Polichistic Ovarul Sindromul Clinic, diagnostic, tratament, # 10

La 2/3 pacienți cu PCOS detectată creșterea hormonului luteinizant (LH) în sânge din cauza secreției excesive și / sau eliberarea rapidă a hormonului în circulația sistemică.

În 95% dintre femeile cu sindrom marcat creșterea conținutului relativ de N în raport cu hormonul foliculostimulant (FSH), care este însoțită de creșterea indicelui raportul LH / FSH ≥2.

Unul dintre principalele simptome de sindrom este anovulatie. Având în vedere datele recente, se presupune că provoacă hiperinsulinemie tulburări ovulatorii la pacienții cu sindrom. Insulina are un efect stimulator asupra steroidogenezei în celulele granuloase ale ovarelor atât normale, cât și polichistice și are un efect sinergie sau stimularea interacțiunii cu LH. Blocada hiperinsulinemia afectează creșterea foliculară premature, având ca rezultat anovulatie cronica la femei cu PCOS și interacțiunea insulinei cu LH este un parametru cheie al procesului. Insulina poate îmbunătăți, de asemenea, secreția indusă de LH a celulelor tecale androgenilor, ceea ce explică prezența hyperandrogenism semnificative clinic la pacientii cu obezitate si sindrom. Este demonstrat ca la pacientii cu obezitate si sindrom are o corelație inversă între rezistența la insulină și nivelul de LH, care de asemenea poate indica relația dintre acești doi factori. În același timp, metodele moderne de tratament antiandrogenic de medicamente estrogen-progestin sunt disponibile pentru a reduce nivelul de androgeni în sânge, ceea ce duce la o reducere parțială a rezistenței la insulină.

Este posibil ca femeile cu sindrom există o genă sau combinație de gene care fac ovarele femeilor cu PCOS sunt mai sensibile la insulină. Aceste date sunt în concordanță cu rezultatele studiilor in vitro, în care secreția de insulină este influențată de către celulele ovariene de testosteron theca a crescut cu femei PCOS, si femei sanatoase nu sa schimbat (R. L. Barbieri, 1986). De asemenea, PCOS este comună între membrii aceleiași familii, sugerând implicarea factorilor ereditari în etiologia sindromului, precum și o determinare genetică semnificativă a sensibilității la insulină la femeile cu acest sindrom. Poate că această ipoteză se poate explica de ce nu toate femeile obeze cu PCOS și hiperinsulinemie dezvoltă.

Diagnosticul de PCOS este permisă introducerea nu numai prezența unei triade de caracteristici (hirsutism, neregularități menstruale, infertilitate), dar, de asemenea, cu două sau mai multe simptome care caracterizează PCOS; în care o mare importanță este atașat modificări ovariene structura detectate prin ultrasunete, de exemplu: combinarea hyperandrogenism cu semne morfologice ale ovarelor polichistice ovariene pe fondul ritmului regulat al menstruației, dar la foliculi anovulatorie imature; sau o combinație de semne ultrasonici disfunctie menstruale ovare polichistice, dar în absența hyperandrogenism; sau, în sfârșit, o combinație de hyperandrogenism cu disfunctii menstruale, dar în absența simptomelor evidente ovarelor polichistice cu ultrasunete.

Cu ultrasunete ovarian polichistic considerate semne de 10 sau mai mulți foliculi de 2-8 mm diametru, și de a crește volumul ovarian mai mare de 10 cm 2. In prezenta unui folicul dominant (10 mm sau mai mult) sau cu ultrasunete luteală trebuie repetată în timpul următorului ciclu menstrual.

La femeile care iau contraceptive orale, dimensiunea ovariene poate fi redusă în același timp menținând structura lor polichistic.

Ultrasunete permite pentru a prezice fertilitatea la femei cu PCOS (ca răspuns la stimularea răspunsului ovarian cu citrat de clomifen, riscul de sindrom de hiperstimulare ovariană, decide cu privire la maturitate ovocite).

complex individual de măsuri terapeutice pentru pacienții cu PCOS este dezvoltat ținând cont de prezența sau absența rezistenței la insulină. antiandrogen La pacienții cu greutate corporală normală, fără hiperinsulinism și rezistența la insulină sunt atribuite (acetat de ciproteron (CPA), spironolactona, drospirenona, dienogest) ± medicamente estrogen-progesteron; pentru a avea supraponderali - insulina sensitayzery (metformin și glitazonele), în asociere cu medicamente care reduc greutatea corporală.

Sub supravegherea noastră au existat 39 de femei cu vârste cuprinse între 20 și 40 de ani (vârsta medie a pacienților - 31,2 ± 0,91 ani) cu PCOS. Greutatea corporală medie a pacienților a fost de 81,6 ± 2.35 kg, indicele mediu de masă corporală (IMC) - 29.8. Excesul de greutate a fost observată la 23 pacienți, exprimat hirsutism - in 19 de femei (numărul girsutnoe al acestuia din urmă a fost de 25 pe o scara Farriman-Galway).

La 25 de pacienți a fost efectuat cu terapia cu metformin (siofor), care a fost administrat într-o doză de 500 mg de trei ori pe zi, timp de 6 luni. După un curs de 6 luni de tratament a devenit un ciclu menstrual regulat la 21 de pacienți. În același timp, pentru a trata ovulația nu este detectat nici într-un pacient, iar după 6 luni de tratament cu metformin ciclu menstrual ovulatorii a inceput in 9 femei cu PCOS. Dintre acestea, cinci pacienti cu sarcina dupa 3 luni de tratament și încă mai au două - după 6 luni de tratament. Tratamentul cu metformin a avut un impact pozitiv nu numai asupra naturii ciclului menstrual, dar, de asemenea, la nivelul de hormoni. Astfel, până la sfârșitul tratamentului a existat o reducere semnificativă a LH la rate constante de FSH, rezultând o scădere a raportului de LH / FSH și 1.5. În general, aceste evoluții sugerează normalizarea funcției gonadotrofică a hipofizei si steroidprodutsiruyuschey functiei ovariene. În studiul nivelurilor IRI în sângele pacienților care au suferit un tratament a existat o scădere semnificativă a acestui indicator după 3 și 6 luni de tratament. Deci, în cazul în care hiperinsulinemia postul anterior a fost detectat la 15 pacienți după 6 luni de tratament - la numai 3 pacienți. În timpul și după tratament, scăderea greutății corporale a fost observată la majoritatea femeilor, valoarea medie a IMC a fost de 27 ± 0,5.

Datele arată că tratamentul cu metformina este eficace nu numai în ceea ce privește corectarea tulburărilor metabolice, dar, de asemenea, în ceea ce privește recuperarea funcției de reproducere. Terapia Metformina are un efect pozitiv asupra metabolismului carbohidraților, reduce frecvența NTG și scăderea hiperinsulinemie și hyperandrogenemia ovarian. Prin urmare, în PCOS, care curge cu hiperinsulinemie și rezistență la insulină, este recomandabil să se includă tratamentul pacienților cu metformin.

Tratamentul femeilor cu PCOS care nu sunt de planificare o sarcina. Dacă sarcina nu este de dorit în acest moment, apoi în timpul tratamentului are două scopuri principale: în primul rând, tratamentul hirsutism, acnee, tulburări menstruale, și în al doilea rând, o estimare și reducerea factorilor de risc a bolilor asociate (diabetul zaharat de tip 2, cardio boală, și așa mai departe. d.). Pentru tratamentul hirsutism utilizate medicamente antiandrogen, care sunt împărțite în steroid și non-steroidian. Acestea din urmă includ veroshpiron, flutamidă, finasterid, și altele.

Spironolactona (veroshpiron, veroshpilakton) - antagonist de aldosteron, pentru tratamentul hirsutismului este aplicat la o doză de 100-200 mg pe zi, din 5 până în ziua a 25-a a ciclului menstrual. Cursul de tratament - de la 6 la 24 luni sau mai mult. Veroshpiron suprima productia de hormoni androgeni în ovare, și, prin urmare, are un efect antiandrogenic, si previne conversia testosteronului în dihidrotestosteron. Efectele secundare ale medicamentului - un efect diuretic slab, ocazional, letargie și somnolență. veroshpirona Administrarea cronică (100-200 mg pe zi) marcată scad hirsutism.

Finasteride (Proscar, prosterid, finanst) blochează sinteza de 5a-reductază și astfel inhibă conversia testosteronului in dihidrotestosteron, care este responsabil pentru cresterea parului in foliculului pilos. In practica clinica, acest medicament este utilizat pentru a trata hiperplazia benignă de prostată.

Mecanismul de acțiune al agoniștilor GnRH se bazează pe blocarea funcției pituitare gonadotrop și, în consecință, sinteza dependentă de LH de androgeni in celulele tecale ovariene. Din cauza scăderea puternică a funcției ovariene la pacienții cu simptome ale sindromului climacteric pot apărea. În acest sens, și având în vedere costul ridicat al acestor medicamente pentru tratamentul hirsutismului sunt rar folosite.

Contraceptivele orale în combinație (COC) sunt grupul cel mai studiate și utilizate pe scară largă de medicamente, unele dintre ele posedă, de asemenea, un efect antiandrogenic. Conținutul componentei progesteron de COC depinde de impactul lor asupra androgenization. Structura de ultima generatie de medicamente includ progestative, poate provoca regresia simptomelor androgenization. Astfel, este cunoscut faptul că gestagene prima și a doua generație, cuprinzând derivați de nortestosteronului posedă activitate androgenică suficient pronunțat. cele mai recente progestative generație care conțin desogestrel, norgestimat, diferit efect minim androgină. COC conținând drospirenona, dienogest, clormadinon, CPA, caracterizat prin efect antiandrogenic.

La aplicarea COC la pacienții cu PCOS are următoarele obiective: reducerea sintezei gonadotropinelor si androgeni, inhibarea efectului proliferativ al estrogenilor asupra endometrului, normalizarea ciclului menstrual. În plus, datorită conținutului în stimulate de estrogen componente orale combinate produse RESS și activitate redusă a androgenilor endogeni. Cel mai pronunțat efect anti-androgenice dintre COC are droguri Diane -35. care contine 35 mcg de etinilestradiol și 2 mg CPA. Când a exprimat androgenization și nici un efect de monoterapie Diana -35 recomandate includ suplimentar androkur terapie sau 50 -10 (CPA), care este atribuit o primă fază a ciclului de la prima la a 15-a zi timp de 3-6 luni. O astfel de terapie combinată oferă un efect mai rapid și pronunțat. Mecanismul de acțiune al APC include receptori androgeni substituție, niveluri reduse de inhibare a 5α-reductazei de eliberare a gonadotropinei, obținându-se astfel reducerea sintezei de steroizi sexuali in ovare. Se crede că CPA reduce secreția de ACTH și indirect androgeni de ovare și glandele suprarenale.

Tratamentul pentru femei de planificare a sarcinii. În acest caz, prezența tratamentului rezistenței la insulină începe cu insulină destinație sensitayzerov. Lipsa efectului este o indicație pentru combinarea terapiei conservatoare care cuprinde utilizarea anti-androgeni și stimulenți ai ovulației. inducerea ovulației este efectuată cu clomifen citrat. Folosit ca Clomid, klostilbegit. Un medicament utilizat pentru inducerea ovulației în anul 1961 este derivat estrogen sintetic nesteroidian. Clomifen citrat are estrogenic slab și proprietăți antiestrogenice exprimate, este capabil de a înlocui receptorii de estrogen nuclear in mod semnificativ mai mult decât estradiol, determinând mecanismul de amplificare de feedback a secreției de GnRH, mediază efectele lor nu prin ovar și, prin hipotalamus. Femeile care nu răspund la monoterapia cu clomifen citrat-alocate gonadotropină corionică umană (hCG) în asociere cu citrat de clomifen. Doza ovulator de preparate hCG pentru origine urinară este de 10 000 UI hCG recombinant intramuscular - 250 g (6500 UI), subcutanat, la un diametru care este introdus folicul cel puțin 16-19 mm. aplicare prematură a hCG (foliculul la maturitate deplină) poate duce la luteinizare prematură și, în consecință, atrezia foliculară. Formulări gonadotropine utilizate în prezent conțin LH și FSH izolat din urina femeilor aflate la menopauza sau prin inginerie genetica: Gonal-F conține 75 UI (5,5 mg), folitropina alfa; Luveris - 75 UI lutropina alfa; Este inclus în gonadotropin compoziție pregna corionica (similar cu LH uman); ovitrel conține 250 micrograme (6500 UI) horiogonadotropina alfa; Puregon - 50 și 100 UI folitropină beta.

RA Manusharova. MD, profesor
EI Cherkezova, MD, Ph.D.
RMAPO, Clinica Andrologie, București