Laboratorul și monitorizarea clinică a metabolismului apei sare

Pentru corectarea cu succes a datelor specifice de schimb apă-sare despre penuria sau excesul de tulburări formelor fluide și ioni. Informațiile preliminare pot fi primite de istoricul medical al pacientului. În special, putem presupune caracterul de încălcări, cu informații privind incidența vomei, frecventa scaun, etc. De asemenea, importante simptome clinice observate la pacient. Le vom discuta în detaliu.

Sete - simptom destul de informativ și sensibil. Senzația de sete apare atunci când creșterea sărurilor relative în spațiul extracelular. În cazul în care pacientul are acces la apă, el singur poate elimina deficitul de apă. Cu toate acestea, în cazul în care pacientul nu este în măsură să facă acest lucru (severitatea afecțiunii) și în cazul în care perfuzia este efectuată nu este suficient, acest sentiment persistă. Senzația de sete apare atunci când creșterea presiunii osmotice a fluidului intercelular deja la 1%.

Turgescența pielii și a țesuturilor. Foarte informativ, această caracteristică la nou-nascuti, dar la pacienții obezi și vârstnici turgescenței evaluare poate fi incorectă. Reducerea saturației poate fi considerată ca o reducere a volumului de lichid interstițial. Aspectul limbii reflectă, de asemenea, elasticitatea țesuturilor. În mod normal, limba are o singură canelură în linia mediană, brazde suplimentare apar în deshidratare.

globii oculari Tonusul sunt rar utilizate de către medici, dar această caracteristică este destul de valoros. In timpul globii oculari ton de deshidratare redus overhydration atunci când - este în creștere. Trebuie remarcat faptul că această caracteristică ar fi primul edem cerebral.

Închide valoare este gradul de stres al fontanelei mare la nou-născuți. deshidratare severă este însoțită de Fontanelle retragere și hiperhidratării general și creierul - bombare lui.

Greutatea corporală este un indicator obiectiv al pierderii de fluid și caracterul adecvat al terapiei. Rețineți, totuși, că diferite forme de deshidratare poate fi observată în absența pierderii vizibile a ionilor și a apei. În acest caz, trebuie să presupunem că a existat o sechestrare de fluid și ioni în „al treilea spațiu“. În acest sens, va fi necesară o evaluare cuprinzătoare, inclusiv istorie, clinica si date de laborator.

Gradul de umplere extern vena jugulara poate servi ca o indicație indirectă a CCA. În poziție orizontală în timpul normal de bcc Viena, în mod clar vizibile. Cu o scădere a bcc Viena konturirovatsya se oprește, iar când overhydration - dimpotrivă. Trebuie reamintit faptul că gradul de umplere a dezvoltării insuficienței cardiace poate crește, ceea ce, la rândul său ar putea face eroarea în evaluarea gradului de hidratare. Pentru a diferenția o creștere reală a volumului de plasmă de la insuficiență cardiacă, puteți utiliza testul de reflux pentru ficat-jugulară. Pentru acest pacient într-o poziție de ședință, sunt presate abdomen în locul proiecției ficatului. În insuficiența cardiacă, umplerea venelor crește, în timp ce creșterea CCA - scade.

Când excesul de pătrunderea apei sau formarea corpului poate aparea raluri umede in plamani. De multe ori, apariția raluri umede (edem pulmonar) însoțește insuficiență renală. În acest caz, funcția renală ușoară compensa pentru separarea apei.

Presiune venoasă centrală - unul dintre cei mai importanți parametrii clinici. Cea mai simplă și cea mai precisă metodă de determinare - folosind unitatea de Waldman. Sistemele de monitorizare moderne, cu ajutorul tensometrelor. Când măsurarea CVP este necesar să se asigure că pacientul a fost într-o poziție orizontală, o valoare zero scară HPC stabilit la atriul drept.

Proiecția atriul drept la piept este un punct situat la 3/5 din diametrul pieptului deasupra planului orizontal pe care este plasat pacientul. Capătul cateterului venos este setat astfel încât să fie de 2-3 cm deasupra atriului drept. Valoarea medie a CVP la adulți variază de la 50 la 120 mm de apă. Art. Trebuie amintit faptul că CVP depinde în mod semnificativ de vârsta pacientului. Deci, nou-nascut, este de 0-30 mm de apă. Art. sugari - 10-50 mm de apă. Art. copiii mai mari - 60-120 mm apă. Art.

CVP nu depinde exact pe CCA, și depinde în mare măsură de contractilitatea cordului drept. Pentru a preveni dezvoltarea insuficientei cardiace, este posibil să dețină proba, este transfuzia rapidă a 200-300 ml de lichid. Dacă după transfuzie CVP a crescut cu 40-50 mm de apă. Art. iar performanțele sale nu este returnat în termen de 10-15 minute la sursa, aceasta înseamnă reducerea rezervelor funcționale infarct. Acești pacienți ar trebui să limiteze cantitatea de fluid injectat. Creșterea CVP mai mult de 120-150 mm de apă. Art. Acesta indică fie hipovolemie sau a insuficienței cardiace.

Efectuat R. N. Lebedevoy și colab. (1979) Studiul modificărilor CVP în funcție de deficitul CCA și indicele cardiac a arătat că, chiar și cu o scădere a bcc mai mult de pacient. Definiția „spațiu antipirinei“ este mai mult decât un interes academic, de la introducerea sa în practica medicală este limitată la metode de utilizare intensivă a forței de muncă.

Pentru practicarea resuscitare poate fi de interes test clinic propus de P. I. Shelestyukom (1978), permițând estima aproximativ gradul de hidratare. Testul este verificat după cum urmează. În regiunea frontală a antebrațului administrat intradermic 0,25 ml de soluție 0,85% de clorură de sodiu (sau soluție Ringer) și notează timpul pentru finalizarea resorbție și dispariția blisterului (pentru oamenii sănătoși, este egal cu 45-60 de minute). În cazul în care gradul de deshidratare am timp resorbția este de 30-40 de minute, în cazul în care gradul de II - 15-20 de minute, în cazul în care gradul de III - 5-15 minute.

Determinarea volumului de sânge circulant

Răspândită în instituțiile medicale de specialitate, institute de cercetare științifică au găsit o metodă cu radioizotopi. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că metodele care utilizează radioizotopi sunt de interes academic și nu sunt utilizate din cauza expunerii la radiații.

Determinarea volumului de sânge circulant prin intermediul T-1824 colorant (albastru Evans) a păstrat relevanța astăzi. Principalul avantaj - absența efectelor nocive pentru pacient și medic și numărul minim de echipamente necesare. Metoda are o bună reproductibilitate.

Cand introdus in fluxul sanguin de albastru Evans se leagă strâns de proteinele plasmatice, în principal de albumină; cu fibrină și celule roșii din sânge nu se leagă cu leucocite - slab. Dye ficat de ieșire cu fiere sistem reticuloendotelial adsorbit și intră parțial limfei. La doze mai mari de diagnostic (0,2 mg / kg greutate corporală) pot provoca dispariția sclera și pielea colorare după câteva săptămâni.

Pentru administrarea intravenoasă, o soluție de 1 g bazat pe 1000 ml de ser fiziologic. Soluția rezultată se sterilizează prin autoclavare. Determinarea concentrației de colorant poate fi în orice photoelectrocolorimeter (FEC), sau un spectrofotometru. Atunci când se lucrează cu FEC luând capacitatea celulei 4 sau 8 ml, și determinarea unui filtru de culoare roșie. Atunci când se lucrează cu un spectrofotometru, utilizând 4 ml cuvele și determinarea la lungimea de undă de 625 pt.

Înainte de a trece la definirea, este necesar să se construiască o curbă de calibrare. Pentru a prepara o serie de diluții de la 1 la 10 micrograme în plasmă, luând în considerare faptul că 1 ml din soluția stoc conține 1000 mg de colorant. Conform curbei de calibrare obținută este supusă concentrației de colorant adevărat în sângele pacientului.

Pentru a determina CGO soluție colorantă seringă administrată intravenos la rata de 0,15 ml / kg greutate corporală. Pentru comoditatea de calcul, doza totală poate fi rotunjită (de exemplu, nu ia 8,5 ml și 9,0 ml). După 10 minute (indicatorul perioadă de agitare) din vena de altă parte, este luat într-un flacon de sânge cu 3 picături de heparină. sânge prelevată a fost centrifugat timp de 30 min la 3000 rot / min, plasma (sau ser) este aspirat și se continuă absorbanță. Se determină curba de calibrare concentrația colorantului în plasmă, volumul care se găsește prin împărțirea cantității de colorant injectat de concentrația sa. Volumul total al sângelui este determinat pe baza hematocritul.

Pentru a reduce cantitatea retrasă din sângele pacientului, plasma pot fi crescute de două ori cu soluție salină.

Rezultatele obținute volumul sanguin circulant prin această metodă sunt: ​​pentru femei - 44.72 ± 1,0 ml / kg (pentru masculi - 45,69 ± 1,42 ml / kg). Motivele pentru erori ale acestei metode pot fi: prezența grăsimii în partea de introducere în plasmă a colorantului în piele a exprimat hemoliza. Ori de câte ori este posibil, ar trebui evitate aceste erori.

Metoda de determinare CCA folosind dextran nu este suficient de precis și oferă o rezultate foarte aproximative.

deficiențe comune ale metodelor descrise sunt următoarele: tulburările hemodinamica periferice și centrale de amestecare indicator de timp in sange poate varia foarte mult. În particular, acest proces depinde de starea microcirculatiei în organe și țesuturi. Mai mult, în condiții normale (de exemplu, ficat) și în special a bolilor (exprimate gradul de hipoxie) perturbat permeabilitatea vasculară diferite zone regionale pentru proteine. O parte a proteinei din patul vascular, care dă rezultate supraestimate CCA.

unde R - Rezistență (ohmi). Cel mai important avantaj al acestei metode este sa non-invazive și în măsură să determine CCA în mod repetat.

Din punct de vedere practic este tehnica interes propusă V. E. Grushevskim (1981). Pe baza modelelor stabilite între CCA și hemodinamica și au propus formula pentru determinarea CCA nomograma pentru semne clinice (OTsKkl la suta la cauza bcc):

unde A - raportul dintre presiunea arterială medie (MAP) MAP la vârsta normală;

In - relația presiunii venoase centrale (CVP) la CVP normale;

T - gradul de distensibility al peretelui vascular definit prin dispariția petelor albe pe termen care apar în timpul compresiei patului degetele unghiilor (e).

Cele nomograms propuse permit calcularea parametrilor hemodinamici corespunzătoare la pacienții de diferite vârste.

Metoda Phillips-hematocrit Pozharsky bazat pe faptul că este mai mic volumul de sânge al pacientului, cu atât mai mare hematocritul scădere după administrarea polyglucin. Această dependență este exprimată printr-o ecuație matematică:

Bcc = V • (Ht 2 / (Ht 1 Ht 2)),

unde V - volum injectat poliglyukina;

Ht 1 - hematocritului inițială;

Ht 2 - hematocrit poliglyukina după administrare.

Cursul de determinare. Înainte de perfuzare, venos pacient determină hematocritul (Ht 1). Apoi, turnat în bolus timp de 5 minute 0.2- 0,3 L poliglyukina apoi se continuă perfuzia sa la o rată mai mare de 30 de picături / min și după 15 minute de la începerea perfuziei din nou determinat hematocritul venos (Ht 2). Înlocuind aceste date în formula de mai sus pentru a obține efectiv CCA (fOTsK).

Pentru a determina deficitul CCA, trebuie să învețe corespunzătoare CCA. În acest scop, Lajta nomograma. În funcție de disponibilitatea de pornire a datelor dOTsK poate fi determinată: pentru creștere (coloana a); din greutatea corpului (coloana a) sau înălțimea și greutatea în același timp (creștere de a găsi „o“ greutate coloană - a unei coloane de „c“, aceste puncte sunt conectate printr-o linie dreaptă, în locul de intersecție cu coloana „c“ sunt dOTsK). DOTsK scăzute din fOTsK și de a găsi un deficit de CCA corespunzător pierderii de sânge.

Din metodele de calcul pentru determinarea CCA la punctul de la metoda Sidory (în părți în greutate, hematocrit, greutate corporală), metoda de determinare a volumului nomogramei globular Staroverova et al. 1979 Determinarea bcc a hematocritului și a greutății corporale prin nomography Pokrovsky (L. V. Usenko, 1983).

În lipsa unor informații cu privire la dinamica greutății pacientului, este imposibil să se determine metoda indicatorului de diluare volumului de fluid, puteți utiliza parametrii calculați și formulele de deficit de apă în organism:

unde: DN 2 O - deficit de apă în litri,

Cu osm.n. - osmolaritate ser normal,

Cu osm.b. - concentrația osmotică a serului pacientului,

Na + syv.n. - concentrația normală de sodiu în ETSZH (ser)

Na + syv.b. - concentrația de sodiu în serul pacientului

Ht n. - valorile hematocritului normale pentru varsta,

Ht folosit. - hematocritului pacientului,

K - coeficientul, care indică cantitatea de apă din corp total 1 l / kg de greutate corporală (BW).

Poate lua valoarea coeficientului este constantă pentru toate vârstele - 0,6 l / kg.

Este destul de clar că o astfel de abordare pentru evaluarea deficitului de lichid în organism este foarte aproximativă, dar în combinație cu alte metode, tabloul clinic poate fi utilizat cu succes în practica de terapie intensivă.

Metodele descrise, din păcate, nu reflectă modificările CCA în timp real, care este deosebit de important pentru resuscitare în timpul corecției. În acest sens, mai multă atenție atras de sisteme computerizate moderne pentru a determina CCA. Astfel, ONG „Elf“ (Saratov) a dezvoltat o serie de dispozitive „D-lumină“, „lumina DCC“ (circulant LED-deficienta de sânge), care funcționează împreună cu orice computer compatibil IBM și permit numai 3 minute pentru a determina hematocritul, CCA % în ml și se calculează deficitul bcc pred. Cantități mici de sânge (1,5-3 ml) vă permit să controleze dinamica CCA, ceea ce este foarte important pentru tactica de terapie de perfuzie.

Lysenko SP VV Myasnikov Ponomarev VV

Urgențe și anestezie în obstetrică. Fiziopatologia clinică și farmacoterapie