Rentgenoehndovaskuljarnaja chemoembolizare a arterei hepatice
AA Seregin. Head. ramifica metode de diagnostic și tratament endovasculare
Districtul Volga Centrul Medical al Agenției Medicale și Biologice Federale România,
Nizhny Novgorod, 603005, terasament Volga inferioară, 2
Revizuirea se ocupă cu una dintre problemele de actualitate de oncologie moderne: tratamentul pacienților cu tumori maligne nerezecabile ale ficatului. Examinat în detaliu caracteristicile și avantajele unuia dintre cele mai comune tratamente endovasculare - imioembolizatsii artera hepatică transcateter. Sunt descrise bazele morfofuncționali chemoembolizare, o comparație a proprietăților medicamente cele mai utilizate himioembolizatsionnyh: LIPIODOL (himioembolizata ulei) microsfere saturabile (Hepasphere, Ds Bead). Considerat gama de boli și stări în care este recomandabil să se aplice chemoembolizare arterială hepatică, a evaluat posibilitatea utilizării sale ca terapie adjuvanta. Marcat de complicații ale intervențiilor produse, a oferit propria sa clasificare a principalelor complicații. Sunt criteriile de evaluare a rezultatelor chemoembolizare.
Cuvinte cheie: Rentgenoehndovaskuljarnaja chemoembolizare artera hepatică; tumori maligne hepatice inoperabil; transcateter chemoembolizare artera hepatică.
In structura hepatice maligne secreta doua forme majore: cancer primar (carcinom hepatocelular, hepatom) și a metastazelor. cancer hepatic primar este o structura de cancer morbiditate ocupă de 6 (5,7%) din toate cazurile de cancer [1-10]. boala hepatica metastatica pe baza rezultatelor autopsii observate la 20-70% dintre pacienții cu cancer [1-3, 11, 12-14]. Cele mai frecvente (80%), sursa de cancer metastatic este cancer colorectal [4-7, 11-17]. Cinci ani de supravietuire pentru pacientii cu cancer atat primar si metastatic este extrem de scăzut la 5-6% [11, 12, 16-22].
Metodele clasice de tratare a pacienților cu afecțiuni hepatice maligne cuprinde etapele de: îndepărtarea chirurgicală a focarului tumorii primare și rezecția metastazelor hepatice și tratamentul chimioterapeutic sistemic urmărește distrugerea sau reducerea volumului patologiei hepatice, inclusiv pentru a obține stare funcțională [11 , 12, 17-19, 23-29]. Cu toate acestea, chirurgia radicală cu diagnosticul de cancer primar sau metastatic poate doar 5-15% dintre pacienți [11, 12, 21, 22, 25]. Recidiva și / sau progresia leziunilor metastatice după rezecție hepatică observată la 20-60% dintre pacienți, și numai o treime dintre ele sunt posibile pentru a efectua operațiuni repetate [11, 12, 22, 26-31].
Evident, chimioterapia paliativă necesită mai mult de 70% dintre pacienții cu tumori maligne ale ficatului. Cu toate acestea, eficiența chimioterapiei sistemice în leziunile inoperabile nu depășește 20-30% la 3-4 luni de supravietuire, chiar atunci când se utilizează combinații de mai multe medicamente [17, 18, 22, 26, 28, 29]. Aparent, prin administrarea intravenoasă a concentrației terapeutice de chimioterapie este atins numai pentru o perioadă scurtă de timp și nu furnizează efectele dorite asupra celulelor tumorale, dar a exprimat tulburările detoxifiante funcției hepatice limitează utilizarea bόlshih doze de agenți antitumorali [16, 18, 22-24, 26, 32-36 ].
Astfel, pentru a îmbunătăți rezultatele pe termen lung la pacienții cu tumori nerezecabile ale ficatului trebuie să realizeze următoarele obiective: pentru a ajunge la concentrația optimă a medicamentului la locul tumorii, pentru a oferi descoperire chimioterapie prelungită în focar induce necroză tumorală ischemică [37-46].
Eficacitatea endovasculare Hap datorită particularităților nodului de ficat și de aprovizionare tumora de sange. parenchimul hepatic normal are o sursă de sânge dublu: din vena portă - 70% din volumul total de sânge care curge în ficat din artera hepatica - 30%. noduli tumorali Perfuzie în principal (95%) se realizează din ramurile arterei hepatice [47, 48, 50]. Astfel de Arhitektonika vascular permite selectiv doze mari de chimioterapie administrată direct într-o tumoare, prevenirea sau reducerea impactului asupra celulelor hepatice sanatoase [47, 48, 51-53] foarte mult.
Un rezultat bun se realizează prin procedura de următoarele mecanisme: introducerea selectivă a chimioterapiei în zona afectată, ceea ce reduce semnificativ efectele toxice sistemice; păstrarea prelungită a concentrației ridicate și, prin urmare, o expunere mai puternic drog asupra tumorii prin eliminarea sau reducerea eliminare a medicamentului din tumora semnificativ; deteriorare a tumorilor și dezvoltarea de necroză ischemică sa [43-46, 51-55].
Chimioterapia medicamente sunt administrate prin intermediul substanțelor care posedă o capacitate de absorbție pronunțată - denumite medicamente purtătorii [46, 48, 52, 56-60]. Utilizate pe scară largă în practica clinică, așa cum sa menționat deja mai sus, LIPIODOL primit reprezentând esterul iodate derivat din ulei de semințe de mac. LIPIODOL absoarbe permanent preparatele și apoi încet le eliberează, care permite livrarea de medicamente la locul tumorii la o concentrație ridicată și să ofere o expunere prelungită direct pe zona afectată - așa-numitul ulei Hap [56, 57, 60-64].
Oil himioembolizat ratează în ambele tumorale si un țesut hepatic sănătos. Datorită stratului muscular parenchimatos patul arterial neafectat asigură avansarea și excreție agent de contrast rapid ulei. vasele tumorale patologici au strat muscular, ceea ce duce la o întârziere prelungită în himioembolizata tumorii [56, 62, 65, 66]. Pentru o reducere mai completă a debitului de ulei supliment embolizarea mecanic folosind buretele hemostatic. Încetarea fluxului sanguin după administrarea LIPIODOL emulsie cu chimioterapie chimioterapie crește timpul de rezidență în leziune și, de asemenea, determină necroza localizarea tumorii [48, 51-53, 67-71].
Următoarea etapă a metodei chemoembolizare a fost descoperirea și introducerea în practica clinică microsfere saturabil. cunoscut în prezent două tipuri de microsfere: saturabile direct înainte de introducerea în arborele arterial - Hepasphere (biosfera Medical Inc Franța) și așa-numitele prenasyschennye, adică îmbogățit chimioterapie în producția lor - DC Bead (Biocompatibles, UK) [72-83].
Superabsorbant Hepasphere sunt biocompatibile, hidrofile (absorbante) microsfere nerezorbiruemye realizate dintr-un copolimer acrilic, au o proprietate unică de absorbție a lichidelor în cantități până la 64 de ori mai mare decât volumul microsferelor în formă uscată. Mărimea particulelor în stare uscată, variază de la 30 la 200 microni în formă saturată - de la 120 la 800 m [72-83].
Microsferele DC Bead este realizat dintr-un hidrogel polimer modificat prin adăugarea de acid sulfonic, care permite metoda de polimerizare pentru a obține particule sferice de dimensiuni diferite, și saturate cu chimioterapie doxorubicină direct în timpul producției [77-80, 82, 83].
Când microsfere administrate vândute toate mecanismele de procedurile de mai sus [77, 80-82, 84, 85].
Monoterapia frecvent doxorubicină utilizat, irinotecan, Gemzar, pentru polichimioterapeutic combinație adecvată de doxorubicină, cisplatină și mitomicina, de exemplu, doxorubicină (sau Adriamycin) - 50 mg, tsisplastin - 100 mg, și mitomicina C - 10 mg, care a fost diluat de 10 mg de contrast solubil în apă și emulsionează apoi într-un volum egal LIPIODOL [65, 66, 77, 80, 86-101].
Există în prezent delimitate serie de boli și stări în care este recomandabil să se aplice Hap: carcinom inoperabil hepatocelular, colangiocarcinomul, cancerul de sân metastatic, tumori neuroendocrine, cancer colorectal [52, 56, 61, 71, 77, 86, 90, 102-111] .
De asemenea, Hap ca terapie adjuvantă poate fi folosit inainte si dupa ablatie radio frecvență [112-117]. Desfasurarea acestei proceduri înainte de intervenția chirurgicală la pacienții cu leziuni hepatice resectable pentru a reduce pierderea de sânge, nu este recomandată prevenirea implantării metastatic [114, 116].
Contraindicatii absolute sunt tumora rezecabilă, proces neoplazic difuză, infecție sistemică activă, sângerare continuă, clasa Child-Pugh C, leucopenie (scăderea numărului de leucocite mai mic de 1000 / ml), timp de protrombină mai puțin de 40%, insuficiență cardiacă (fracția de ejecție a ventriculului stâng sub 50% ), insuficiență renală (creatinină mai mult de 177 mmol / l), sensibilitate la contrast, starea necorectata de performanță ECOG pentru mai mult de 3, encefalopatie [52, 65, 71, 77, 81, 82, 86, 96, 114, 115, 118-126] .
De asemenea, grupul atribuit cazuri Contraindicațiile relative cu dezvoltarea insuficienței hepatice: bilirubină totală mai mare de 34,2 mol / l [77, 101-103], precum și alte date, - 50-70 mol / l [71, 73, 82, 84 , 130, 131], lactat dehidrogenaza - peste 425 U / l [82, 132], o perioada de cinci ori mai mare în comparație cu creșterea normală a nivelului aminotransferazei [130, 133, 134]. Tromboza venei porte nu este considerată o contraindicație pentru Hap [125, 131, 134-142].
Subliniem complicațiile asociate cu non-țintă introducerea extrahepatic materialului embolizarea: în artera gastrică (ulcer acut al stomacului), gastro-duodenal si pancreatice duodenal arterelor (pancreatită acută), artera cistică (colecistita acuta), artera diafragmatică inferioară (revărsat pleural, atelectazia pulmonară) , artera intercostală [143-145, 152-154]. In studiul nostru, pancreatita acută are originea la 4 pacienți, necroză superficială a mucoasei gastrice - y 1. Tratamentul conservator a condus la o îmbunătățire semnificativă.
Următorul grup de - o complicație din cauza efectelor toxice ale chimioterapiei și agent de contrast: anemie (2-7%), progresia bolii hepatice (4-38%), insuficiență renală (9%) [143, 147, 148, 150, 151, 155 ].
Al treilea grup este format din complicații datorate manipulării vaselor: hematoame extinse la locul puncției, formarea de anevrisme false ale arterei femurale, hepatice cateter artera disecție sau ghidajul [143, 147]. În practica noastră, complicații vasculare au fost observate la 5,6% din cazuri. disecție a intimei arterei hepatice a fost observată la 8 pacienți și numai într-un singur caz, procedura a fost întreruptă din acest motiv.
Celelalte complicatii sunt printre rare: embolie pulmonară, embolice când a lovit la plamani prin șunturi arteriovenoase [156-160], embolia arterelor cerebrale [161-164], peritonită bacteriană spontană [143, 147, 149], sângerare varice esofagiene ca urmare a creșterii presiunii în sistemul de vena portă [147].
Noi credem că această stare nu este o complicație a intervenției, și este o stare naturală după Hap. Evident, toate cele trei mecanisme de acțiune Hap și medicamente antineoplazice sistemice toxice sunt cauzele dezvoltării sale. Sindromul Fenomen postembolizatsionnogo trunchiate cu succes terapie simptomatică de droguri.
Pentru a evalua Hap cele mai multe ori rezultate pe baza criteriilor RECIST (Criterii de evaluare in Tumorile solide). Conform acestei scheme, un efect total sau parțial - reducerea volumului tumorii mai mare de 25%; Stabilizarea - reducerea volumului tumorii mai mic de 25%, sau nici o creștere a formării de noi leziuni și la nivelul ficatului; progresie - o creștere a dimensiunii tumorii, sau apariția de noi leziuni la nivelul ficatului [26, 27, 33].
Cele mai multe alte studii au obținut rezultate comparabile [175-196] complet sau răspuns parțial după trei sau mai multe cure de 43-80% (pe observații proprii - 70,0%), o rată de supraviețuire de doi ani - 31-78.8% (de observații proprii - 52,3%), mediana de supravietuire - de la 12,6 la 34 de luni (în conformitate cu observațiile noastre - 22,4 luni) [175, 191-196].
concluzie
Hepatică Rentgenoehndovaskuljarnaja chemoembolizare arterială este o optiune ajuta pacientii cu cancer hepatic inoperabil, datorită eficienței sale ridicate și siguranță relativă și poate realiza o îmbunătățire și stabilizare în 45-75% din cazuri.
efect de durata implementării chemoembolizare datorită a trei mecanisme principale de tratament: crearea de concentrații locale mari de medicament atunci când este administrat selectiv, prelungit prezența chimioterapiei în focar și inducerea necroza ischemică a tumorii.
Utilizarea microsferelor conduce la rezultate puțin mai bună decât chemoembolizare ulei clasic, dar necesită experiență și mai mult pentru a răspunde la întrebare, în care cazuri clinice microsfere embolizare este cel mai eficient.
De finanțare a cercetării și conflict de interese
Studiul nu este finanțat de orice sursă, și conflicte de interese legate de acest studiu, nr.