Terapia cu antibiotice rațional în pneumologie

Transcrierea a doua parte a prelegerii

Leonid Ivanovich Dvoretsky. MD, profesor universitar:

- În acest sens, vreau colegii să subliniez ce fel de antibiotice nu sunt recomandate pentru tratamentul cu antibiotice initial de pneumoniei comunitare.

Este, la figurat vorbind, antibioticele tabu (tabu). Știi ce vreau să spun.

• În primul rând, este, desigur, un aminoglicozid și gentamicină. De la poziții diferite. În primul rând, antipnevmokokkovoy gentamicină are o activitate scăzută (și majoritatea pneumoniei comunitare încă cauzate de pneumococ). În al doilea rând, aminoglicozidele puțin concentrate în mucus bronșic, adică, ele nu sunt farmacocinetica foarte favorabile.
• cefalosporine de primă generație. Nu este foarte potrivit, deoarece activitatea de jos a agenților patogeni Gram-pozitive.
• Ampicilină în interior. Din fericire, sunt puțini cei care utilizează ampicilină interior (deși am avut recent să se confrunte cu o astfel de situație). Doar 30% dintre ampicilină ingerat este în sânge. biodisponibilitate extrem de scăzută.
• Același lucru se aplică ampioksa (combinație cu ampicilina oksitsillinom).
• Ciprofloxacin - mai vechi fluorochinolone inactiv împotriva pneumococ. Din această cauză, și a fost sintetizat în următorul nou grup de fluorochinolone, care a fost așa numita „fluorochinolone respiratorii“, care este activ împotriva agenților patogeni Gram-pozitivi.
• Despre tetracicline și klotrimoksazol deja discutate.
• Același lucru se aplică lincomicina. De droguri nu este foarte profitabil, nu foarte adecvat la terapia inițială a pneumoniei comunitare.

Ceea ce se dovedește în practică. Aici sunt detalii cu privire la materialul prietenilor noștri din Ucraina. Se pare că, după toate primele cefalosporine generație, care nu sunt recomandate, numiți în 12% dintre pacienți.

fluorochinolonele de generația a doua (ciprofloxacin aceeași) sunt atribuite la aproximativ 17% dintre pacienți.

Aminoglicozidele - până la 10%, atunci nu ajunge, dar încă nu figura costume noi. Ei, în general, nu trebuie să fie atribuite.

Biseptol - un medicament la care rezistența pneumococic mare, cu toate acestea, încă mai au o anumită cantitate atribuită.

Lincomicină și doxiciclina are, de asemenea, loc.

Acest lucru sugerează că, probabil, medicii care au recurs la el - ca să gândească și să sperăm că încă într-un fel disponibile pentru a le-ar obține recomandările actuale pentru tratamentul pacienților cu pneumonie dobândită în comunitate.

Atunci când alegeți un antibiotic, ținând cont de situația clinică (amintiți-vă, am spus, principalul lucru - proprietatea medicamentului și situația clinică), se propune pacienților rubrification cu pneumonie dobândită în comunitate. Aceasta se reflectă în curent a anunțat cele mai recente recomandări ale Societății Române respiratorii și Asociația Internațională pentru Microbiologie Clinica si chemotherapeutists.

Astfel, cele patru grupuri.

1. Non-severă dobândită în comunitate pneumonie la pacientii mai tineri de 60 de ani fără comorbidități. De ce l-am identificat. Pentru că știm, putem spune cu certitudine că principalii agenți cauzali sunt Streptococcus pneumoniae, Chlamydia, Mycoplasma.
2. Non-severă dobândită în comunitate pneumonie la persoanele cu vârsta peste 60 de ani, cu prezența unor comorbidități. Mai întâi de toate, este insuficienta cardiaca, boli pulmonare obstructive, diabet și așa mai departe. Aici, aceleași agenții patogeni, dar încă există deja Haemophilus influenzae (cota sa este mai mult). Din nou, probabil, clasic patogen - o pneumonie la pacienții care suferă de boli pulmonare obstructive. Staphylococcus aureus și apare grupa enterobacterii microorganisme gram-negative (E. coli, Klebsiella și așa mai departe).
   nbsp Ambele aceste grupuri sunt destul de acceptabile pentru a fi tratate pe o baza in ambulatoriu.
3. Pacienții care au nevoie de spitalizare în, să zicem, un general (sau terapeutic sau ELF), agenți de acolo aproximativ la fel ca și cel al doilea grup de pacienți.
4. Pacienții care nu au doar sa fie internat in spital. Ei au nevoie să fie în unități de terapie intensivă din cauza gravitatea afecțiunii, care identificăm (așa cum am spus) pur punct de vedere clinic, radiologic, gradul de saturație a saturației de oxigen și așa mai departe. Dintre acești agenți cauzali, printre pneumococi, se pot efectua deja și legionella (diverse tulpini), Staphylococcus aureus și, desigur, un grup de microorganisme Gram-negative, inclusiv, în unele cazuri, Pseudomonas aeruginosa (Pseudomonas aeruginosa).

Având în vedere această rubrification ne bazăm, susținând că alegerea unui antibiotic.

Primul grup de agenți patogeni (cea mai frecventă), știm - pneumococ, Mycoplasma, Chlamydia. De droguri de alegere: amoxicilina oral sau macrolide. Când spunem „macrolide“ (în conformitate cu recomandările noastre), avem în vedere, în primul rând, desigur, azitromicina, claritromicina și josamicină.

Un al doilea grup. Aici medicamentele de alegere, probabil, poate fi (recomandat) peniciline protejate combinate cu sau fără ele macrolide. Dar, de asemenea, în interior. Sau fluorochinolone respiratorii. Rețineți că toate aceste medicamente pe cale orala, deoarece este vorba de tratarea pacientilor intr-un cadru ambulatoriu.

O altă imagine - alegerea de droguri este recomandat pentru pacienții din al treilea grup (pacienți cu pneumonie non-severa, dar a admis). El atrage atenția asupra tuturor acestor preparate care preparatele trebuie administrate parenteral, fie ca monoterapie (de exemplu, aceeași cefalosporine de generația a treia), sau în combinație cu un macrolidic. Betalaktamy sau în combinație cu un macrolid sau o fluorochinolonă respiratorie, dar, de asemenea, intravenos ca un singur agent.

Al patrulea grup - pacienți cu pneumonie severă, care sunt în unitatea de terapie intensiva, unde cele mai frecvente patogeni (așa cum am spus), impreuna cu pneumococ si Haemophilus influenzae, Legionella, și este, și gram stafillokok de aur. Aici este aceeași - cea mai mare parte terapia de combinație. Betalaktamy cu macrolide combinabile.

De ce macrolide numit. Pentru că, după cum știți, betalaktamy nu este posibil să fie activă împotriva așa-numitele agentii patogeni atipice, la care ne referim Legionella, Mycoplasma si Chlamydia. În acest caz, este, în principal, probabil, vom putea merge mai departe despre al patrulea grup de pacienți cu Legionella. Probabil, se justifică numirea macrolide. Un fluorochinolonele respiratorii (care este cunoscut ca fiind activ împotriva bacteriilor gram-pozitive și gram-negative față și împotriva patogenilor atipice) pot fi administrați fie ca monoterapie, fie în combinație cu aceeași betalaktamami.

Vă reamintesc că acest grup de pacienți, cel mai problematic, dificil, care dă cel mai mare procent de mortalitate in randul pacientilor pneumoniei comunitare.

Aici schematic ... Dacă ne imaginăm din nou alegerea tratamentului cu antibiotice a pneumoniei comunitare, probabil, este posibil să împerecheați în două grupuri.

1. Lumina comunitate-dobandite pneumonie - ambulatoriu, macrolide sau amoxicilină în interior.
2. Severă pneumonie - un spital general sau unitate de terapie intensivă. cefalosporine de generația a treia, combinate cu un macrolidic. peniciline protejate în combinație cu un macrolid sau monoterapie fluorochinolonelor respiratorie.

Dar aici putem spune (și trebuie să spun, și este necesar să se acorde o atenție) necesitatea așa-numita terapie pas. Ceea ce se înțelege prin aceasta. Terapia parenterala este inițiată în termen de două-trei zile. Ajungând efect vom proceda la recepția aceluiași preparat (aceleasi medicamente), care a fost obținut prin parenteral, deja in interiorul regimului. Există desigur importantă, aspectul, economic, precum și posibilitatea de flexibilitate mai mare a pacienților, și așa mai departe.

Cum de a evalua eficacitatea, atunci când putem vorbi despre prezența sau absența efectului la pacienții cu pneumonie dobândită în comunitate. În primul rând, 10% din numărul de spitalizări nu obținem efectul. Aici sunt prezentate criteriile. Temperatura trebuie să fie mai mică de 37,8 grade. Ritmul cardiac - mai puțin de 100 tensiunii arteriale sistolice - mai mult de 90 milimetri de mercur. Rata Respiratie - mai puțin de 24. Saturarea saturația de oxigen - mai mult de 90. Acestea sunt recomandările date ne pe care ar trebui să ne concentrăm.

„Regula a treia zi“ presupune o evaluare a acestor parametri, este a treia zi (uneori estimăm în termen de 48 de ore) după inițierea tratamentului cu antibiotice.

Acum, pe durata tratamentului cu antibiotice. Destul de un nivel ridicat de dovezi făcute publice pe baza experienței clinice pe care pacientul pneumoniei comunitare ar trebui să fie tratate cu cel puțin cinci săptămâni existente. Dar ar trebui să fie absent ferm febră în decurs de 48 - 72 de ore. Nu trebuie să existe mai mult de un semn clinic de instabilitate. Trebuie să fim foarte atenți în ceea ce privește pentru a prinde aceste semne de instabilitate clinică.

Aici sunt prezentate aici, colegi.

Avem cumva au discutat. Această temperatură, dispnee, parametrii hemodinamici, tensiunii arteriale sistolice și așa mai departe.

De multe ori, trebuie să ne concentrăm asupra imaginii cu raze X, pentru a rezolva problema cum, cât de eficiente antibiotice, și să decidă dacă să continue terapia cu antibiotice, sau eliminarea medicamentului. Aici am de multe ori încă greșit. Noi nu acționăm destul de adecvat, nu chiar în conformitate cu liniile directoare existente.

Uite, te rog. Se pare că, la pacienții cu vârsta destul de tineri cu rezolutie calendarul pneumoniei pneumococice - aproximativ 4 săptămâni. Dar, la pacienții cu vârsta mai mare (peste 50 de ani), și cu comorbidități (de exemplu, boala pulmonară obstructivă, insuficiență cardiacă) - doar 20% - 30% din cele observate de rezoluție a patra săptămână.

Când este vorba de anumite variante de realizare, pneumonie (in special pneumonie Legionella), de 12-a săptămână poate fi doar 55%.

Ignorarea acestor prevederi, colegi, de multe ori ne împinge la faptul că vom continua să cesioneze sau terapia cu antibiotice inadecvate pentru acesti pacienti.

Acum, trebuie să ținem cont de faptul că aproximativ 20% dintre pacienți li se permite să lent pneumonie. Avem motive să vorbim despre cursul prelungit de pneumonie. Modificări de raze X lent inversă la pacienții imunocompetenți. Noi nu vorbim despre pacienți immunoskompromentirovannyh. Vorbim despre pacienții obișnuiți.

Cu toate acestea, există anumiți factori de risc pentru curs prelungit atunci când putem prezice că în acest pacient există riscul ca pneumonie va lua un curs mai îndelungat, și ne este în orice grad, nu ar trebui să fie orientate în ceea ce privește continuarea nejustificată a tratamentului cu antibiotice. Această vârstă avansată, desigur severă în sine, germeni patogeni rezistenți, înfrângerea multilobarnoe și așa mai departe.

Este foarte important atunci când aleg un antibiotic, desigur, efectele secundare ale terapiei cu antibiotice. Acestea determină durata fluxului, crește costurile de tratament. Principalul lucru - riscul de selecție a tulpinilor rezistente.

Siguranța, regimul de dozare convenabil, pe de o parte, definește comoditatea de recepție, care crește conformitatea. Nu se poate finaliza tratamentul. Eficacitatea tratamentului este îmbunătățită. Riscul de reproducere tulpini rezistente devin mult mai mici.

În ceea ce privește alegerea unui risc scăzut de efecte secundare ale medicamentului, vreau să mă refer la existența în prezent, prezența în arsenalul nostru de medicamente care sunt făcute de așa-numita formă solyutabnoy. Este vorba despre peniciline protejate (amoxicilina clavulanat), în cazul în care medicamentul este, desigur, principiul activ este conținut în diferitele microsfere. Există o versiune specială a medicamentului, ceea ce reduce riscul de expunere (în special acid clavulanic) în mucoasa intestinală. Pe de altă parte, crește biodisponibilitatea medicamentului.

Care este ideea și optimizarea farmacocineticii acestei forme solyutabnoy. Scăderea variabilitate a absorbției. Absorbția medicamentului este exprimat în mod unic, fără ezitare. Concentratia realizata astfel optim de amoxicilină în sânge și, mai important, acid clavulanic. Deoarece acidul clavulanic în intestin, în acest sens există mai puțin timp - reduce concentrația reziduală și scade riscul efectelor adverse foarte (manifestată în principal prin diaree), care apare adesea mai devreme la pacienții care primesc forme tradiționale de peniciline protejate.

Formularul Solyutabnaya - este un exemplu de tehnologie de droguri, și care asigură o farmacocinetică optimă și reduce efectele secundare ale medicamentului.

Acest lucru este confirmat într-un cadru clinic, atunci când sunt utilizate două forme de dozare - solyutabnoy forme de tablete dispersabile și pastile convenționale amoxicilina / clavulanat. La pacienții cu pneumonie comunitară și exacerbare acută a bolii pulmonare obstructive cronice. În cazul în care se poate vedea foarte bine că, la fel ca în întregul grup, și în rândul pacienților cu pneumonie dobândită în comunitate, exacerbare acută a incidenței BPOC a evenimentelor adverse a fost observată în mod semnificativ mai mică la pacienții care au primit aici această formă solyutabnuyu sub formă de comprimate pentru dispersie orală.

Vreau să arăt de date dintr-un sondaj de medici care preferă la toate antibioticele. Majoritatea medicilor de astazi prefera peniciline protejate (amoxicilină / clavulanat) și azitromicină. Acest lucru este ceva ce corespunde cu liniile directoare existente.

Desigur, este deranjant, un pic îngrijorat de faptul că încă 29% preferă ciprofloxacin, 4% - cefixima și așa mai departe. Dar, în principal, se concentreze în acest sens este destul de corect.

Aici sunt datele sondajului. Vă rugăm să acorde o atenție la ultimele două coloane ale grupului. Din nou, avantajul în tratamentul ambelor exacerbarilor BPOC si date peniciline protejate pneumonie. Pe locul al doilea sunt macrolide. Această pneumonie dobândită în comunitate de forme ușoare, care pot fi tratate ca ambulatoriu.

În ceea ce privește erorile de terapia cu antibiotice a pneumoniei comunitare - aici, desigur, nu este evident din ceea ce am spus. Aceasta este o alegere inadecvată de droguri, intarzierea tratamentului cu antibiotice, încălcarea duratei nerezonabile de dozare a tratamentului, și așa mai departe.

Vă amintiți, am discutat despre nevoia de terapie secventiala la pacienții spitalizați cu pneumonie dobândită în comunitate. De fapt, această terapie pas (așa cum corespunde recomandărilor inițiale de tratament) - este utilizat la pacienți cu numai 15% din cazuri. Prin urmare, există o mare loc pentru îmbunătățiri, optimizarea tratamentului formelor ușoare de pneumoniei comunitare.

Problema este că aceste recomandări (la care ne-am referit, și care există în prezent) - probabil, acestea nu sunt în mod adecvat să acorde o atenție medicilor. În măsura în care acestea sunt necesare. Ei au nevoie și să aibă datele relevante. Există dovezi că, dacă urmați recomandările, scade riscul de deces cu 45%.

Recomandări contribuie la tratamente mai eficiente, și nu sunt doar câteva produs inventat de specialiștii corespunzătoare, și așa mai departe. Acesta scade riscul de a lua decizii greșite și așa mai departe.

Ce este de făcut. Aceste recomandări trebuie să trebuie să le studieze, să le urmeze, și așa mai departe. La domiciliu pe baza am oferit să stea o imagine aici. (Râsete).

Vă mulțumesc foarte mult, doamnelor și domnilor.