hipogonadism vârstă

AV ZILOV, IM Sheylor, AA Gusov
Departamentul de Endocrinologie si FN NPK MMA. IM Sechenov, București

Problema deficitului de androgeni legate de vârstă la bărbați este extrem de important, nu numai din cauza prevalentei sale, dar, de asemenea, din cauza contribuția semnificativă a tulburărilor prin deficit de testosteron in multe procese metabolice ale organismului. Revizuirea discută cele mai importante probleme de diagnostic, clinici si tratamentul deficit de androgeni. Corecția deficitului de testosteron are un impact pozitiv asupra cursului de boli, cum ar fi diabetul, bolile cardiace coronariene, insuficienta cardiaca, previne dezvoltarea osteoporozei. Terapia de substituție cu testosteron este destul de sigur, și formulările sale moderne (Nebido) nu este numai eficient, dar, de asemenea, ușor de utilizat.

Îmbunătățirea calității asistenței medicale, o creștere a speranței de viață a bărbaților din țările dezvoltate din Europa și America de Nord a dus la apariția unui nou termen medical - „vârsta de hipogonadism de sex masculin.“

Este cunoscut faptul că bărbații mai în vârstă grupa de vârstă a crescut adipozitatea viscerala, reducerea masei musculare, activitatea fizică generală, scăderea densității minerale osoase. Pe fondul acestor schimbări, este rezistenta la insulina, potențând riscul de a dezvolta diabet zaharat tip 2 (DZ2) și ateroscleroza. In acest grup, se scad, de asemenea, libidoului si disfunctie erectila (DE). Tabelul în mod clar simptome asociate cu deficit de androgeni, in special testosteron, și este o manifestare clasică de deficit de androgeni [1].

caracteristici fiziopatologice vârsta de hipogonadism

In leziune endocrinologie clasică a sistemului hipotalamo-hipofizo-testicular (HTCG) la nivel testicular numită insuficiență testiculară primară, în timp ce tulburări ale hipotalamusului și nivelul pituitar definit ca hipogonadism secundar [2].

Astfel, în special de la deficit de androgeni legate de vârstă pot fi considerate după cum urmează:

• sinteza scăderea testosteronului treptată de către celulele Leydig;
• scădere treptată sau nici o creștere a nivelului de LH la testosteron scazut;
• reducerea tuturor testiculara si androgeni suprarenale;
• consolidarea aromatizarea androgeni în fundal de obezitate, hyperestrogenemia;
• scădere constantă a nivelului de plasmă liber și disponibile biologic testosteron;
• boli cronice însoțitoare care conduc la o scădere a producției de androgeni.

Diagnosticul de hipogonadism sub orice formă, se bazează, în principal, de obicei, pe tabloul clinic caracteristic constând din simptome tipice și plângeri ale pacienților cu deficit de testosteron [4] (Tabel. 1).

Tabelul 1.
manifestări clinice tipice care indică prezența deficit de androgeni la barbati.

Clinica înainte de pubertate

Clinica după pubertate

Depresie, depresie

La examenul fizic pacientul să acorde o atenție la statutul sexual - mărimea și gradul de dezvoltare a testiculelor, scrot, penis, natura parului corpului pe fata si corp, starea pielii, raportul dintre țesutul muscular și adipos, proporțiile scheletice, prezența și gradul de ginecomastie.

Pentru laborator este necesară confirmarea pentru a investiga testosteron androgeni, SHBG, LH si FSH. În unele cazuri, este recomandabil să se definească testosteron liber și biodisponibil [5, 6].

Până în prezent, nu a fost stabilită exact ceea ce nivelul de testosteron în serul sanguin este o masura de deficit de androgeni. In general, se presupune că două abateri standard de la norma pentru bărbați tineri sunt valori anormale (11 nmol / L de testosteron totală sau 0255 nmol / l de testosteron liber folosind metodele descrise Vermeulen et al). Pentru testosteron biodisponibil valoarea normală considerată de 3,8 nmol / l [7]. Deoarece secretia de testosteron are un caracter pulsatoriu, cel mai bine este de a determina concentrația hormonului într-un amestec din cele trei probe de plasmă prelevate la fiecare 20-30 minute. Pentru diagnosticul diferențial al hipogonadismului primar si secundar recomandabil pentru a studia nivelul de LH și FSH. În insuficiență testiculară primară de etiologie necunoscută de dorit să se efectueze cariotipului pentru a exclude sindromul Klinefelter.

Indicațiile pentru screening-ul pacienților pentru prezența deficit de androgeni sunt:

• regiune sella boală;
• boli cronice, in special obezitatea si diabetul;
• medicamente pentru terapie prelungite care afectează metabolismul producției și testosteron (glucocorticoizi, ketoconazol, opiacee etc.);
• infecția cu HIV;
• CRF clinice;
• boli pulmonare obstructive cronice;
• infertilitate;
• osteoporoza si fracturi frecvente din istorie (în special tineri bărbați);
• ED

Terapia de substituție cu testosteron

În tratamentul hipogonadismului rol major pentru a juca terapie, scopul, care este de a normaliza conținutul de testosteron în plasma sanguină. În același timp, trebuie evitată concentrațiile sale suprafiziologice [18]. Acest tratament are ca scop îmbunătățirea funcției sexuale, reducerea severității sau dispariția vegetovascular și tulburări psihice. Tratamentul pe termen lung (peste un an) sunt de așteptat să crească densitatea masei osoase [11], reducerea severității obezității viscerale [12] și creșterea musculară [12], normalizarea parametrilor de laborator: creșterea nivelului hemoglobinei [13], sau numărul de eritrocite, scăderea lipoproteinelor aterogene.

Numirea produselor de testosteron este, în general în condiții de siguranță, dar ar trebui să țină cont de contraindicații, printre care se numără în primul rând:

• carcinomul glandei prostatei;
• carcinom de sân;
• obstrucție severă a tractului urinar;
• Planned Parenthood.

Pentru contraindicațiile relative ar trebui să includă polycytosis, sindromul de apnee de somn, ginecomastia necunoscut etiologie. medicamente pentru terapie Testosteronul este recomandabil să se înceapă în absența unei boli decompensate cardiacă ischemică, insuficiență cardiacă congestivă. Terapia de substituție cu testosteron poate avea unele efecte secundare, cum ar fi policitemia, acnee sau ten gras, reduce formarea de sperma.

In prezent, formele de dozare de testosteron publice includ preparate orale și intramusculare acțiune implantabil forme scurte și prelungite cu eliberare lentă de acțiune de lungă, și forme transdermice (tabelul. 2). Totuși, nici formulările injectabile sau tabletă, sau gelurile nu sunt capabili de a reproduce ritmul circadian al producției de testosteron in testicule [20].

Tabelul 2.
Medicamentele utilizate pentru tratamentul deficitului de androgeni.

Performanță bună, fără reacții cutanate, nedureroasă

Posibilitatea de contact cu partenerul de gel efecte adverse secundare (hirsutism, etc).

Alte formulări de tabletă răspândit pe scară largă undecanoat de testosteron utilizate în diferite condiții clinice, cum ar fi hipogonadism clasic, dezvoltare întârziată, hipogonadism vârstă, feminizare testiculară. In contrast, 17-alfa-androgenii alchilate nu are nici o hepatotoxicitate [26].

Doar peste un an în urmă a intrat in practica clinica o noua forma de testosteron undecanoat - Nebido.

forma injectabila prelungita de testosteron (Nebido)

Nebido - un depozit de medicament cu eliberare susținută a ingredientului activ, care poate fi folosit doar de patru ori sub formă de injecții pe an. Deoarece Nebido după administrarea de testosteron timp de 12 săptămâni menținute în limite fiziologice, fără creșterea patologică și scădere, acest mod oferă un avantaj semnificativ față de alte regimuri care prevăd o medie de 22 de injecții pe an.

Testosteronul undecanoat - ester de testosteron natural, care este eliberat treptat din depozit și esterazele din zer hidrolizat pentru a forma testosteron și acid undecanoic. Creșterea testosteronului seric peste nivelul bazai poate fi înregistrată în următoarea zi după injectare. Farmacodinamică de testosteron undecanoat în acest caz este identic cu efectele fiziologice ale testosteronului. Timpul de înjumătățire - 34 de zile.

În diverse studii clinice, este demonstrat eficacitatea perioada Nebido de 6 până la 24 luni, nu numai să mențină stabilitatea concentrațiilor țintă de testosteron, dar, de asemenea, marcate imbunatatire in starea de spirit, funcției sexuale, nici un efect negativ asupra parametrilor de prostata si hematologici. Toți pacienții aplicat anterior alte preparate de testosteron menționat Nebido ușurința de utilizare și aderență îmbunătățită [21, 22]. Mai multe studii au arătat că prin utilizarea constantă a Nebido a fost o scădere treptată, dar constant niveluri atât estradiol si SHBG si hormoni hipofizari (FSH, LH), cu o creștere moderată în cadrul concentrațiilor fiziologice ale hemoglobinei serice. O scădere a grăsimii și creșterea masei musculare a pacienților, scăderea colesterolului total și a lipoproteinelor cu densitate scăzută, creșterea densității minerale osoase, absența efectelor adverse asupra prostatei [23].

Exemple de aplicații clinice de testosteron la bărbați

Tratamentul pentru tulburări sexuale

Prezența deficit de androgeni este asociată cu o scădere gânduri și fantezii sexuale, erecții spontane în timpul nopții, precum și o scădere a activității sexuale. În consecință, androgenodefitsit și ED sunt apărute în mod independent cu tulburări clinice distincte procese patofiziologice.

Numeroase studii pe diverse modele au arătat o corelație directă între disfuncția erectilă și nivelurile de testosteron. Există dovezi clare ale efectului testosteronului stimulator asupra sintezei de NO ca origine neurogenă și endoteliale. Influența directă a testosteronului asupra neuronilor centrali, și periferice, responsabil pentru actul copulator pentru bărbați [33, 34].

Astfel, devine rol testosteron evident în dezvoltarea unei erecții. Mai mult decât atât, această relație este confirmată de tratament uneori ineficiente sau ineficientă a ED la barbatii cu inhibitori androgeni ai fosfodiesterazei de tip 5 (vardenafil, sildenafil, tadalafil). În același timp, o serie de studii demonstrează eficiența ridicată a combinației de medicamente pentru terapie cu testosteron și inhibitori ai PDE5 [36-38].

Având în vedere caracterul multifactorial al ED evident eficiență ridicată în lipsa numirea preparatelor în monoterapie de testosteron. Inhibitorii PDE5 sunt medicamente de primă alegere în tratamentul disfuncției sexuale, fără prezența androgeni. Cu toate acestea, 23-50% din monoterapie nu are nici un efect pozitiv. La pacienții cu disfuncție erectilă și hipogonadism cu terapia cu testosteron imbunatateste functia erectila si raspuns la PDE-5 inhibitori [38].

Diabet, obezitate si sindrom metabolic

La barbatii cu diabet zaharat de peste 40 de ani (contingentul principal al pacienților cu diabet zaharat de tip 2), o contribuție la patogeneza deficit de androgeni poate face și declin legate de vârstă a secreției de testosteron de către celulele Leydig, care, la rândul său, agravează încălcarea metabolismului glucidic.

Studii prospective au confirmat, de asemenea, că nivelul de testosteron este un factor de risc pentru rezistenta la insulina si diabet de tip 2. Mai mult decât atât, androgenodefitsit bărbați obezi este un factor important în menținerea și progresia obezității, deoarece testosteronul este hormonul anabolic major prin lipsa de activitate fizică redusă în mod semnificativ, al cărui rol în scădere în greutate și, prin urmare, reducerea rezistenței la insulină este foarte mare [29]. Se crede că un alt motiv pentru deficit de androgeni este tipul de obezitate abdominala. Astfel, în patogeneza hipogonadismului la bărbați cu diabet de tip 2 au nevoie să se facă distincția între două fundamental diferite mecanism - aromatizarea creștere în fondul secreție a excesului de greutate și a redus de testosteron in testicule [28, 29].

Androgenii joacă un rol important în metabolismul osos, deși mecanismul de acțiune a acestora asupra țesutului osos nu este complet clar. Există rapoarte care androgenii stimulează proliferarea celulelor osoase, și dovezi că efectul direct al androgenilor asupra osului datorită prezenței receptorilor androgeni în celulele similare osteoclastelor umane, așa cum sa demonstrat in vitro.

Abu EO și colab. Am arătat că osul uman receptorii androgeni în creștere localizate în principal în osteoblaste și condrocite hipertrofice în domeniul formării osoase. receptorilor androgeni au fost de asemenea identificate în osteocite și celule mononucleare de măduvă osoasă [41].

deficit de androgeni este o cauza majora a pierderii osoase la barbati. Reducerea nivelurilor de androgeni observate la aproximativ 20-30% dintre barbatii cu fracturi vertebrale si 50% dintre barbatii in varsta cu fracturi de sold (în ciuda faptului că deficitul de testosteron nu se manifestă întotdeauna clinic). Androgenodefitsit, cel mai probabil, este o cauza frecventa a fracturilor la barbati comparativ cu neoplasme mai in varsta, boli sistemice, alcoolismul și terapia cu corticosteroizi.

La barbatii cu osteoporoza cauzate de deficit de androgeni, ea a marcat o deteriorare atât trabeculare și osul cortical: un studiu a demonstrat histologic resorbția osoasă crescută și scăderea salinitate.

Este dovedit faptul că hipogonadism vârstă duce la o creștere a morbidității și mortalității cardiovasculare. Acest lucru se datorează faptului că nivelurile scăzute de testosteron asociate cu dislipidemie, ateroscleroza, scăderea activității fibrinolitice, rezistența la insulină și obezitatea abdominală [30].

Mai mult decât atât, un studiu realizat de Peter J. Pugh de la Universitatea din Sheffield (Anglia), sugerează posibilitatea de a reduce mortalitatea de infarct miocardic (IM) cu terapia cu testosteron. In acest studiu, sa constatat că nivelul inițial scăzut de testosteron este asociat cu insulină „răspuns“ insuficient, și un prognostic mai rau dupa un infarct la pacienții care nu suferă de diabet.

Se crede că testosteronul endogen MI are efect cardioprotector, eventual prin reducerea rezistenței la insulină.

Folosind preparate injectabile de testosteron crește semnificativ toleranța la efort și calitatea vieții la pacienții cu insuficiență cardiacă la pacienții cu rezistență vasculară periferică redusă și indexului cardiac [32].

problema deficit de androgeni la barbati este extrem de important, nu numai din cauza prevalentei sale, dar, de asemenea, din cauza contribuția semnificativă a deficitului de testosteron în tulburări metabolice, în general. După cum se vede din aceste materiale, eliminarea deficienței de testosteron efect benefic asupra cursului de boli cum ar fi diabetul, bolile cardiace coronariene, insuficienta cardiaca, previne dezvoltarea osteoporozei. Această terapie testosteron trebuie subliniat este destul de sigur, și formulările sale moderne (Nebido) nu este numai eficient, dar, de asemenea, ușor de utilizat.