Promite în tratamentul anemiei la pacienții cu umedp nefropatie diabetica

Anemia la pacienții cu diabet zaharat (DZ) cu afectarea rinichilor - nefropatia diabetica (DN) este unul dintre factorii de risc principali pentru evenimente cardiovasculare (infarct miocardic, insuficienta cardiaca, accident vascular cerebral) și progresia insuficienței renale cronice (IRC).

Cuvinte cheie: anemie, nefropatie, diabet, hematocrit, hemodializă, spitalizare, angină pectorală, aritmie, Recormon

corecție efectivă a anemiei este una dintre cele mai importante strategii pentru tratamentul pacientilor cu DN. Rezultatele înainte și studii clinice recente privind tratamentul anemiei la o populație de pacienți cu boala renala cronica (IRC), care constituie majoritatea pacienților cu diabet zaharat, permit determinarea strategiei de tratament in continuare inseamna anemie stimularea eritropoiezei (SSE).

Nivelul țintă al hemoglobinei la pacienții cu nefropatie diabetică

În prezent, relevant este problema alegerii țintei cel mai adecvat și nivelurile maxime ale hemoglobinei (Hb), la pacientii cu CKD, in special la pacientii cu DN, în tratamentul ESA. Unul dintre primele studii mari cu privire la această problemă a fost american Normal hematocrit Trial, efectuat în rândul pacienților care fac hemodializă (HD) (1).

Scopul studiului a fost de a investiga efectul de normalizare a hematocritului (Hct) (618 pers., Din care 42% au fost pacienți cu diabet zaharat), comparativ cu nivelul scăzut (615 pers. Au suferit 46% DM) asupra mortalitatii si evenimente cardiovasculare. Rezultatele au arătat că creșterea Hct și 42 ± 3% (± 1 Hb 14,0 g / dl) a fost asociat cu mortalitate crescută la 7%, comparativ cu grupul în care valoarea Hct a fost menținut la un nivel mai mic - 30 ± 3% ( Hb 10,0 ± 1 g / dl). Principala cauză de deces în ambele grupuri au fost evenimente cardiovasculare (64% și respectiv 70%).

a au fost obținute recent studii majore internaționale controlate - CREATE (reducerea de risc cardiovascular de timpuriu Anemia Tratamentul cu Epoetin beta) și CORUL (Corectarea Hemoglobina si a rezultatelor in insuficienta renala) - pentru a studia efectul de corecție precoce a anemiei la pacienții cu conservator CRF asupra incidenței cardiovasculare evenimente -sosudistyh și calitatea vieții (3, 4). CREA Studiul a implicat 603 de pacienti cu CKD cu GFR 15-35 ml / min, tratată cu epoetină-b. Nivelul țintă Grupul Hb 13,0-15,0 g / dl (301 pers.) Inclus 20% dintre pacienții cu diabet zaharat și la pacienții cu valoarea țintă a Hb 10,5-11,5 g / dl (302 pers.) Suferit SD 21%. Conform studiului între grupuri a fost nici o diferenta semnificativa a incidentei evenimentelor cardiovasculare, cum ar fi moartea subită, infarct miocardic, insuficiență cardiacă congestivă, accident vascular cerebral, atac ischemic tranzitor, spitalizare pentru atacuri angină pectorală și aritmie, o complicație a bolii vasculare periferice ( amputație și necroză) în rata progresiei insuficienței renale, precum și modificări în masa ventriculului stâng în timpul celor 3 ani de studiu, în plus față de îmbunătățirea calității Insula de viață (prin chestionarul SF-36) la pacienții cu sânge de mare Hb.

Scopul Corului de cercetare, realizat in Statele Unite si a inclus 1432 de oameni. cu insuficiență renală, așa cum a fost studiul incidenței evenimentelor cardiovasculare (deces, infarct miocardic, spitalizare pentru insuficiență cardiacă congestivă, accident vascular cerebral) la pacientii cu o tinta Hb de 13,5 g / dl (715 pers.), comparativ cu pacienții nivelul de Hb 11,3 g / dl (717 pers.), în timpul tratamentului cu epoetină-o. Prezența bolii renale cronice a fost determinat declinul RFG la 15-50 ml / min. Primul grup de pacienți cu diabet zaharat au reprezentat 46,8%, în al doilea - 50,8%. Studiul a durat timp de 16 luni. si a fost finalizat mai devreme decât era de așteptat datorită obținerii unor rezultate semnificative (puncte finale de observare) sunt deja pe treapta intermediară și în continuare inconvenientul continuării sale. Astfel, într-un grup de pacienți cu sânge țintă Hb 13.5 g / dl observat o incidență semnificativ mai mare de evenimente cardiovasculare, comparativ cu grupul în care nivelul țintă a fost de 11,3 g Hb / dl (evenimente 125 și, respectiv, 97). În aceste grupuri, nu a existat nici o diferență în calitatea vieții (chestionare LASA, KDQ, SF-36) și rata de progresie a CRF. Deși rata de progresie a insuficienței renale cronice a fost similară în ambele grupuri, grupul cu ridicat tinta nivelurile de Hb rata progresiei insuficienței renale și numărul de spitalizări pentru inițierea terapiei de substituție renală (RRT) a fost mai mare, dar nu în mod semnificativ. Trebuie remarcat faptul că în comparație cu CREATE în studiul CORUL, au existat pacienți mai în vârstă, nefropatie diabetică și hipertensivi.

au fost identificate următoarele poziții în tratamentul pacienților cu CKD SSE Grupul de lucru recent al Fundatiei Nationale Rinichi SUA: valorile țintă ale nivelului Hb la pacientii cu CKD, inclusiv NAM a primit ESA ar trebui să fie în 11.0-12.0 g / dl și peste 13,0 g / dl; alegerea de țintă, nivelurile de Hb pentru fiecare pacient trebuie să se bazeze pe o evaluare individuală a beneficiilor potențiale (îmbunătățirea calității vieții și evitarea transfuziilor de sânge) și negative (efecte secundare periculoase ale utilizării SAE) terapie părți (6). Aceste linii directoare se aplică în mod egal la pacienții cu o afectare renală stadiu predializați și sunt pe PTA - care primesc tratament program de hemodializă sau dializă peritoneală ambulatorie și de transplant de rinichi.

În prezent, internațional, controlat cu placebo, Treat studiu randomizat (Trial pentru a reduce evenimente cardiovasculare cu Aranesp Therapy), care implica 4047 pacienți cu diabet zaharat de tip 2, care suferă de insuficiență renală cronică, scopul care a fost de a evalua rolul corecției anemiei în prevenirea bolilor cardiovasculare și efectul său asupra progresiei DN . În grupul de pacienți care nu au primit placebo, nivelul țintă de Hb 13,0 g / dl (9). Viitoarele Rezultatele studiului vor permite Treat ajuta la rezolvarea multe dintre problemele care apar în tratamentul anemiei, în special, este permis de a ridica nivelul Hb la 13,0 g / dl și că la pacienții cu DN, care constituie un risc crescut de complicații cardiovasculare.

Mijloace de stimulare a eritropoiezei - epoetină

Caracterizata Epoetin înjumătățire scurt (până la 8 ore după administrare intravenoasă și până la 24 de ore după injectare subcutanată), ceea ce le provoacă la administrare frecventă (până la de 3 ori pe săptămână). Un efect al acestei terapii poate fi o creștere rapidă și scăderea Hb, adică o mare variabilitate a valorii sale.

Este acum pe scară largă a studiat efectul variabilității Hb în corpul pacientului. Se crede că oscilațiile considerabile Hb dezvolta celule de ischemie tranzitorie și țesuturi, ceea ce contribuie la disfuncția și deteriorarea, perturbarea lanțului semnalelor fiziologice, în special în sistemul cardiovascular (11). Sa arătat că oscilații de mare amplitudine Hb asociată cu o incidență ridicată de spitalizare și extinderea acestora și riscul de deces al pacientului (12).

Dezvoltarea biotehnologiei moderne a permis să îmbunătățească preparate rh-EPO și de a prelungi perioada de valabilitate a acestora. Astfel, după dezvoltarea darbepoetina-48 de ore timp de înjumătățire după administrarea subcutanată, a început să fie folosit în întregime nou SSE - lungă de acțiune al receptorului eritropoietinei activator - C.E.R.A. (Continuous activator al receptorului Eritropoieză) MIRCERA. Acest preparat a fost obținut prin introducerea polietilenglicol în structura moleculei epoetină-b, care a crescut greutatea moleculară la 30,4 kDa la 60 kDa. greutate moleculară mare a medicamentului duce la creșterea perioadei sale jumătate de viață, și astfel efectul medicamentului de 24 de ore până la 137 ore după administrarea subcutanată.

Aceste studii recente (AMICUS, arctos, Protos, MAXIMA) a confirmat că MIRCERA este la fel de eficace ca și alte căi de epoetina intravenoase și subcutanate de administrare (13-16). De o importanță deosebită este faptul că, la o administrare mai scăzută frecvență MIRCERA determină o îmbunătățire mai aplatizat și susținută în Hb, alta decât o frecvență SSE administrare de până la 3 ori pe săptămână. Un număr mai mic de injecții (una la fiecare 2-4 saptamani) imbunatateste semnificativ pacientului calitatea vieții, aderenta la tratament, care este un factor important în tratamentul de succes pentru pacient și medic.

Astfel, corectia de optimizare SSE anemie, în special, utilizat pe scară largă în prezent pacienții cu epoetină Nam este una dintre principalele probleme ale tratamentului complex al pacienților cu insuficiență renală și NAM. Nivelul cel mai adecvat de Hb la pacienții cu DN care primesc AES ar trebui să fie determinată luând în mod individual în considerare bolile cardiovasculare concomitente și recomandări justificate, pe baza rezultatelor studiilor clinice mari, ca parte a medicinii bazate pe dovezi, și alegerea SSE - caracteristicile farmacologice, eficiența acțiunilor și impactul asupra calitatea vieții pacientului.

Cuvinte cheie: anemie, nefropatie, diabet, hematocrit, hemodializă, spitalizare, angină pectorală, aritmie, Recormon