Diagnosticul și tratamentul disectie aortica - studopediya

Sub anevrism disecant al aortei (disecție aortică) înseamnă formarea unui defect (gap) a peretelui învelișul interior al aortei și apoi intră sânge în modificări degenerative ale stratului mijlociu, formând hematomul intramural si longitudinala fibering peretelui aortic la straturile interioare și exterioare pentru a forma canalul intravasculare suplimentar (fals lumen). Delaminare apare mai frecvent în distal (anterograd) direcția, cel puțin - în proximal (retrograd). Anevrismului (extensia aortă) poate fi format în cazul unei extinderi semnificative a lumenului fals, cu toate acestea, este ea însăși o extensie a aortei, în unele cazuri, este moderata sau boala imagine otsutstvuet.Klinicheskaya este determinată de 3 factori pathoanatomical care stau la baza mănunchiului: pachet de perete aortic, dezvoltarea intramural extinse hematom și compresia sau ramuri aortice marjă care alimentează organele vitale (inima, creier, măduva spinării, rinichi), cu ischemie ulterioară. În sine, disectia aortica bruscă provoacă durere.

Educația hematom intramural în aorta ascendentă duce la comprimarea arterelor coronare, îngustarea LV departament țintă, insuficiență circulatorie acută, coarctatiei proximal. hematom intramural extensivă, deține o cantitate mare de sânge, creează un fel de „sindromul oligemichesky“.

Simptomele de disecție aortică pot fi variate, deoarece bundle - un proces dinamic, iar imaginea inițială a bolii poate fi diferită de cea finală. Ele pot imita aproape toate cardiovasculare, neurologice, chirurgicale și boli urologice.

Lider și cel mai frecvent (în 90-96% din cazuri) sindromul disectia aortica este durerea (cu excepția pacienților cu conștiență alterată). Durerea diferă de intensitate extraordinară apare brusc, cu severitate maximă la începutul pachetului, în contrast cu infarct miocardic (IM), în cazul în care aceasta crește treptat. În unele cazuri, durerea poate deveni de nesuportat. Durerea este ruperea, lăcrimare, fotografierea în natură, pot migra de la locul de apariție în direcția fasciculului de la început poate fi însoțită de simptome vagale, greață, vărsături, tensiune arterială ridicată. Localizarea durerii în RA este determinată de locul de la începutul pachetului. dureri în piept, față în piept care imită MI caracteristic mănunchi proximal (peste 90%), mai ales în cazul în care se aplică la rădăcină și determină compresia arterelor coronare. Cu pachet suplimentar (1tip) se mută în interscapulum durere, apoi se mișcă de-a lungul coloanei vertebrale. cai migratori pentru durere disecarea hematom-chaetsya Mentionam la 17-70% dintre pacienți. Durere în gât, gât, maxilarului, feței, dinții indică implicarea aortei ascendente și arcul. Durere în piept din spate, spate, extremități inferioare caracteristice bundle distal, în timp ce inițial localizate în spațiul inter-lama. Nici o durere în interscapulum probe suficiente împotriva mănunchiul distală. La distribuirea disecție I și II tipuri de aortei abdominale durere epigastrică este localizat, hipogastriului, talie, simulând boli acute ale tractului gastrointestinal, boli urologice.

Asimptomatică (nedureroase) în timpul (cu excepția pacienților cu conștiență alterată) pot fi la pacienții cu bundle cronică.

semne mai puțin frecvente de disecție inițiale (în legătură sau fără legătură cu durere) pot fi:

- simptome ale creierului sau a măduvei spinării ischemie, neuropatie periferică, sincopă fără simptome neurologice locale (4-5%), care sunt adesea asociate cu ruptură a pericardului, disecție aortică sau în cavitatea pleurală;

- insuficienta aortica si insuficienta circulatorie acuta;

- ischemie a sistemului digestiv;

- stop cardiac și moarte subită.

Aceste examenul fizic cu disectia aortica sunt variabile și, într-o anumită măsură, legate de localizarea aortei și gradul de implicare a sistemului cardiovascular. În alte cazuri, chiar și în cazul în care există o stratificare extensivă, datele obiective pot fi exprimate vag sau absente.

1) AG la începutul bolii (cu un posibil soc clinic) apare mai frecvent în mănunchiul distal (în 80-90% din cazuri), cel puțin - la capătul proximal. Hipotensiunea - de multe ori la mănunchiul proximale. Aceasta cauzează adesea o tamponadă cardiacă, sau ruptura aortica intrapleural sau vnutriperitonialny.

2) Asimetria pulsului (reducerea conținutului său sau absența) și a tensiunii arteriale pe membrele superioare sau inferioare se observă la jumătate dintre pacienții cu proximal și 15% - o RA distal (cu implicarea arterelor femurale sau subclavie). Îngustarea este cauzata de o proliferare a disecție de aortă pe una sau alta artera, cu o scădere în lumenul adevărat, o clapă proximală intimala obstructivă a gurii arterei implicate situată mai sus. Deși prezența asimetriei pulsului la un pacient cu durere acută implică RA, interpretări eronate sunt posibile.

3) regurgitare aortică cu murmur diastolice de insuficienta aortica - o caracteristica importanta a mănunchiului proximal - se gaseste in 50-75% dintre pacienți. Zgomotul poate fi o conotație muzicală, mai bine auscultated de-a lungul marginii din dreapta a sternului. Acesta poate fi în creștere, în scădere, de intensitate diferită, în funcție de presiunea arterială. In insuficienta aortica severa pot fi caracteristici periferice: puls rapid, jumpy și de înaltă și de înaltă presiune puls. În unele cazuri, dezvoltarea insuficienței cardiace congestive, care a dezvoltat ca urmare a regurgitare aortica acuta, suflu diastolică poate fi abia prinde sau dor.

4) Tulburări neurologice se găsesc în 6-19% din disecție aortică și includ tulburări cerebrovasculare, neuropatie periferică, tulburări cognitive, paraplegie. tulburări cerebrovasculare apar la 3-6% din cazuri, din cauza nenumite implicarea sau artera carotidiană comună stângă. Mai puțin frecvent, poate fi afectată conștienței sau comă.

La implicarea arterelor vertebrale (de multe ori la mănunchiul distal) poate fi parapareză sau paraplegie datorate ischemiei măduvei spinării.

Răspândirea mănunchiul în aorta abdominală poate provoca diferite tulburări vasculare: ischemie renală și infarct, ceea ce duce la hipertensiune severă și insuficiență renală acută și ischemie miocardică, zona corespunzătoare mezenterici (în 3-5% din disecție aortică); ischemie acută a membrelor inferioare (în propagarea mănunchiul la arterele iliace).

6) Manifestarea clinică a disecției aortice poate fi exsudat pleural, de obicei, din stânga, din cauza fie reacția exudativa secundară în jurul aortei bolnave, fie în rezultatul re-rupere sau scurgere de sânge în cavitatea pleurală.

7) Este foarte rar mănunchiuri manifestări de aortă pot fi:

- pulsația sterno-clavicular comun

- compresia traheei și bronhiilor cu simptome de stridor sau bronhospasm

- hemoptizii la rupere în arborele traheobronșic

- vărsături de sânge pentru a rupe în esofag

- sindromul venei cave superioare

- țesuturi ondulație ale gâtului

- bloc atrioventricular (cu implicarea șicane)

- febră de origine necunoscută, datorită influenței substanțelor pirogene din hematom sau efuziunea asociată

- zgomotul provocat de ruptura de disecție de aortă sau în cavitatea atrială a ventriculului drept cu dezvoltarea insuficienței cardiace.

Pentru disectia aortica suspectate este important să se verifice rapid și cu acuratețe diagnosticul.

Pieptului cu raze X, nu este o metodă de verificare a unui diagnostic, cu toate acestea, ea poate detecta primele semne sugestive de disectie aortica. Aceste examinări cu raze X nu sunt specifice, dar poate oferi un motiv pentru celelalte metode. Principalele semne radiologice care indică posibilitatea de a RA sunt:

I. aortă îmbunătățit umbră (în 81 -90% din cazuri, la cunoștințele noastre) pentru a identifica mai bine oblic stânga (uneori o proeminență locală în pachet, cel puțin - o extensie a mediastinului superior). Aorta expansiune umbra a fost detectat la 50% dintre pacienții cu tip I pachet (- și 10% -. III circuite de tip A fost denivelărilor aorta descendentă, denaturarea umbra.

2. Separarea (separare) în intimei proeminențelor de sodă din adventicei mai mult de 1 cm (normate - 0,5 cm) - prezumtivă dar, de asemenea, di semn agnostic.

3. Schimbarea contururi de culori ale aortei sau mediastinal în comparație cu studiile anterioare.

4. Deviația traheei sau efuziune pleural (de obicei pe partea stanga).

5. Scăderea puternică sau absența pulsație a aortei este anormal de largă. Deși majoritatea pacienților cu RA are una sau mai multe semne radiologice, 12% dintre pacienți au radiografiei nemodificat. Nici o schimbare la rengenografii nu exclude diagnosticul de disecție de aortă.

Electrocardiograma 12 piste standard, detectează nespecifice pentru RA simptome de hipertrofie ventriculară stângă și modificările asociate (segment de depresie ST, unde T negative). La 1/3 pacienți ECG este normal. Cu toate acestea, eliminarea ECG este important din două motive:

- absența modificărilor ECG la un pacient cu durere severă în piept este o referință criterii diferențiale de diagnostic de RA cu IM;

- Prezența în semne ECG de infarct miocardic acut (de obicei, localizare inferioară), prin comparație cu datele de raze X nu își poate asuma numai pacientului disectie aortica, dar, de asemenea, indică implicarea arterelor coronare.

semne de laborator nu sunt foarte semnificative în diagnosticul de disecție aortică:

a. anemie - la sechestrarea semnificativă de sânge într-un canal fals sau discontinuitate în cavitatea;

b. mici (moderat) leucocitoza (12-14 mii / mm3.);

în. bilirubinei și creșterea LDH (din cauza hemoliza sângelui într-un canal fals);

a nivelurilor normale ale CPK și transaminazele;

d. Părțile pot dezvolta DIC.

Conform metodelor obiective și de rutină de examinare, diagnosticul de disectie aortica poate fi făcută doar în 62% dintre pacienți. Restul de la începutul bolii au simptome de ischemie miocardică, insuficiență circulatorie congestivă, am nerasslaivayuschey-anevriz toracice sau aorta abdominală, simptomele de stenoza aortica, embolism pulmonar, si altele. Printre acești pacienți cu disecție de aortă initial nediagnosticate, in 2/3 de disecție de aortă a fost diagnosticată prin alte metode de cercetare , utilizate pentru a rezolva alte probleme clinice. La 1/3 diagnosticul să se facă numai la autopsie.

Principalele metode de diagnosticare a disectie aortica este considerat in prezent metode de a vizualiza aorta:

- kontrasgno amplificatoare tomografie computerizata (CT)

- rezonanță magnetică nucleară (RMN)

- transtoracică și ecocardiografie transesofagiană.

Fiecare metodă are avantajele și dezavantajele sale. Alegerea metodei depinde de capacitatea și experiența.

Aortografia a fost mult timp considerată ca un standard, iar singura precisa metoda extrem de sensibil al diagnosticului de disecție aortică. semne drepte disectia la aortografie sunt: ​​vizualizare doi lumeni (adevărat și fals), clapa intimei si indirecta - lumenul aortic deformare, extinderea și deformarea peretelui său este anormală Noe expectorație ramuri vasculare, prezenta regurgitarii aortice. Aortografia vă permite să:

1. determina lungimea fasciculului

2. pentru a identifica implicarea ramurilor aortice

3. Pentru a determina locația diferenței inițiale și locația exactă a fenestrarea proximale

4. Prezența sau absența fenestrarea distal

5. evaluarea gradului de viabilitate a valvei aortice și arterele coronare.

Cu toate acestea, lumenul fals, frecvent lovit în aorta descendentă, în 10-15% din cazuri thrombosing; lumenul adevărat astfel redus. În cazul în care accesul cateterul femural nu poate intra în adevăratele lumenul aortei. Dezvăluie prezența lambou intimale (adică shell delaminarea interior între lumenul adevărat și fals) poate fi 1/3 pacienți.

Aortografia dezavantaj este posibilitatea de a obține rezultate fals negative care apare atunci cand un contrast slab lumen fals (datorită posibilei sale tromboze) colorația egal uniformă a ambelor canale și mănunchi locale mici.

Pentru o dificultate de a folosi această metodă trebuie să includă riscul de proceduri invazive și administrarea agentului de contrast (intolerant l), incapacitatea de a efectua aortografie la pacienții instabili (netransportabile). Mai mult, introducerea unor tehnici de diagnostic alternative au arătat că sensibilitatea și specificitatea aortografie este de 77-88% și respectiv 95%. Astfel, un accident vascular cerebral fals este vizualizat în 87% dintre pacienți, intimale flap - 70% din diferența inițială și locația intimale - doar 50% dintre pacienții cu disecție de aortă.

Ecocardiografia este o metodă accesibilă și non-invaziva de diagnostic de RA. Conform ecocardiografie transtoracică literatură relevă 80% disecției aortice. In prezent, un rol deosebit în aortă mănunchiuri de diagnostic este eliminat ecocardiografie transesofagiană (Flow sensibilitate rată a metodei este de 95% și specificitate, 75%), care este metoda de alegere atunci când o stare instabilă a pacientului, ca Acesta poate fi realizat rapid la noptiera, in sala de operatie chiar inainte de operatie, nu impune încetarea observarea monitorului și a intervențiilor terapeutice. Ecocardiografia permite vizualizarea bulbului de expansiune a aortei, creșterea grosimii pereților Aorta, funcția valvei aortice pentru a defini clapeta mobil în lumenul aortei și furnizează informații suplimentare cu privire la structurile și funcțiile cardiace.

Dacă nu există nici o posibilitate de ecocardiografie transesofagiană, metoda de alegere este administrarea de contrast tomografie computerizata. Cu contrast imbunatatit CT disectia aortica este determinată de prezența a două lumene distincte, aparent separate clapa intimale sau la diferite viteze (grad) de contrast întunecare. Metoda are o sensibilitate de 83-94% și o specificitate de 87-100%.

Avantajele CT sunt neinvaziv, deși necesară / într-un contrast; accesibilitate; este posibil să se stabilească un diagnostic în cazul disecție de aortă tromboza lumenului fals; posibilitatea de a stabili existența pericardic.

Principalele dezavantaje ale CT: sensibilitate relativ scăzută la fascicule de aortă de diagnosticare; incapacitatea de a detecta 1/3 din clapei intimale; raritate determină reședința diferenței inițiale; incapacitatea de a detecta prezența regurgitării aortice și care implică ramuri vasculare.

RMN este o procedura non-invaziva, care nu necesită pe / în contrast, oferind astfel imagini de înaltă calitate în mai multe planuri. RMN RA facilitează recunoașterea, relevă implicarea ramurilor, precum și pentru a diagnostica disectia aortica la pacientii cu boli aortice anterioare. Sensibilitatea și specificitatea metodei - aproximativ 98%, prin urmare, o sensibilitate de 88% pentru locul de instalare și ruptura intimei regurgitarii aortice, 98% - pentru diagnosticul trombozei și prezența de 100% - pentru a identifica pericardic. Extrem de mare precizie face moderne „standardul de aur“ RMN în diagnosticul RA, in special in stabil durere-TION și bundle cronică.

Tratamentul disectie aortica are ca scop stoparea progresiei disecant hematom.

Durerea ar trebui să fie oprit / în introducerea de morfină.

Pentru a reduce debitul cardiac și scăderea vitezei de ejecție a VS, betablocantele sunt utilizate în doze crescătoare, pentru a reduce frecvența cardiacă în 60-80 min.

Dacă există contraindicații pentru utilizarea betablocantelor (bradicardie, bloc atrioventricular, bronhoconstricție) sunt acum folosite din ce în ce antagoniști ai canalelor de calciu. sublingvalyyu Nifedipina poate fi aplicat imediat, atâta timp cât acestea sunt pregătite pentru introducerea altor medicamente. Dezavantajul nifedipină este un inotrop și cronotrop acțiune negativă slabă, și, prin urmare, poate fi aplicat diltiazem și verapamil.

Cu ineficacitatea beta-blocantelor pot fi utilizate nitroprusiat de sodiu la o doză de 0,5-10 mg / kg * min / in.

Când hipertensiunea refractară, ca urmare a implicării arterelor renale, utilizarea inhibitorilor ECA este cel mai eficient (enalapril. - 0,625 mg intravenos la fiecare 4-6 ore, cu o creștere treptată a dozei).

Dacă hipotensiune arterială ar trebui să se gândească la posibilitatea de a tamponada cardiaca, ruptura aortica, care, în măsura în care este posibil, necesită recuperare rapidă CCA. Când hipotensiune refractară utilizată de preferință noradrenalina, fenilefrina. Dopamina este utilizat pentru a îmbunătăți funcția renală și numai în doze mici.

În cazul în care stabilizarea pacientului efectuat imediat studii de diagnostic pentru a verifica diagnosticul. Când starea instabilă a pacientului, de preferat efectuarea TEE, pe fondul unei monitorizări neîntrerupte și intervenții terapeutice.

Alte tactici determinate de tipul de pachet.