necroza cumarină în practica reumatologie și în timpul tratamentului anticoagulant, vizual

NECROZA cumarină PRACTICĂ în timpul tratamentului anticoagulant și reumatologie

Reumatolog este un medic - specialist, un consultant în situații clinice în care există tulburări trofice la nivelul degetelor, amputarea spontană a falangelor terminale, sau necroza acestora. Aceste situații sunt posibile, ca și în bolile reumatice, este foarte cunoscut in randul medicilor de alte specialitati (sclerodermia sistemica, artrita psoriazică), precum și în boli ale căror tratament chirurgical implicate (boala ocluzivă - „picioare fumătorilor“, arterioscleroză obliterantă, boala Raynaud). Leziunile vasculare ale extremităților distale sunt posibile în LES și în aproape toate tipurile de vasculita, atât în ​​cursul bolii și în timpul tratamentului anticoagulant. Osteoliză unghii Scutierilor posibil cu lepra.
reacții cutanate nedorite în mijlocul tratamentului anticoagulant sunt observate la pacienții tratați cu etapele anticoagulare directe (rapide) (heparină sodică, calciu nadroparinei, enoxaparin sodiu, etc.), și antiakoagulyantov indirecte (antagoniști ai vitaminei K) - actiune de lunga durata (warfarina, fenindiona, acenocumarol și etc.) și hirudină.
Manifestari dermica reacții variind de la reacții alergice la necroză locală. Diferite reacții alergice apar relativ frecvent. Necroza sunt rare, dar ele sunt grele și periculoase complicații din cauza ireversibilitatea, defecte cosmetice, și cel mai important, posibilitatea pierderii unei disfuncții la nivelul membrelor. Iatrogena. dar nu intenționată, sunt efectele secundare ale medicamentelor provoacă tensiuni între pacient și medic, și poate provoca debutul consecințe juridice pentru lucrătorii din domeniul sănătății în cazul în care situația este agravată de lipsa de supraveghere medicală și control de laborator sau întârzieri în căutarea de ajutor medical.

informații Scurt istoric.
Origine necroza cutanată antikoagulyantindutsirovanny a fost descrisă de E. Flood, și colab. În 1943, o femeie de 49 de ani care au primit un tratament anticoagulant pentru migrarea tromboflebită, C necroza de cancer de san si de san.
De la începutul anilor '50 ai secolului al XX-lea a stabilit conexiunea de necroza pielii cu care iau antagoniști ai vitaminei K, la începutul secolului XXI, mai mult de 400 de descrieri ale unor astfel de cazuri a fost acumulat în literatura științifică mondială.
necroze-Heparină ca și apar atunci când terapia (standard, nefracționată) heparină cu greutate moleculară scăzută ca heparina convențională (fractionata). Pentru primele reacții cutanate de timp la pacienții tratați cu heparină a fost descrisă de către P. Plancherel în 1952. Reacția patologică care a fost asociat cu primirea HGMM, sunt mai puțin frecvente. Primele rapoarte ale acestea se aplică în 1987 începutul secolului XXI, conform literaturii de specialitate, există mai mult de 100 de cazuri de reacții adverse cutanate pe fondul terapiei HNF.
Necroză la pacienții tratați cu anticoagulante, așa-numitele „cumarină“ sau necroza „warfarină“ sunt relativ rare - la 0,01-0,1% dintre pacienții tratați cu antagoniști ai vitaminei K

Cu toate acestea, putem presupune că incidența reală a acestor efecte secundare ale medicamentului sunt mult mai mari, deoarece nu fiecare caz profesioniștilor din domeniul sănătății este raportat în formă de publicații. Lansat în urmă cu peste 10 ani MS din cauza efectelor secundare și a evenimentelor adverse, cu utilizarea de medicamente, aproape a trecut neobservat, să nu mai vorbim de punerea sa în aplicare în practică.

Etiologia și patogenia reacțiilor cutanate pe fondul tratamentului anticoagulant

Tabloul clinic al reacțiilor cutanate pe fondul tratamentului anticoagulant

Ca o regulă (în 2/3 din cazuri, și în funcție de producător 90%), necroza pielii se dezvolta la femeile de varsta mijlocie, corpolent, care primesc antagoniști ai vitaminei K Tromboza venoasă sau embolie pulmonară. Leziuni ale pielii este cel mai adesea localizate în zone cu tesut bine definit subcutanat (sân, abdomen, fese, solduri). Necroza începe cu umflarea și întunecare a pielii. Înfrânt se dezvoltă de obicei în primele 10 zile (de la 3 la 10den) tratament anticoagulant oral, și se poate datora doza de încărcare mare a medicamentului. Primele simptome sunt durere, tumefiere și hematoame mici subcutanate, care sunt apoi transformate în elemente de erupții cutanate sau hemoragice eritematoase cu o linie de demarcație clară. Ulterior, rash bulos se dezvolta necroza uscată. Complicații de multe ori se dezvoltă rapid. De la apariția primelor simptome, până la formarea de necroza severa poate dura doar 24 de ore este posibil debut tardiv al evenimentelor adverse cutanate -. În perioada cuprinsă între 15 zile la 15 ani dupa ce a primit de droguri. Necroza sau alte reacții cutanate se pot dezvolta după un anumit timp (1 luna.) După întreruperea medicamentului, în special în cazul în care există tulburări congenitale sau dobândite ale sistemului hemostazei, de exemplu, o deficienta de vitamina K. Cu toate acestea, dezvoltarea unei reacții alergice după ani te face să crezi mai mult despre formarea de vasculita.

Până în prezent, cele mai frecvent raportate reacții cutanate la pacienții care primesc warfarină, care este conectat, se pare, cu difuzarea ei mai largă, spre deosebire de fenilina și alte droguri în acest grup. Cu toate acestea, astfel de fenomene apar atunci când se utilizează orice anticoagulante.

O alta, este manifestare rară a vasculita de hipersensibilitate, care poate curge sub masca necroza pielii. Cu toate acestea, spre deosebire de necroza vasculite adevărată poate să apară în orice perioadă a medicamentului și este însoțită de modificări tipice de laborator ale bolii autoimune. Când histo - logice de studiu este dominat de infiltrate inflamatorii.

Foarte rar se poate dezvolta așa-numitul „sindrom de picior purpurea» ( «sindromul violet deget de la picior»). Prima mențiune a legăturii acestei stări patologice cu tratament anticoagulant a apărut în 1961. Producătorul indică această condiție ca sindromul ladonnno-picior la barbatii cu boala aterosclerotică. Acest sindrom a fost descris în detaliu A. Karmody și colab. în 1976 cianoza ca acută a degetelor de la picioare cauzate microembolizări in obliterantă ateroscleroza arterelor membrelor inferioare. Tabloul clinic este cauzată de leziuni ale patului arterial distal al extremităților inferioare embolii holesterolovymi, care se formează datorită cumarina - induse hemoragie in placi ateromatoase. Caracteristică este formarea rapidă a albastru sau violet, dens și dureros la atingere la focii suprafețelor laterale rotunjite și opritor exterior. Aceste manifestări apar la 3-8 saptamani de anticoagulante orale. Aceste leziuni sunt adesea bilaterale și persistă pentru o lungă perioadă de timp. erupții cutanate sunt însoțite de durere de arsură.

Un extras din istoricul medical. Recomandări pe partea de sus 2,5mg tratament cu warfarină x 2 ori pe zi

Tratamentul spitalicesc timp de 10 zile. vazoprostan primit, Fraxiparine, Wessel Douai. După externare încep cu warfarină la o doză de 2,5mg x 2 ori pe zi. In ciuda tratamentului, statul a continuat să se deterioreze. Dacă spitalizare a fost nici o pierdere de unghii falanga IV degetul mâinii drepte și III, IV, V degetele mâinii stângi, apoi, după șase luni de la sfârșitul uscat cangrena acoperite și falange de mijloc ale II, III, IV din mâna dreaptă, cu focare de necroză I și degetele V.

Dorsum Fotografie de mână

degetele III și IV ale mâinii drepte (suprafața din spate)

Pe mâna stângă proces falanga medie implicat III, IV, V degete

Degetul mic de mâna stângă (suprafața palmară)

pentru a forma focare de necroză pe suprafața palmară a terminalului interfalangiene I și degetele II.

Fotografii suprafața palmară a mâinii

În plus, în zona maleola laterală a piciorului drept a fost format ulcer trofice adânc în diametru de până la 5 cm.

ulcer trofice a maleola laterală a piciorului drept

Dezvoltarea cangrenă uscat de stop simetrice degetele mici.

Piciorul drept (suprafața din spate)

Laba piciorului stâng (vedere frontală)

Motivul pentru gangrena uscată - o încălcare a alimentarii cu sange a tesutului. Cangrena se caracterizează prin uscare, ridarea si tesutul capsă (partea afectată scade în volum), care este asociat cu o coagulare proteinelor celulei și dezintegrarea elementelor formate din sange. teren Tern devine maro închis sau negru. Conform similaritatea externe a acestei zone cu mumie procesul care duce la formarea de gangrenă uscată, numită mumificare. La periferia necrozei se extinde la centru. De-a lungul timpului, la granița de tesut mort și sănătos dezvoltă inflamația reactivă (demarcație), ceea ce duce la respingerea zonei necrotice. Cu câteva luni în parte lipsit de viață poate să te desparți.

Degetul mic al piciorului stâng (vedere frontală)

Piele degete rămase se usuce subțiat, cu începutul formării în zonele de încărcare mare sau necroza suprafeței de frecare.

Degetul mic al piciorului stâng (vedere de sus)

La granița antepiciorului, în articulația metatarsofalangiene este formată de linia de demarcație, care poate fi văzut în fotografie.

Anterioară a piciorului stâng (vedere de sus)

Când apelați la spital, pacienții au suferit radiografii ale mâinilor și picioarelor în frontal și proeminențele laterale.

Radiografiile mâinilor (vedere directă)

Radiografiile mâinilor. Fragment (degete)

Radiografiile mâinilor. Fragment (falangelor terminale ale degetelor)

Într-o serie de radiografii a reprezentat osteoliza unghiilor falanga V degetul mare stânga și fracturi patologice ale falangelor de mijloc II și III degetele de la dreapta și la stânga.

Radiografiile mâinilor (styling înainte)

Radiografiile de mâini într-un ambalaj oblică. Fragment (degete)

Bias stilizare ne permite să ia în considerare mai detaliat osteoliză unghiilor falanga V a degetului mare mâna stângă.

Radiografiile de picioare. Fragment (degetele de la picioare)

Pe radiografiile opri are terminalul osteoliza falanga V deget de la picior stâng. Judeca natura înfrângerea falangele terminale ale piciorului drept este imposibilă din cauza flexie contractura II-Vpaltsev picior. Conform falangă proximală II-V degetele trec „benzi“, care creează impresia unei fracturi patologice. dar este o umbră de țesut moale unic calus.

Pacientul este, de asemenea, a făcut ECG.

Însoțitor ambulanță de transport foaie. Electrocardiograma (conduce precordiale)

Recomandări și perspective

Pentru prevenirea complicațiilor terapiei warfarină, producătorul recomandă să înceapă tratamentul cu doze mici, să nu depășească nivelurile țintă ale INR. Warfarina începe concomitent cu administrarea de heparină.

În ciuda faptului că heparina poate provoca necroza pielii, nu există nicio dovadă că transferul de anticoagulante directe pentru necroza pielii cauzate de a lua antagoniști ai vitaminei K, a promovat formarea de necroza indusă de heparină și vice-versa.

Leziunile cutanate mici pot fi gestionate conservator, dar o progresie clară a modificărilor necrotice necesită adesea o intervenție chirurgicală. Se prevede că introducerea de practica clinica inhibitori direcți ai trombinei (largi argatroban, melagatran / ximelagatran) și inhibitori selectivi ai factorului Xa (fondaparinux, idrapa- rinuks etc.) va reduce semnificativ incidența acestor evenimente adverse.