Tratamentele actuale de pancreatită acută destructive (necrozei pancreatice)

În prezent, morbiditate, invaliditate și mortalitatea de pancreatită acută și necroza pancreatică este unul dintre cele mai importante locuri printre patologia chirurgicală acută la adulți tineri, cea mai mare parte de sex masculin. Una dintre caracteristicile ultima dată - boala este văzută în persoane trudovostrebovannyh, care este asociat cu o poziție satisfăcătoare financiară a pacientului și, prin urmare, supraalimentarea, abuzul de alcool, și creșterea în greutate corporală, care, la rândul său, este un declanșator pentru boala și factorii care complică tot felul de tratament și prognostic agravant. Conform datelor de literatură, mortalitatea generală de pancreatită acută distructivă de 30%, și cu dezvoltarea unor complicații severe la fel de mare ca 100%.

Potrivit instituțiilor medicale care se ocupă de pancreatită distructive, un progres semnificativ și îmbunătățirea rezultatelor tratamentului din utilizarea pe scară largă a metodelor convenționale de tratament chirurgical nu sunt respectate.

Se crede că elementele de bază ale tratamentului complex al pancreatitei acute si necrozei pancreatice sunt de terapie intensivă și numeroase intervenții chirurgicale deschise pe pancreas, retroperitoneum și abdomen, inclusiv regia de a reorganiza focare necrotice. Cu toate acestea, fragmentarea în aplicarea diferitelor metode de tratare a acestei clinici extrem de complexe de patologie chirurgicale margini și lipsa de atenție din partea managerilor instituțiilor medicale cauzează stabilitate mortalitate dezamăgitoare și invalidității în acest grup de pacienți în ultimele decenii.

Mai mult de 13 ani de experiență a Centrului Român de Gastroenterologie chirurgicale functionale (FGU „RTSFHG Medical“), pe baza cărora au fost supravegheate pacienții bolnavi cu pancreatită acută distructivă, necroza pancreatică, precum și datele publicate, sugerează necesitatea de a face elementele de bază ale unui tratament integrat al adăugări esențiale fără de care este imposibil de a depăși criza în problema tratamentului acestei patologii.

Având în propria noastră cercetare de dezvoltare fundamentale, experimentale, clinice și practice, personal medical calificat capabil să efectueze întreaga gamă de intervenții chirurgicale moderne asupra organelor abdominale și a spațiului retroperitoneal, să efectueze anestezie și terapie intensivă, combinate cu cele mai recente progrese instrumentostroeniya tehnologice, a permis oamenilor de stiinta pentru FSI „RTSFHG medical „formează o nouă unitate funcțională - pentru“. Centrul de Inovare Pancreatology de urgență "

Centrul pentru tratamentul de urgență al stărilor asociate cu patologia pancreatică este un rezultat format interacțiuni funcționale între departamente clinice și de cercetare FGU „RTSFHG Medical“, care prevede actualizate în mod continuu, prin introducerea continuă a evoluțiilor științifice și îmbunătățiri tehnologice. Ca bază structurală pentru utilizarea tehnologiilor medicale moderne în tratamentul pancreatitei distructive, Innovation Center acumulează instrumentele de bază de vizualizare și intraskopicheskogo manipulare.

Centrul de bază pankreatologicheskogo Laid modificat de tratament radical ideologie distructivă a pancreatitei, bazată pe următoarele principii:

Principiul invazivitate minim.

o interventie chirurgicala majora este minim invaziva (cu impact redus) beneficii chirurgicale sub control intraskopicheskim (cu ultrasunete, cu raze X, endoscopie).

După cum se știe, laparotomie (deschiderea cavității abdominale) și lumbotomy (retroperitoneala disectia prstranstva) necesară pentru deschiderea leziuni purulente în pancreas și grăsime retroperitoneale, îndepărtarea țesutului necrotic și convulsii. Laparotomie a fost completă, de obicei laparostomy formarea (cusaturi pe rana nu se suprapun, cavitatea abdominală este lăsată deschisă), după care a asigurat scurgerea exsudat inflamator și secreția pancreatică prin plagă laparotomie în mod repetat, pentru a accesa hardware-ul pentru Sechestrectomia ulterioare (îndepărtarea nekrotezirovannyh porțiuni ale glandei) și alte sanitizare proceduri.

În prezent, toate aceste probleme pot fi rezolvate fără a recurge la o intervenție chirurgicală și deschide laparotomie, și să înceteze lumbotomy laparostomy să fie baza pentru o intervenție chirurgicală de pancreatită acută distructivă. Imposibilitatea de a efectua o intervenție chirurgicală deschisă pe spațiul cavității abdominale și retroperitoneale și direct asupra pancreasului este o barieră psihologică majoră pentru toate facilitățile chirurgicale care necesită depășite. Acesta se laparotomie ca un factor traumatic sever în fundalul accidentului existent și insuficienta multipla de organ, cât mai multe complicații ale fistule intestinale și sângerări de la intervenția directă în țesuturile și organele modificate deschise, sunt printre principalele cauze ale rezultatelor slabe.

Nivelul moderne de dezvoltare a tehnologiei medicale (progres tehnologic) vă permite să utilizați numai echipamente pentru proceduri închise pe toate organele. Apărute în cursul tratamentului chirurgical minim invaziv al intestinale, biliare, pancreatice fistulele nu necesită o intervenție chirurgicală deschisă și tratament conservator disponibile.

Astfel, transferul este proceduri deschise pe abdominale cavitatea și retroperitoneale organele pentru un anumit grad de patologie a miezului secundar.

în mod proactiv

chirurgia minim invaziva cu instalarea sistemelor de drenaj în zona unei leziuni primare a pancreasului este realizată cât mai devreme posibil spitalizare, și nu în faza complicațiilor septice, așa cum se obișnuiește în majoritatea spitalelor.

Principiul obligatoriu de decompresie ductal pancreatic

Metodele endoscopice de suc pancreatic pasaj de recuperare în duoden 12 (papilar disecție, disecția principal canalul pancreatic, îndepărtarea pietrelor din canalul biliar) sunt factori cheie în tratarea cu succes, deoarece, fără a îndepărta hipertensiunea ductal nu este posibilă întreruperea unui proces patologic in pancreas sau vindeca pancreatic fistule.

Principiul supravegherii individuale

Când necrotică pancreatită nu au o (singură) intervenție chirurgicală finală poate vindeca pacientul. Tehnica chirurgicală include etape multiple de interventie invaziva conducte excretoare ale pancreasului, ficatului, cavitatea abdominală pe liber, asupra țesutului retroperitoneal și necrotic leziunii focarele purulent.

Principiul paralelismului

Măsurile terapeutice sunt realizate în întregime în primele ore de la primirea pacientului în spital, fără a aștepta rezultatele de impactul unui individ, de la aplicarea metodelor (detoxifiere chirurgicale, eferent detoxifiere etc.).

principiul cascadă

Minimally proceduri chirurgicale invazive sunt efectuate în mod continuu, un capăt al procedurii de pornire este urmat.

Dezvoltarea Postnecrotic a complicațiilor este considerată ca un singur merge împreună cu schimbările din pancreas și țesuturile înconjurătoare, neîmblânziți, a procesului de boala, și determină tactica de tratament caracteristice pancreatitei distructive acută este o deteriorare proteolitice multiplă de organe și daune toxice ale sistemelor organismului. Prin urmare, cele mai multe ori un pacient petrece in unitatea de terapie intensiva, iar în cazuri extreme - în unitatea de terapie intensivă, în cazul în care prima zi de ședere a pacientului utilizat un complex de intervenții chirurgicale și terapeutice:
corecție Posindromnaya tulburărilor cardiovasculare, respiratorii (echipament respirator al noii generatii - puritanii, Pulmonetik etc.), tratamentul șocului și insuficiență multiplă de organe.
Tehnici moderne ekstakorporalnoy detoxifiere (tehnici eferente - plasmafereza, filtrare plasma, hemodiafiltrare, hemosorption, ultrafiltrare).
selecție cu antibiotice - ultima generatie de antibiotice cu spectru larg (carbapeneme, fluorochinolonele (pefloxacina) + agenți anti-anaerob; cefalosporine III-IV generatii + agenți anti-anaerobe), până la un rezultat de sensibilitate microflorei.
parenterală totală precoce (intravenos) nutriție pentru a restabili hrănire tub plin și nutriție enterală precoce.

O trăsătură distinctivă a noii abordări la terapie intensiva, este utilizarea de antibiotice de ultima generatie din prima zi de spitalizare și de nutriție precoce a pacienților. Înlocuirea echipamentului respirator și de urmărire pe majoritatea dispozitivelor moderne și utilizarea întregului spectru al metodelor eferent detoxifiere permit sprijin funcțional în stadiul de insuficiență multiplă de organe.

Atunci când circulația pacientului în primele ore ale bolii, atunci când nu este posibil în mod unic de a evalua la ce „scenariul“ în spațiul retroperitoneal curge boala in pacient, iar procesul va fi limitat sau chirurgicale de intervenție minim invazivă pe scară largă, primar sub control ultrasonografici (preventiv „de calibru mic“ parapancreatic „drenaj“ ) se realizează cu scopul de detoxifiere chirurgicale și prevenirea complicațiilor septice. Astfel, introducerea medicamentelor prin tubul de drenaj, punerea în aplicare a zonei de control obiectiv prin prezența modificărilor patologice și schimbarea caracteristicilor fluidului. Prin preventivă „calibru mic“ drenaj primar efectuat ieșiri exudat inflamator.

În cazul în care boala pacientului privind accesul la centrul a ajuns la faza de complicații septice, chirurgia minim invaziva este vazuta ca o procedura chirurgicala de reabilitare majore focare necrotice.

Tehnologia chirurgicale Intraskopicheskie

Examinarea cu ultrasunete dezvaluie clustere exudate enzimatice în cavitatea abdominală, husă omentală, retroperitoneale și forma caracteristică pentru fiecare leziune retroperitoneal zona de impregnare de grăsime.
Regiunea determinată este stabilită dreneaza diametrul de 3 mm, pe un „puțin un obiect în două drenaj.“

Cu cât numărul de „calibru mic“ (subțire - 1.5-3.3 mm diametru) drenuri în principal instalate în fiecare zonă de răspândire exudat și necrotice, cu atât mai ușor este de a efectua în continuare procedurile de aseptizare, deoarece nu întotdeauna locația telefonului vă permite să schimbați direcția sau să o înlocuiască „calibru mare“ (mai mare - 5-20 mm). În plus, în cazul unui organ cavitar fistula de escare, unul dintre canalele de scurgere pot fi îndepărtate fără a afecta drenarea cavității.

Cavitățile de purificare și reducerea dimensiunii acestora, procesul de înlocuire inversă a drenaje pe un diametru mai mic și eliminarea lor treptată înainte de a închide tracturi sinusurilor.
Concomitent cu introducerea unor noi metode tehnologice necesită restructurarea asistenței medicale și care alăptează, modificarea unora dintre principiile cheie ale formării personalului medical și de sprijin instrumental:
Principiul universalității medicale de înaltă calificare.
Noile tehnologii necesită un tratament de medic aproape zilnic chirurgie minim invaziva (chirurgie majoră) pentru reprofilarea focare de necroză și supurație sub sonographic combinate, endoscopice și control radioscopic cu raze X sub anestezie generală. Astfel, medicul care efectuează tratamentul pancreatitei distructive a tehnicilor moderne ar trebui să fie fluent în mai multe specialitati - chirurgie, terapie intensivă, diagnosticare cu ultrasunete, diagnosticare cu raze X, endoscopie.
O altă abordare - mai mulți specialiști, fiecare dintre care posedă doar profesia sa, nu permite un tratament la nivelul cerut, modern, salvați etapele de succesiune de tratament și de înțelegere holistică a problemelor pacientului ascunse de vizualizarea autentică a patologiei spațiului retroperitoneal. Utilizarea pentru sarcina de expert universal îndeplinește cerințele de abordare tehnologică intensivă la tratamentul chirurgical minim invaziv complex de necrozei pancreatice.
Principiul ierarhiei de manipulare.
Tehnologia minim invaziva de tratament este pancreatita destructiv necesita proceduri chirurgicale de remediere pentru fiecare oră în unitatea de terapie intensivă (intervenții chirurgicale auxiliare). Această procedură chirurgicală se bazează pe reabilitarea sistemelor de drenaj instalate în focarele pacientului procesului de necroză și purulentă. Intervalele de timp dintre intervențiile chirurgicale medicilor efectuate de spălare, periere zonele afectate, corectarea sistemelor de drenaj de Camera personalului medical.
Pentru aceste scopuri necesită un asistent medic foarte specializat. În rolul său poate fi: o asistentă medicală cu o educație chirurgicală specială (în prezent, un sistem de obținere a personalului medical mediu de învățământ superior care alăptează medicale pe baza școlilor medicale); Asistent Medic (asistentă medicală chirurgicale cu studii superioare, medicale elevă 3-6 cursuri); medic juniori (intern, intern clinic, student absolvent, medic în perioada de probă, un medic cu experiență de până la 3 ani). Caracteristici de ingrijire chirurgicale este de a controla și conduce fracțiunea activă și drenarea permanentă și spălarea și tratamente corective timp de 24 de ore, cu un interval minim de 30-60 de minute.
Acumularea instrument de principiu.
Deoarece tehnica de tratament minim invaziv al necrozei pancreatice necesită o combinație de mai multe metode intraskopii, echiparea și exploatarea întregului proces de tratare trebuie să îndeplinească standardele moderne. Instrumentul principal pentru echipamente de manipulare care funcționează sub controlul intraskopicheskim include scanner cu ultrasunete chirurgicale de raze X și instalare rack de endoscopice cu un sistem de endoscoape rigide și flexibile.
Gama de instrumente de vizualizare necesare Pancreonecroza tehnologia de tratare include în mod necesar un calculator sau imagistica prin rezonanta magnetica, ca o etapă indispensabilă de diagnostic a anumitor zone de leziuni necrotice și purulente, care nu sunt disponibile metode ultrasonografice.
O condiție necesară pentru punerea în aplicare a principiilor de mai sus este o schimbare în psihologia medicului de a dobândi abilitățile de chirurgie minim invaziva asupra pancreasului și grăsime retroperitoneale atunci când sunt combinate pancreonecrosis intraskopicheskim sub control.
Rezultatul obiectiv al noii unități funcționale a FGI „RTSFHG medical“ a fost o scădere constantă a mortalității. În timpul prevalența metodelor deschise de tratament chirurgical al necrozei pancreatice, cu o pondere nesemnificativă de tehnologii de minim invazive, mortalitatea în acest grup de pacienți a fost de mai mult de 50%. În acest caz, o treime dintre pacienți mor în primele 10 zile după internare șocului toxic progresiv-circulator, 28% dintre pacienți au murit în perioada de mai mult de 60 de zile de sângerare arrosive. Alte cauze de mortalitate au fost în principal septicemie și sindromul disfuncție multiplă de organe.

chirurgie deschise pe organele abdominale și a spațiului retroperitoneal ramase pe chirurgi bratele Centrului numai ca mijloc de combatere a hemoragiilor arrosive masive, metode greu de rezolvat conservatoare și angiorentgenhirurgicheskim de hemostaza, sau pentru colonii și ileostomie în obstrucție intestinală acută.

tratamentul necrozei pancreatice
modul tradițional

tratamentul necrozei pancreatice
tehnologii minim invazive

Avantajele de tratament complex de tehnologie minim invaziva chirurgicale de pancreatită acută: distructiva

• Prevenirea dezvoltării necrozei pancreatice și purulente complicații ale pancreatitei distructive (avortiv de pancreatită acută).
• Reducerea mortalitatii, care este cauzată de sângerare, complicațiile-purulente septic, un prejudiciu total de exploatare.
• Reducerea numărului de complicații legate de sângerare intraoperatorie.
• Reducerea numărului de insuficienta endocrine secundare.
• Reducerea de handicap de pacienți.
• Bun efect cosmetic (nici o cicatrice laparotomic și lyumbotomnye, inclusiv rănile vindecate prin intenție secundară, nu este nevoie pentru răni ulterioare ale pielii din plastic și hernie).