intervenție repetată în valvei tricuspide la pacienții adulți cu caracteristici de tratamentul chirurgical
Astapov DA Kim M. Demidov DP AN Pivkin
Novosibirsk Institutul de Cercetare de Patologie Circulation. Acad. RO Meshalkina
Patologia valvei tricuspide pentru o lungă perioadă de timp nu a atras atentia suficient pentru chirurgii, iar clapa se numește „uitată“. [1] Cu toate acestea, acumularea de cunoștințe despre hemodinamica inimii drept și rolul în ea a valvei tricuspide și dezvoltarea de anestezic chirurgical și, valve tricuspide au fost mult mai multa cercetare. În prezent, printre pacientii care necesita corectie chirurgicala a bolilor de inima valvulara, 8-35% au modificări semnificative clinic ale nivelului deschiderilor atrioventriculare dreapta [2]. O abordare mai activă la pacientii cu interventii chirurgicale tricuspidian vice, atrage după sine problema de re-intervenție pe termen lung. insuficiență severă a frecvenței de retur valvei tricuspide după mitrale corecție primară și meteahnă tricuspidă pentru monitorizarea dinamică a 10-16% [3]. nu există un consens între chirurgi cu privire la alegerea tacticilor în re-operare: nu există nici o dovadă fără echivoc necesitatea de a salva proteza sau supapa insolvabil, nu sunt definite criteriile în beneficiul unui anumit tip de Anuloplastia. Lipsa cunoștințelor despre caracteristicile și compromise proteze biologice explantation a poziției tricuspidian. În această lucrare, bazată pe experiența clinicii FGBU „le NIIPK. Acad. RO Meshalkina“, ne-a prezentat avizul cu privire la aspectele de mai sus.
Rezultatele studiului. Dintre pacienții care au suferit o corecție plastică meteahnă tricuspide în 28 (41%) a fost utilizat în inelul de sprijin „MedEng“ (Fig. 1). Dimensiunea inelului de sprijin variat 28 - 36 (32 ± 2) mm și a fost selectat pe baza caracteristicilor lor constituționale, mărimea cavităților din atriul drept si ventriculul, presiunea în artera pulmonară și gradul de anulus dilatarea. Indicația principală pentru utilizare a fost o creștere a structurii de susținere a axei mari a inelului fibros ventil 50 mm. Tabelul 1 prezintă caracteristicile de pre- și intra pacient în funcție de metoda aleasă materialele plastice.
Fig. 1. Inelul de sprijin în pozițiile tricuspide.
Tabelul 1. Înainte și caracteristicile intraoperator ale pacienților care au suferit o Anuloplastia valva tricuspidă.
Implantarea necesită inel de sprijin bólshih consumatoare de timp, dar este, în opinia noastră, a justificat procedura în cazurile în care Anuloplastia sutura sa dovedit deja a fi ineficiente - în 16 cazuri, cauza imediată a regurgitarea tricuspidiană întoarcere a fost dentitie fir prin spațiul inelar. Atunci când dilatarea anulus în termen de 5,2 ± 0,6 cm, am încercat să efectueze o Anuloplastia sutura, cu condiția ca o operațiune de primar nu se efectuează intervenții pe valva tricuspidă, sau nu a existat nici o dovadă erupție a avut loc anterior filamentului. Este de remarcat că pacienții implantat cu o structură de sprijin, nu numai că au o dilatare mai pronunțată a inelului fibros, dar niveluri mai ridicate ale presiunii sistolice în artera pulmonară (58 ± 11 versus 50 ± 8), care a servit ca bază pentru aplicarea inelului de sprijin. Într-un caz, ne-am definit divizarea valvulei anterioare a valvei tricuspide ca principala cauza de insuficiență tricuspidiană. Pacientul a fost realizat cu succes prospect anterior și Numãrul º implantarea inelului suport.
De un interes deosebit este disfuncția protezei biologice în poziția tricuspidian. Literatura de specialitate disponibilă este foarte puține informații despre nuanțele operației reprotezirovaniya valvei tricuspide. Acest lucru poate fi parțial explicată prin numărul redus de astfel de operațiuni - în clinica institutului nostru, de exemplu, din 345 implantări ksenoprotezov în poziția tricuspidă pe termen lung reprotezirovali doar 12, adică, 3,5% din total. Cu toate acestea, chiar și cu puțină experiență de astfel de operații, putem trage câteva concluzii, care vor fi de interes pentru chirurgia cardiaca. Caracteristica principală a bioproteză în timpul explantation pozițiilor tricuspidă de fuziune a fost stocat anterior clapă septală sau (într-un caz) pentru întreaga proteza valva biologica. Două observații rezultă din această fuziune a fost proliferarea țesutului fibros cu trecerea la interiorul ksenoklapana și crearea de restricții semnificative ale ksenostvorok mobilității. Acest proces a condus la dezvoltarea disfuncției și necesitatea reprotezirovaniya supapei. Două observații care formează o legătură strânsă între vanele native și artificiale nu sunt conduse direct la disfuncția de dezvoltare, dar în mod semnificativ afectată explantation proteză.
În prezent, preferăm să efectueze o excizia completă a valvei tricuspide și a structurilor subvalvulare la capul mușchilor papilari, lăsând doar o margine de țesut de 3-4 mm, suficient pentru o fixare sigură a protezei. În două cazuri am observat flapsuri perforație ksenoproteza deținute anterior electrod endocardial. În total, în 5 din 12 pacienți reoperirovannyh despre disfuncția proteză tricuspide, unul sau mai mulți electrozi endocardiale situate în departamentele de dreapta. Toți pacienții au îndeplinit posibila eliminarea maximă a electrozilor din sistemul inimii drept și vena cava superioară, cu implantarea ulterioară a stimulatorului cardiac în varianta miocardice. În toate cele 12 cazuri, ksenoproteza disfuncție în poziția tricuspidă este definită ca un bloc, și anume însoțite modificări macroscopice flapsuri (Fig. 2).
Fig. 2. Disfuncția structurala a protezei biologice în poziția tricuspid.
Comparând nivelurile de mortalitate postoperatorie după intervenție și reconstructivă valvei tricuspide reprotezirovaniya, se poate afirma că procedurile annuloplasticheskie demonstrează un risc mai mic de deces în etapa spital. La pacienții care au suferit o valva tricuspidă plastic, mortalitatea a fost de 3% (2 pacienți). Dintre pacienții care au suferit o reprotezirovanie valva tricuspidă, decedat 3 pacienți (25%), dar trebuie amintit că un pacient din acest grup a suferit explantation doua proteză (mitrală și tricuspidă) și un deces după o intervenție chirurgicală a apărut pe fondul insuficienței respiratorii acute datorită auto introducerea de droguri brute. Pacienți care au supraviețuit ambelor grupuri să se descarce îmbunătățire semnificativă a stării generale, reducerea edem, dispnee. In grupul de pacienti care au suferit Anuloplastia valve, aritmii cardiace (incisional flutterul atrial) la ritmul sinusal inițial a fost observată la 6 (9%) pacienți. În toate cazurile, ritmul sinusal a fost restaurat inima elektrodefibrillyatsiey. Sindromul Frederick Development necesită implantarea pacemaker permanent, fixat in 2 (3%) pacienți. Dintre pacienții care au avut valve reprotezirovanie, flutter atrial dezvoltat în 1 (8%) pacienți. tulburări de conducere care necesită implantarea unui stimulator cardiac permanent nu este fixă, dar este de remarcat faptul că cele originale 5 (42%) pacienți au fost internați în clinica Institutului are un stimulator cardiac implantat. Conform ecocardiografie de control, cele mai semnificative schimbări au fost observate în dinamica atrium cavitatea dreapta - reducerea dimensiunii longitudinale a grupului mare la 7,4 ± 1,1 până la ± 6,1 1cm (p = 0,02) și nivelul hipertensiunii pulmonare - 56 ± 10-47 ± 8 mmHg. Art. (P = 0,03). Reducerea presiunii în artera pulmonară, majoritatea cazurilor (75 pacienți), este nu numai o reducere a funcției tricuspide închiderea supapei, dar, de asemenea, cu corectarea stigmatul mitral.
Concluzie. In absenta morfologica pronuntate schimba valve tricuspide in timpul a doua intervenție deschisă asupra inimii, de preferință, procedura de executare prospect. Când dilatarea axei majore annulus nu mai fibros mult 5,2 ± 0,6 cm recomandat exploatație sutura Anuloplastia mai 5,2 ± 0,6 cm - implantarea inelului suport. Este inadecvat să efectueze reconstrucția sutura în formarea disfuncției valvei atrioventricular drept din cauza erupției sculptura firului anterior. După restabilirea dreptului funcției de închidere atrioventricular a valvei poate fi de așteptat pentru a reduce presiunea atrial drept și pentru a reduce nivelul de mărime în artera pulmonară este deja în perioada postoperatorie precoce. Probabilitatea formării ksenoproteza disfuncției în poziția tricuspidă datorită formării de aderențe a structurii de proprietate a corpului de supapă cu o structură biologică, evidențiază necesitatea excizia completă a valvei tricuspide la protezele sale primare.
Lista de referințe:
6. De Vega N.G. Anuloplastia selectivă, reglabilă și permanentă. Un technic original, pentru tratamentul insuficienței tricuspidiene // Rev. Esp. Cardiol. - 1972. - V. 25. - P. 555-556.
7. Cabrol C. valvulare Anuloplastia. O nouă metodă // NOUV. Presse Med. - 1972. - V. 1. - P. 1366.
8. Revuelta J. M. Garcia Rinaldi R. segmentară Anuloplastia tricuspidiană: o noua tehnica // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1989. - V. 97. - P. 799-801.