Criterii metabolice diagnostic sindrom si posibila terapie antihipertensivă Szostak n

Lthough că sindromul metabolic (SM) set ca patogenetica interconectate de factori de risc pentru bolile cardiovasculare, este descris relativ recent [1], în literatura de specialitate există un număr mare de lucrări care se ocupă cu diferite aspecte ale statului (1262 legături atunci când cuvântul cheie administrat " sindrom metabolic si rezistenta la insulina »in baza de date MEDLINE). O astfel atenția cercetătorilor la problema SM pentru mai multe motive. În primul rând, prezența SM este asociată cu o creștere multiplă a riscului de morbiditate si mortalitate [2] cardiovasculare. În al doilea rând, prevalența acestei condiții crește în mod continuu [3]. În al treilea rând, rezistența la insulină, care este principalul link patogenetic al SM poate servi drept unul dintre mecanismele posibile pentru dezvoltarea hipertensiunii arteriale la o populație de [4]. În cele din urmă, multe întrebări legate de diagnosticul și tactica de gestionare a pacienților cu SM, inclusiv terapia antihipertensivă sunt complexe și necesită o revizuire a regimuri terapeutice standard, [5].

Criterii pentru diagnosticul sindromului metabolic

În prezent, există criterii biochimice rezistenta la insulina / hiperinsulinemia si criterii clinice pentru SM.

Metoda directă de măsurare a sensibilității țesuturilor la insulină este euglycemic hyperinsulinemic Clamp Testul [6], dar din cauza invazivitatea și complexitatea procedurală, este folosit numai în cercetarea specială. Utilizarea altor metode de evaluat gravitatea hyperinsulinemia compensatorii. Utilizate în acest scop: identificarea jeun insulinei (secreția de insulină bazală) [7]; testul oral de toleranță la glucoză pentru determinarea concentrației de glucoză și insulină [8]; Calculul raportului jeun / insulină a jeun; figura HOMA-IR (homeostazia model de evaluare a rezistentei la insulina), care se calculează cu formula: [insulina jeun (mU / ml) (glucoza jeun (mmol / L)] / 22.5 [9].

Din păcate, singura hiperinsulinemia criterii comune de astăzi nu există. O altă dificultate în unificarea criteriilor create de faptul că nivelul de insulină, de asemenea, depinde de metoda de determinare și de seturi, prin care se face această determinare.

În același timp, se dovedește că cantitatea de țesut adipos visceral determinată utilizând indicatori antropometrici este un marker clinic al rezistenței la insulină [10,11]. Având în vedere ușurința de măsurare și o relație clară cu mortalitate cardiovasculară [2] Caracteristicile antropometrice, în special, circumferința taliei, poate fi o alternativă la metodele de evaluare complicate și consumatoare de timp hiperinsulinemie.

Criteriile pe plan internațional Primele SM au fost formulate Grupul de lucru al OMS [14]. Au fost identificate următoarele componente: (1) tensiune arterială hipertensiune sistolică peste 160 mm Hg. Art. sau a tensiunii arteriale diastolice peste 90 mm Hg. Articolul.; precum și faptul că terapia antihipertensivă; (2) dislipidemie: creșterea nivelului de trigliceride plasmatice (> = 1,7 mmol / l) și / sau un nivel scazut de colesterol lipoproteine ​​cu densitate mare (HDL-C) - <0,9 ммоль/л для мужчин, и <1,0 ммоль/л у женщин; (3) ожирение: индекс массы тела (ИМТ)>30 kg / m2 și / sau raportul dintre circumferința taliei la circumferința șoldului> 0,90 pentru bărbați> 0,85 pentru femei; (4) microalbuminurie (rata excreției de albumină în urină (20 g / min). Dacă există diabet zaharat (DM), tip 2 sau toleranță alterată la glucoză, numai două dintre aceste criterii. În absența unor tulburări ale metabolismului glucidic recomandat pentru a evalua rezistența la insulină.

Astfel, în cazul utilizării criteriilor OMS sunt posibile subestimarea prevalența SM în identificarea populației și insuficientă a pacienților în faza precoce a bolii [3].

Diagnosticul SM este prezența a 3 sau mai multe dintre aceste caracteristici.

Trebuie remarcat faptul că criteriile ATP III pentru diagnosticul de SM în țara noastră în prezent nu se aplică încă, cel puțin în domeniul sănătății publice în practică. Criteriile utilizate în mod obișnuit modificate ale OMS [20] sau semne clinice și de laborator ale SM, care includ o mare varietate de anomalii, dintre care unele sunt discutate constituenții MS [21].

Terapia antihipertensivă sindrom metabolic

În conformitate cu actualul internațional [16, 22] și [23] recomandările naționale, pacienții cu sindrom metabolic au un risc crescut de complicații cardiovasculare. Prin urmare, acești pacienți, împreună cu recomandări pentru modificările stilului de viață, prezintă asignarea tratamentul medicamentos al hipertensiunii arteriale.

La populația de pacienți cu SM nu au fost efectuate studii clinice controlate de evaluare a efectelor diferitelor clase de medicamente antihipertensive în obiective solide. Cu toate acestea, ea a fost de mai multe astfel de studii la pacienții cu hipertensiune combinate cu diabet de tip 2. Alte posibilități vor fi considerate „neutre“ medicamente metabolic antihipertensive de bază în tratarea pacienților cu SM.

un adrenoblokatory. Utilizarea unui pacienți adrenoblokatorov cu sindrom de rezistență la insulină conduce la creșterea sensibilității la insulină [28]. In studiile care implică un număr mic de pacienți au prezentat, de asemenea, o creștere a nivelului HDL-C în timpul terapiei [29]. Dezavantajele blocanți ar trebui să includă capacitatea de a provoca hipotensiune ortostatică (acest efect este în special pronunțat la prazosin) [30]. Efectul unui blocante asupra prognosticului la pacienții cu sindrom metabolic, sau hipertensiune in asociere cu diabet zaharat de tip 2 nu au fost studiate, dar există dovezi pentru populația generală a pacienților cu hipertensiune. Într-unul dintre fragmentele studiului ALLHAT (antihipertensiva si tratament pentru a preveni Heart Attack Trial de scădere a lipidelor) a studiat eficacitatea doxazosina in prevenirea evenimentelor cardiovasculare la pacienții cu hipertensiune arterială, comparativ cu medicamente antihipertensive din alte clase. Studiul a fost terminat din cauza unei creșteri a evenimentelor cardiovasculare în grupul doxazosin [31]. Astfel, o-blocante sunt medicamente „a doua linie“ pentru a trata pacientii cu SM. O indicație specifică pentru scopul lor este hiperplazia benignă de prostată.

Antagoniști Ca. Se arată că antagoniștii de calciu dihidropiridinice nu au nici un efect advers asupra lipidelor și a metabolismului carbohidraților [38]. În același timp, studiul ABCD (control adecvat tensiunii arteriale in diabet zaharat) [39] și FACET (Fosinoprilul versus Amlodipina cardiovasculare Evenimente Randomized Trial) [40] au demonstrat că la pacienții cu hipertensiune și diabet zaharat de tip 2, incidența evenimentelor cardiovasculare mai mari cu antagoniști de Ca decât inhibitori ai ECA. Trebuie evitat antagoniștii de calciu scurt dihidropiridină (nifedipina), deoarece poate crește mortalitatea cardiovasculară [41]. Scopul general al acțiune de lungă dihidropiridinic antagonist al Ca indicat pentru MS și necesită o confirmare în AH în asociere cu diabet zaharat de tip 2 [27]. Pentru verapamil și diltiazem (reprezentanți principali nedigidropiridinovyh Ca antagoniști) a demonstrat o reducere a proteinuriei în nefropatia diabetică [42], dar efectul acestor medicamente asupra prognosticului nu este înțeles.

Inhibitorii ECA. Această clasă de medicamente antihipertensive are cel mai mare avantaj atunci când este administrat la pacienții cu sindrom metabolic si diabetul de tip 2, inclusiv nefropatia. Studii ca UKPDS-Hipertensiune in Diabetes Study [43], ABCD [39], FACET [40] efectuat la o populație de pacienți hipertensivi cu diabet zaharat de tip 2 au aratat ca tratamentul cu inhibitori ai ECA conduce la un risc redus de complicații cardiovasculare și mortalitate. Un HOPE studiu recent, care a evaluat eficacitatea ramipril inhibitor ECA la 9541 pacienți cu hipertensiune și risc crescut de complicații cardiovasculare, a aratat o reducere semnificativa a evenimentelor cardiovasculare, indiferent de efectul antihipertensiv [44].

Unul dintre inhibitor ECA prescrise frecvent este lisinopril [45]. Efectul lisinopril pe obiective intermediare în tulburările metabolice hipertensiune și a fost investigat în mai multe studii.

Cele trei volum mic (20-30 pacienți) și durata scurtă (8-12 săptămâni). Studiile au demonstrat Lisinopril capacitatea de a crește sensibilitatea la insulină la pacienții cu hipertensiune esențială [46,47,48]. Hemodinamice și efectele metabolice ale lisinopril la pacienții cu hipertensiune și studiat în studiul TROPHY obezi (Tratamentul la pacientii obezi cu hipertensiune) [49]. 232 pacienți cu hipertensiune arterială și obezitate administrat lisinopril, hidroclorotiazidă sau placebo. Dupa 12 saptamani. lisinopril și hidroclorotiazidă terapia redus statistic semnificativ tensiunii arteriale, comparativ cu placebo. Cu toate acestea, majoritatea pacienților din doza eficace grupul lisinopril a fost de 10 mg, în timp ce jumătate dintre pacienții din grupul doză hidroclorotiazidă a fost crescută la 50 mg. Drogurile au efecte diferite asupra metabolismului carbohidraților: glicemiei au scăzut în timpul tratamentului cu lisinopril și a crescut - în timpul tratamentului cu hidroclorotiazidă (p<0,001).

Se arată că lisinopril reduce rata de albuminuriei la pacienții cu diabet ca diabet 1 și 2. In studiul EUCLID [50], a avut loc la 530 de pacienți cu diabet zaharat de tip normotensivi 1, terapie lisinopril timp de 24 de luni. Aceasta a condus la o reducere marcată și semnificativă a albuminuriei comparativ cu placebo și de a incetini progresia retinopatiei. In Crepalidi G. et al. [51] lisinopril și nifedipina prelungit au fost administrate 162 pacienți cu hipertensiune și diabet zaharat de tip 2. Prin 24 de săptămâni. Terapia a demonstrat un efect similar medicamentelor asupra tensiunii arteriale, a lipidelor și a metabolismului carbohidraților. Lisinopril a redus în mare măsură decât microalbuminurie nifedipina. capacitatea lisinopril indiferent de efectul antihipertensiv al ratei de excreție scădere a albuminei la pacienții hipertensivi cu microalbuminurie confirmate în Ogava Y. și colab. [52].

Astfel, inhibitori ai ECA, in special lisinopril. sunt medicamentele de alegere în tratarea pacienților cu SM.

grup special de pacienți cu SM sunt femei, în special la femeile aflate la menopauza [23]. Conform datelor recente, prevalența SM la femeile aflate la menopauza este mai mare decât cea a bărbaților corespunzătoare vârstei [3]. Combinația de hipertensiune arterială și tulburări metabolice la femei este asociata cu risc cardiovascular crescut de 5,9 ori (bărbați - 2,34 ori). [53] Eficacitatea antihipertensivă a lisinoprilului la femeile cu sindrom metabolic și efectul său asupra metabolismului lipidic nu au fost studiate.

Prin urmare, am investigat efectul lisinopril (Diroton. „Gedeon Richter“, Ungaria), pe un profil de zi cu zi a tensiunii arteriale și a metabolismului lipidic în 34 de femei cu SM, la vârsta de 35 la 70 de ani (vârsta medie de 55 de ani). Toți pacienții au avut o combinație de componente ale criteriilor SM 3-5 ATP III; a fost cea mai comuna combinatie de hipertensiune, obezitate abdominala si scăderea nivelurilor de HDL-C (jumătate din anchetați). Diroton administrat la o doză de 10 mg pe zi (o dată); dacă doza necesară la a 4 săptămâni de tratament a fost crescută la 20 mg pe zi. La momentul inițial și după 12 săptămâni. Terapia a fost efectuat măsurători antropometrice, monitorizarea zilnică a tensiunii arteriale (unitate Meditech ABPM-04) a fost investigat profilul lipidic și glicemiei à jeun prin metode standard. Ca urmare, presiunea de birou arteriale sistolice și diastolice tensiunii arteriale a scăzut de la 172/100 mm Hg la 148/87 mmHg (22 și 13 mmHg p<0,001; парный критерий Стьюдента). Динамика среднесуточных показателей систолического и диастолического АД представлена в таблице 2.

Diroton a avut un efect benefic asupra ritmului circadian al tensiunii arteriale. Pe fondul dirotona terapiei au aratat o crestere a colesterolului HDL - de la 1,20 (1,04; 1,32) mg / dl la 1,37 (1,22; 1,45) mmol / L (p = 0,008, ca date Me (25, 75%); testul Wilcoxon). Alți parametri ai metabolismului lipidic (colesterolul total, colesterolul LDL, trigliceridelor) și nivelul glicemiei a jeun în timpul terapiei diroton nu sa schimbat semnificativ. Astfel, agentul antihipertensiv Diroton este eficient la femeile cu SM. Terapia diroton creste HDL colesterol, și nu afectează alte metabolismul lipidelor și carbohidraților.

În prezent, cerințele de practica clinică sunt cele mai potrivite pentru criteriile ATP III pentru SM. Ele sunt ușor de utilizat și nu necesită o determinare test de toleranta la glucoza si nivelul de insulina pe cale orala. Criteriile ATP III pot fi utilizate ca de lucru ca nivel primar (terapeuți raionale) și în faza staționară.

medicamente antihipertensive de alegere pentru SM includ inhibitori ai ECA, in special lisinopril. Posibilitatea de a utiliza un dihidropiridină Ca antagonist cu acțiune îndelungată și agoniști ai receptorului de imidazolina I1. Folosind un MC-blocantele terapia este limitată din cauza efectelor adverse asupra prognosticul hipertensiunii arteriale.

1. Reaven G. M. Rolul rezistenței la insulină în boala umană. Diabetul 1988; 37 (12): 1595-1607

6. DeFronzo R.A. Tobin J. Andres R. tehnica clamp Glucoză: o metodă de cuantificare a secreției de insulină și rezistență. Am J Physiol 1979; 237: 214-223

7. Olefsky J. Farquhar J.W. Reaven G. M. Relația dintre nivelul insulinei plasmatice à jeun și rezistență la absorbția glucozei mediată de insulină la subiecții normali și diabetici. Diabetul 1973; 22: 507-513

8. Hollenbeck C.B. Chen Chen N. Y.- D.l. Reaven G. M. Relația dintre răspunsul insulinei plasmatice la glucoză pe cale orală și utilizarea glucozei stimulată de insulină la subiecții normali. Diabetul 1984; 33: 460-463

9. Matthews D.R. Hosker J. P. Rudenski A.S. Naylor B.A. Treacher D.F. Turner R.C. Homeostazia model de evaluare: rezistența la insulină și funcția celulelor p condiții de repaus alimentar concentrațiile glucozei plasmatice și de insulină în om ?. Diabetologia 1985; 28: 412-419

28. Pollare T. Sithell H. J. Selnius Berne C. Aplicarea prazosin este asociată cu o creștere a sensibilității la insulină la pacienții obezi cu hipertensiune. Diabetologia 1988; 31: 415-420

29. Kwan C.M. Shepherd A.M. Johnson J. Taylor W.F. Brockway B.A: antebraț și hemodinamica degetelor, controlul tensiunii arteriale și modificări ale lipidelor la pacienții hipertensivi diabetici tratați cu atenolol și prazosinul: un scurt raport. Am J Med 1989; 86: 55-58

30. Van Zwieten P.A. Timmermans P.B. Van Brummelen P. Rolul adrenoreceptorilor alfa în hipertensiunea arterială și în tratamentul medicamentos antihipertensiv. Am J Med 1984; 77: 17-25