensiune musculară protectoare peretelui abdominal anterior într-un stadiu incipient nici o boala, dullness hepatic stocate. progresează rapid simptomele de intoxicație, crește diastasuria, în cazurile severe de hiperglicemie.

obstrucție intestinală acută apare cu conținut intestinal repetate vărsături. Durere crește treptat, este crampe în natură. Balonarea, gazele nu se îndepărtează, scaun pegilat. Abdomenul a fost moale, tensiune musculară anterior peretelui abdominal lipseste, hepatice salvate simptome Valia letargie determinat Sklyarov, stropire, care nu este tipic pentru un ulcer perforat al stomacului și duodenului.

apendicita acută, în contrast cu ulcer perforat are loc cu febră. Durerea este localizată în regiunea iliacă dreaptă, este permanentă, răspândește treptat, în legătură cu progresia bolii in alte parti ale abdomenului. Simptomele locale - tensiune musculară anterior sensibilitate peretelui abdominal la palpare, si simptom lor Shchetkina-Blumberg - cele mai pronunțate în regiunea iliacă dreaptă, monotonie hepatică salvat.

colică renală, spre deosebire de ulcer perforat, însoțit de atac de dureri în regiunea lombară, cu o caracteristică ce radiază în jos, în tulburările dysuric organele genitale și a coapsei și. Pacienții sunt neliniștiți, se clatina in pat. Au existat vărsături frecvente, nevoia de a defeca false. Abdomenul a fost moale, tensiunea musculara anterior peretelui si simptome de iritare a peritoneului absente abdominale, dullness ficatul este stocat, care nu este tipic pentru un ulcer perforat al stomacului și duodenului.

Toți pacienții cu ulcer gastric și duodenal perforat trebuie internat imediat în spital chirurgicale pentru o operație de urgență.