Chirurgie - tratamentul acut colecistitei tehnologiei moderne - Enciclopedia Medicala

V.E.Vasilev, A.B.Perunov

Departamentul de Chirurgie cu cursul de Anestezie și Terapie Intensivă și Flebologie chirurgicale (sef -... Academicianul al RAS si RAMS Prof. V.S.Savelev) Universitatea de Stat din Rusia Medical, Spitalul Clinic Oras №1-le. NI Pirogov, București

colecistita acuta este cea mai frecventa complicatie a calculilor biliari (colelitiaza). Aproximativ 90% dintre pacienți dezvoltă pas colecistite fundal acute cholelithiasis, și 10% - în absența calculilor biliari și, prin urmare, se face referire la acalculous colecistita ca acuta (apare adesea în mod critic bolnav în vârstă și este însoțită de un număr mare de complicații și mortalitate mai mare). Există următoarele forme de colecistită acută: catarală, abces, gangrenoasă. Oslozhnevshyami colecistitei acute sunt colecist perforație cu apariția peritonitei locale sau difuze (în curs de dezvoltare doar în 1-3% din cazuri) și empiem edem al vezicii biliare, abcese hepatite reactive paravezikalpy (inflamatie in trecerea de la vezica biliara la parenchimul hepatic), Manual icter, holapgit acută, abces hepatic, bate pereche sepsis.

clinica boli
De obicei, faza inițială a atacului se manifesta ficat (bila) colici. Apoi durerea crampelor devine constantă temperatura corpului crește la subfebrilă sau cifre febrile crește leucocitoza, creșterea vitezei de sedimentare a eritrocitelor. La o examinare, 20% dintre pacienți (în special la vârstnici), există un icter moderat severe, care este o consecință a choledocholithiasis, colangita sindromul Mi-Rizzi. periholedohialnogo lymphadenitis, pancreatită acută, hepatită reactivă. La palparea punctului tensiunii musculare abdomenului în cadranul din dreapta sus, defini o vezica biliara dureroasa marita (30% din cazuri). Murphy caracterizat prin simptome pozitive Ortner și tranziția procesului inflamator în peritoneu - Blumberg-Schetkipa.
Rețineți că, în multe dintre observațiile, în special la vârstnici, există o discrepanță între manifestările clinice de colecistită acută și severitatea modificărilor inflamatorii ale vezicii biliare. Mai mult decât atât, dezvoltarea de modificări în peretele vezicii biliare cangrenă se poate manifesta clinic așa-numita perioadă de bunăstare imaginară - reducerea durerii din cauza receptorilor sensibili aparate de necroză.

diagnostic diferențial
Diagnosticul diferențial al colecistitei acute trebuie efectuate cu apendicita acută, pancreatită acută, urolitiaza și pielopefri-how-ului, abces hepatic, ulcer perforat al dvenadtsatiperstnoi stomacului și a intestinului, pneumonie dreapta fata-verso si pleurezie.
Fig. 1. vezică biliară SUA în colecistita acută. colecist destins detectată (săgeata groasă) cu piatra impact la gura canalului cistic (săgeata subțire) sunt aruncate umbră acustic. Peretele vezicii biliare îngroșat considerabil.

preoperatorie
Diagnosticul de colecistita acuta este cuprinzătoare, combină fizikalpyh de date și studii instrumentale. Scopul măsurilor de diagnosticare nu sunt numai constatarea cholecystolithiasis și perete semne de inflamație a vezicii biliare, dar, de asemenea, pentru a determina forma inflamatia vezicii biliare, care determină în mare măsură urgența beneficiilor operaționale, durata de pregătire preoperatorie, posibilitatea unei examinări preoperator pe scară largă și selectarea metodei adecvate de beneficii operaționale.
Cele mai importante sarcini de pacienti preoperatorii cu un diagnostic de colecistitei calculoasa modificări canalelor biliare extrahepatice (în special, coledocolitiază).
Pentru a rezolva problemele din perioada preoperatorie se efectuează: examinarea cu ultrasunete a Zona gepatopankreatobiliarpoy, teste biochimice sanguine, scintigrafia hepato-biliare, laparoscopică, endoscopică retrogradă pan-kreatohol angiografie.
1. ultrasunete zona hepato pancreatobiliary. ultrasunete dinamic.
Ultrasonografie în diagnosticul de cholecystolithiasis este metoda absolut informativă în 95-98% din cazuri. Mai mult decât atât, diagnosticare cu ultrasunete posibile forme de inflamație a vezicii biliare. Pacienții cu vârste și vârstnici cu manifestări clinice de nerespectare și amploarea modificărilor distructive ale peretelui vezicii biliare de date cu ultrasunete ne permit sa identifice rapid indicatiile pentru operatie. semne ecografice de colecistită acută sunt: ​​îngroșarea pereților colecistului peste 4 mm pereți „double loop“, creșterea dimensiunii veziculei biliare, pietre afectate în gura canalului cistic (Fig 1.) cu ultrasunete pozitiv la-semn Murphy (stres locală perivesical lichid vezică biliară sub senzor ultrasonic). Conform cu ultrasunete poate determina forma inflamatia vezicii biliare.
Diagnosticul ecografic al coledocolitiază nu este atât de informativ, astfel încât trebuie să setați în mod corespunzător sarcina de cercetare: nu este atât de mult în găsirea pietre în canalul biliar, dar în căutarea semnelor directe și indirecte ale hipertensiunii biliar. Extinderea canalelor biliare intrahepatice, mărind diametrul frecvente tulburări hepatice și biliare conductă sunt caracteristici importante ale fluxului biliar. Identificarea acestor caracteristici necesită cercetări suplimentare pentru a clarifica cauzele colestaza.
Extrem de important este rolul SUA în predicția dificultăților tehnice tranzacției propuse. semne semnificative de colecistectomia planificate complexe punct de vedere tehnic sunt: ​​- lipsa de lumene libere ale vezicii biliare; - îngroșat sau subțiat peretelui vezicii urinare; - pietre mari, fixate în gât sau de buzunar Hartman; - perivezikalyyue acumulare de lichid.
Dinamic cu ultrasunete - re cu ultrasunete pe fondul variind sau stabil tablou clinic al bolii (ingrosarea peretilor, a crescut vezicii biliare paravezi apariției fluidului local situat în cavitatea abdominală progresia -priznaki a inflamației). ultrasonografia dinamică pentru a înconjura inflamația vezicii biliare, pentru intervenție chirurgicală în timp util.
2. Analiza biochimică a sângelui
Din indici biochimici cele mai semnificative sunt: ​​- hiperbilirubinemie în principal din cauza directă bilirubina (conjugat); - creșterea nivelului fosfatazei alcaline specifice hepatice (ALP) din sânge: - stercobilină lipsa in fecale; - creșterea pigmenților biliari în urină; - creșterea activității alapinamiiotransferazy (Al AT); - creșterea activității aspartat aminotransferazei (Ac AT); - activitate crescută a transferazei gamma-glutamil (gamma-GT).
3 hepatobiliscintigraphy (GBSG) - o metodă radioizotop importantă evaluarea stării vezicii biliare și a căilor biliare. Este una dintre radioizotop! metode de cercetare ibix cu înregistrarea unei mișcări gamma-camera radiofarmprepara-ta prin celulele hepatice și ale tractului biliar. Valorile normale ale vitezei de eliberare a celulelor hepatice radiofarmaceutici și mișcarea și evacuarea sa din biliare indica în mod fiabil absența tulburări în zhelcheottoka intestinal. Când decelerării, viteza radiofarmaceutice este pe hepatică canalelor biliare și eliberare întârziată în duoden ar trebui să fie suspectată în prezența acestor pietre sau strictura. Pentru a rezolva aceste îndoieli trebuie să efectueze studii de contrast pentru raze X (ERCP sau cholegraphy în traoperatsiopnoy). Metoda GBSG de asemenea, face posibilă evaluarea stării funcționale a vezicii biliare și a celulelor hepatice, care este deosebit de important pentru detectarea formelor obstructive ale colecistita acută, hepatită reactivă și hepatită cronică. invazivitate Shallow, prelucrabilitate înaltă și GBSG informative sunt baza pentru utilizarea sa largă la pacienții suspectați de a avea icter caracter mecanic, atunci când datele eșec fizikalyyugo, studii de laborator si ecografie. niveluri normale de stări funcționale ale canalului biliar conform GBSG permite selectarea pacienților pentru misiune holetsistekto izolat și nu recurg la rentgepokontrastnym in care ambele studii înainte de operație și în timpul acestuia. colecist non-contrast in timpul studiului, 95% dintre pacienți indică natura obturatsiopny leziunii vezicii biliare și inutilitatea continuării tratamentului medical.
4. Laparoscopia prezentat pacienții cu un diagnostic clinic neclar. In laparoscopia colecistita acuta a ridicat putere de rezoluție în diagnosticul diferențial al bolilor abdominale inflamatorii și a leziunilor neoplazice. Precizia de diagnostic a metodei este de 94-97%. În timpul laparoscopie se poate efectua puncția vezicii biliare și de a efectua directe colecisto-cholangiography, impun colecistită. Utilizarea laparoscopiei contraindicată în severitate extremă a pacientului, exprimate boli cardiace și pulmonare, precum și în cazurile de adeziuni masive suspectate în cavitatea abdominală.
5. ERCP - metoda cea mai informativa pentru diagnosticarea modificărilor canalelor biliare, inclusiv sala-doholitiaza (figura 2), stenoza mare papilei duodenale și strictura coledoc extinse. Realizarea ERCP este posibilă numai la pacienții cu colecistită acută, fără fenomene de peritonită pe scară largă.
indicație absolută pentru ERCP este icter obstructiv la momentul studiului.
sfincterotomie endoscopica (EPST). Icter în combinație cu colangita-tom sau fără cauzate de choledocholithiasis, o indicație absolută a EPST, dacă este necesar, completate prin îndepărtarea calculilor printr-o articulație sau coșuri Dormia, drenaj nazobiliarnym a canalului biliar comun, litotripsia extracorporeală cu ultrasunete sau cu laser. O serie de observații la canularea papilară imposibilitate poate fi făcută suprapapillyarnaya endoscopice choledochoduodenostomy urmat ERCP.

Fig. 2. ERCP. Canalului biliar comun și conductele hepatice extins dramatic. Săgețile indică Concretiunile.

Predicția de rezultatul intervenției chirurgicale printr-o evaluare completă a stării fizice a pacienților pe baza unui factori de risc anestezic-operare permite un grad ridicat de precizie a identifica pacienții cu o probabilitate mare de rezultatul negativ al intervenției chirurgicale. De obicei, acest pacienții vârstnici cu multiple boli concomitente severe, care vor transfera colecistectomia în faza acută a bolii, în orice formă de realizare a tehnicii chirurgicale. Cheia pentru rezolvarea problemei este o metodă în două etape de tratare a primei etape, puse în aplicare sub controlul febrei aftoase, ROSCOP sau ultrasonografie, este o puncție sau microchirurgie-letsistostomii, și anume decompresie simultane sau prelungite și reajustare a vezicii biliare. Eliminarea factorilor patogeni care conduc colecistitei acute distructive - vnutripu zyrnogo de înaltă presiune - permite de a aresta manifestările clinice ale bolii si inflamatorii, pregăti pacientul și pentru a genera un al doilea pas radical tratament chirurgical într-o perioadă relativ sigură. Metoda în două etape de tratament poate reduce semnificativ mortalitatea postoperatorie la pacienți „cu risc de“ grup (grupul de pacienți cu risc ridicat). Cu toate acestea, metoda are mai multe dezavantaje, principalele dintre care ar trebui să fie considerate ca fiind durata sederii spital, calitatea scăzută a vieții pacientului, în cazul formării unei fistule biliare funcționale, o utilizare largă și, adesea, fără discernământ a metodelor două etape de tratament al colecistitei acute la pacienții cu vârsta peste 60 de ani, dezvoltarea de noi, deși puține complicații, dar severe asociate cu străpungere a vezicii biliare sau colecistita existente-ne.
Prezicerea rezultatelor tratamentului chirurgical permite de 3-4 ori pentru a reduce grupul de pacienți care au suferit un tratament în două etape. Și introducerea unor tehnici slab traumatică colecistectomia poate îmbunătăți în mod semnificativ calitatea ingrijirii chirurgicale-un singur pas pentru majoritatea pacientilor cu colecistita acuta.
Pătrunderea agenților antimicrobieni în bilă (în absența obstrucției tractului biliar)

În cazul leziunii tractului biliar extrahepatic la opțiunile actuale de politică de tratament colector ar trebui să urmeze principiul de a elimina icter înainte de o intervenție chirurgicală, în cazul în care natura bolii necesită o intervenție chirurgicală de urgență (colecistită gangrenoasă cu perforație și peritonită). Atunci când a stimulat tratamentul chirurgical de urgență al colecistitei acute trebuie să producă simultan interferențe pe conductele biliare vnspechenochpyh, și după evaluarea naturii procesului patologic în ele.

Terapia cu antibiotice în infecția tractului biliar chirurgical
Pentru terapia antibacteriană trebuie utilizat medicamente care sunt capabile de a acționa împotriva microorganismelor etiologically semnificative și pătrunde bine în bilă (vezi. Tabelul). Trebuie avut în vedere faptul că acumularea tractului biliar obturaiilor de antibiotice scade, ceea ce reprezintă un argument suplimentar pentru tratamentul chirurgical al calculouse colecistita acuta.
Antibioticele nu se poate limita procesul distructiv în vezica biliară. Prin urmare, majoritatea pacienților cu colecistită acută vom începe antibiotice numai pe masa de operație pentru profilaxia perioperatorie a complicațiilor inflamatorii și să continue introducerea lor în același scop, în perioada postoperatorie.
Un număr mic de pacienți cu risc operațional ridicat, folosim antibiotice într-un program de tratament conservator al colecistitei acute pentru blocarea diseminării infecției și dezvoltarea răspunsului inflamator sistemic.

De droguri de alegere
- Ceftriaxona 1-2 g / zi + metronidazol 1,5-2 g / zi
- Cefoperazonă 2-4 g / zi + metronidazol 1,5-2 g / zi
- Ampicilina / sulbactam 6 g / zi
- Amoxicilina / clavulanat 3,6-4,8 g / d

12:19 Review-uri de clinici si medic.

12:08 Review-uri de clinici si medic.

10:25 reumatolog, artrologie.

09:54 Știri despre sănătate și margine.

09:53 Știri despre sănătate și margine.

09:52 Știri despre sănătate și margine.

09:51 Știri despre sănătate și margine.

09:49 Știri despre sănătate și margine.

09:48 Știri despre sănătate și margine.

09:47 Știri despre sănătate și margine.

Virginitate și ouă. Care este legătura dintre ele? Și, astfel încât oamenii din Kuanyama trib care trăiește la granița cu Namibia, în vremuri străvechi fete au fost lipsiți de virginitatea cu ajutorul unui ou de găină. puțin

Temperatura corpului - indicele complex al stării termice a corpului uman, care reflectă relația complexă dintre producția de căldură (generare de căldură) în diferite organe și țesuturi și transferul de căldură între

Mici modificari in dieta si stilul de viata pot ajuta pentru a schimba greutatea. Vrei să piardă în greutate? Nu-ți face griji, nu trebuie sa te infometezi sau de a face exerciții fizice intense. Inst