Capitolul 146

John E. Bennett (John E. Bennett)

Introducere. Actinomicete și ciuperci sunt luate în considerare în această secțiune împreună, dar acest lucru nu înseamnă că diferențele profunde între cele două grupe de microorganisme. Actinomicete cauza actinomicoză, nocardioză și actinomicete. Actinomicete - o bacterie gram-pozitiv mai mare cu structură umedă Vista, sensibile la antibiotice și poate provoca răspuns inflamator neutronilor philous in colaborare cu alte bacterii. De actiniu-mycetomas, precum și ciuperci, poate provoca infecții extrem de lungi care curge cu un grad scăzut de transmisibilitate. Există câteva alte caracteristici care contribuie la similitudinea dintre ciuperci și actinomicete. Această intrare va fi dedicată infecțiilor fungice.

Diagnosticul de infecție fungică bazate pe detectarea fungilor patogeni în-corespun- calamină probelor (culturi), prelevate de la pacient. Vizualizarea ciuperca atunci când examenul citologic sau punctul de examinare histologică este mai puțin NYM și metoda de diagnostic mai puțin sensibile decât cultura, dar mai receptiv. Metoda de cultură face posibilă identificarea definitivă a agentului patogen și de a identifica un număr mic de mikroorga-nisms. Prin utilizarea fiecăreia dintre metodele de rezultate fals pozitive sau artefacte pot fi obținute. Candida albicans izolate din cavitatea bucala, vagin, sputa, urina si fecale si in absenta candidozei. Aspergillus și Cryptococcus neoformans apar rar în spută durerii-guvernamentale, care nu suferă de picior de atlet. metode histologice oferă o oportunitate unică de a vedea ciuperci-Ness în domeniul inflamației, pentru a determina dacă Aspergillus în țesutul pulmonar sau sinusurile paranazale parazit sau saprofite în creștere în secrețiile lichide. Demonstrarea fungilor în secțiuni de țesut necesită colorație specială, de exemplu, hexametilentetramina se-rib.

Teste cutanate antigene fungice cu infecții active au o mică valoare de diagnostic. Serologia este un bun instrument în diagnosticul Coccidioidomicoza și criptococoza, precum și mijloacele de control de răspuns pentru tratamentul la aceste micoză. Când histoplasmoza și acționează paracoccidioidomicoza serologie ca o completare a sculpta un diagnostic clinic. Pozitiv serologică-dovaniya Investigațiile pot servi ca un stimul pentru continuarea procedurilor diagnostiche-ing conduită. Rezultatele studiilor serologice de laboratoare diferite pot fi diferite, astfel încât medicul dumneavoastră trebuie să cunoască gradul de încredere în rezultatele în funcție de experiența și competența angajaților fiecărui laborator.

Terapia locală micozelor poate fi foarte eficient în cazul în care zona de creștere ciuperca este epidermul limitată sau stratul superior al celulelor mucoasei. Tinea netedă a pielii, pityriasis versicolor și pielea candidoze și membranele mucoase sunt adesea supuse la expunerea la droguri locale, în timp ce infecția, care a afectat straturile profunde ale pielii (sporotricoză, chromomycosis, micetom și blastomicoza), refractar la tratamentul topic. aspergiloza bronhopulmonară alergică este considerată în cap. 203.

Presa locală. derivați de imidazol și triazol. derivați ai Acești compuși sintetici acționează prin inhibarea sintezei ergosterolului în peretele celulei fungice și, eventual, prin directa cito-deteriorare a membranei plasmatice. Tulpinile care sunt sensibile la droguri pre-Paraty, rezistenta la medicamente este în creștere, în cazuri rare. Pre-Paraty această clasă includ miconazol, clotrimazol și econazola (econazol). Ketoconazol (ketoconazolul), sub formă de cremă va apărea în curând pe piață. Compușii deja disponibile peste tot sau sunt în prezent în stadiu Kli-nical teste includ tioconazol (tioconazol), bifonazol (Bifonazol), terconazol (terconazol), izoconazol (izoconazol) și sulfakonazol (Sulfaconazole). Miconazol este disponibil pe piața liberă. Până în prezent, nu-chaetsya Mentionam o diferenta semnificativa in eficacitate sau intoleranță locală între aceste medicamente. Toate acestea sunt eficiente împotriva candidozei cutanate, pityriasis versicolor și Tinea pielea netedă și moale gravitate medie. Formele de dozare vaginală sunt eficiente pentru candidozei vulvovaginale. Clotrimazol slab absorbit în tractul gastrointestinal, dar formulările orale (comprimate, drajeuri, tablete) sunt eficiente atunci când sunt aplicate topic în cazul candidozei orale sau esofag.

antibiotice macrolide polien. Aceste Protivogrib-kovye mijloace de larg spectru asociat cu un sterol în membrana citoplasmatică a ciupercii, crescând permeabilitatea. Atunci când este aplicat topic, ele sunt inactive împotriva dermatofitelor, dar eficace pentru candidoza pielii și mucoaselor. Suspensie Nystatin este eficientă în afte și forme vaginale - candidozei vulvovaginale. Pentru tratamentul pacienților cu candidoză cutanată pot utiliza produse locale, în timp ce conțin Nystatin și amfotericină B. În unele țări, vândute suspensie natamicina, utilizate în oftalmologie pentru keratite fungice si conjunctivita.

Alți agenți antifungici topici. Ciclopirox (ciclopirox) și haloprogin (Haloprogin) sunt aceleași ca imidazol pro-apoase gama clinica de aplicatii pentru micozelor pielii.

Tolnaftat (tolnaftat) și acid undecilenic este eficace pentru dermatofiți, dar nu atunci când candidoza. În unele hiperkeratoza agenți keratolitici, cum ar fi acidul salicilic sunt utilizate ca mijloace în plus-up. În general, alegerea de actualitate destul de antifungice tirea-Ratov larg.

agenți antifungici sistemici. Griseofulvinului. Griseofulvinului este eficient pentru anumite tipuri de pedis, dar este ineficient în tratamentul pacienților cu candidoză. Mikroktallichesky și droguri ultramikroktalli-CAL diferă în cererea de doză, dar nu și pentru eficiență. Absorbția ambelor crește în timpul unei mese care conține grăsimi. Metabo-ism griseofulvina se intersectează cu metabolismul fenobarbital și antikoa-gulyantov cumarină.

derivați de imidazol și triazol. derivați ai Ketoconazolul este singurul medicament disponibil în prezent sistemic cu calea de administrare orală, în timp ce preparate similare în hodyatsya stadiu studiile clinice. Absorbția ketoconazol este diferită în diferite persoane, aceasta nu depinde de natura ingestia de alimente, a redus la pacienții care au luat cimetidina și ranitidina (Ranitidina). Tratamentul concomitent cu antiacide reduce absorbția. Metabolism avantajos parcare-Pec, chiar dacă patologia substanțială a ficatului are un efect minim asupra concentrației-set de ketoconazol în sânge. nivelurile ketoconazolul în sânge SNI-zhaetsya la pacienții care iau rifampicină, și, eventual, izoniazida. Primirea ketoconazol crește concentrația de ciclosporină din sânge, pot exista de asemenea cazuri crește efectul warfarinei ca anticoagulant. Nici o boala de rinichi sau dializa nu violează metabolizarea ketoconazol. Cele mai caracteristice efectele toxice ale greață ketoconazol, anorexie, și, rareori, voma din cauza unei supradoze de droguri. idiosincrasii hepatotoxicitate obyas-nyaetsya, și apare de obicei într-o formă ușoară. Efectele hepatotoxice grave sunt rare, dar pot fi fatale. Comisia de Supraveghere, iar unele sunt tulburări endocrine temporare, în funcție de doza: a scăzut de rezervă suprarenale, ginecomastie, conținut scăzut de testosteron-syvoro exacte, libidoul si potenta la barbati, tulburări menstruale la femei. Apar ca erupții cutanate și mâncărime. Ketoconazol este eficient pentru blastomicoza, histoplasmoza, paracoccidioidomicoza, candidoză cronică a pielii și mucoaselor, candidoza esofagiană, iar unele forme de Coccidioidomicoza diseminate și psevdoalsheriaza. O îmbunătățire parțială se observă în piele și forme de chromomycosis sporotricoză. Deși unele eficacitatea formelor orale de ketoconazol, cu candidoză vulvovaginale, dermatophytosis și pityriasis versicolor, ca efect al toxicității medicamentului Wier, de preferință, conform indicațiilor, imidazol terapie topică sau prin alte mijloace. Miconazol poate fi aplicat local și cârlig pentru administrare intravenoasă, dar acesta din urmă este prezentat în cazuri rare.

Amfotericina B. Forma coloidală a medicamentului este disponibil pentru administrare intra-venoasă și intratecal. Medicamentul nu se aplică vnutrimy-antiplacă și nu este absorbit după administrarea orală. Soluțiile perfuzabile nu sunt adăugate la sărurile de sodiu și de potasiu, ca medicament coloidal este precipitat din soluție. Coloidul poate fi prins parțial în filtre cu dia-metru de 0,22 microni. Produsul de sânge este în principal asociat cu lipoproteinele plasmatice și apoi transferate în toate țesuturile. Medicamentul, care este in tesutul, sângele curge încet înapoi. Catabolismul amfotericină B prin hemodializă extrem de lent, și nu sunt influențate de organele afectate la pacienții cu insuficiență renală sau hepatică, precum și în. Pre-Paratov ușor se acumulează în lichidul cefalorahidian și în corpul vitros al ochiului, dar concentrația acestuia în fluidele pleural, peritoneal și articulare suficiente pentru a efectua pentru multe infecții fungice. Amfotericina B este eficient in tratarea pacientilor cu histoplasmoza, blastomicoza, paracoccidioidomicoza, criptococoza și candidoze, și pentru coccidioidomicoză, sporotricoză extraarticulara, aspergiloza și mucormicoză eficiente-Ness .ego mai puțin; patogeni chromomycosis, micetom și psevdoalsheriaza insensibil la droguri. Medicamentul este luat doza zilnică de 0.4- 0,6 mg / kg timp de 8-10 săptămâni. Infuzia se realizează în principal de soluție de dextroză 5%, timp de 2-4 ore. Reacții febrile severe la doza initiala-WIDE forțat să utilizeze o doză inițială de testare de 1 mg, apoi crește doza în funcție de severitatea infecției pacientului și gradul de Toleranti-Ness la droguri. Reacțiile toxice din cauza dozei și prelungit-Ness tratamentului, observate la aproape toți pacienții. Aceste side-eficacitate vă includ azotemie, anemie, hipokaliemie, greață, anorexie, scădere în greutate, flebita și, mai puțin frecvent hipomagneziemie. Administrarea intratecală AMFO teritsina-B prezintă la koktsidioidoznom meningita kriptokokkoznom refractar si meningita, deși o astfel de terapie este plină semnificativă la toxic-Ness. Inițial, medicamentul este administrat într-o doză de la 0,1 până la 0,5 mg de 3 ori pe săptămână, în viitor - mai puțin.

Flucitozina. Flucitozină [5-flyuorotsitozin (flucitozin)] - medicament sin-matic utilizat oral la criptococoza, candidoza și chromomycosis. Flucitozină celulei fungice se transformă în antimetabolit 5-fluorouracil. Rezistența la medicamente apare mult mai rapid dacă flucitosina este utilizat ca monoterapie. Din acest motiv, medicamentul este adesea utilizat în asociere cu amfotericina B, care este permite reducerea dozei acestuia din urmă. Tratamentul se efectuează după cum urmează: AMFO teritsin-B într-o doză de 0,3 mg / kg de flucitosina și zilnic într-o doză de 37,5 mg / kg la fiecare 6 ore flucitosina bine absorbit din tractul gastro-intestinal, chiar și în produsele alimentare comorbidă .. Hemodializa crește semnificativ excreția medicamentului. Chiar și o reducere moderată a funcției renale poate determina flucitozin creștere de radio Concentra in sange la niveluri toxice, adică. E. Deasupra 100-125 mg / ml. Creșterea concentrațiilor asociate cu neutropenie semnificativă și trombocite-peniey. Creșterea flucitosină în sânge poate fi, de asemenea, un factor care contribuie la dezvoltarea colitei. Hepatotoxicitate asociată cu idiosincratic rare. erupții alergice pot apărea.

Criptococoza. Etiologia. Criptococoza - o infecție cauzată de Nye drojdie Cryptococcus neoformans. C. neoformans razmno zhaetsya-înmugurirea, luând o formă circulară și este un diametru de celule de drojdie de la 4 la 6 microni. Organismul gazdă și definit-guvernamental mediu de cultură a fiecărei celule de drojdie este înconjurată de o capsulă polizaharidică mare. Fungus lin colonii alb-crem cresc bine pe mediu Sabouraud sau alte medii la temperatura obișnuită 20- 37 ° C. Anumite medii de cultură utilizate pentru diagnosticul dermatomicoze, conținând cicloheximidă, care inhibă creșterea neoforinans S.. Identificarea agentului cauzal bazat pe natura creșterii, caracteristici morfologice, studii biochimice, precum și faptul de creștere la 37 ° C Fungus are patru serotip capsular, desemnată ca A, B, C și D, se neoformans Filobasidiella nomenclatura.

Patogeneza și modificări patologice. Infecția pare a fi în curs de dezvoltare după ciuperca care intră în plămâni în timpul inhalării. infecția pulmonară tinde să rezolve în mod spontan și este adesea asimptomatice. În cazul în care hematogenă patogen traseu intră în creier, are ca rezultat acumularea de zone perivasculare cryptococci de materie cenușie a cortexului, ganglionilor bazali, și într-o măsură mai mică în alte zone ale sistemului nervos central. Răspunsul inflamator în jurul acestor leziuni, de obicei neglijabile. Boala SLE ceaiuri se dezvolta mai arahnoidită bazale. boli pulmonare este caracterizata prin inflamatie granulomatoasa intensa. Cryptococcus este cel mai bine vizualizat în țesutul când este colorată cu argint hexametilentetramina și chic. Valoarea de diagnostic are colorație mutsikarminom pozitivă, dar expresia acestei culori poate var-lea e până absență.

Cryptococcus neoformans a fost izolat de la mai multe obiecte în natură, valoare specială a abjecției la porumbei. Informații despre boala de grup, zone endemice mari, rasiale sau pre-Disposition profesională nr. Cazuri rare de boala la copii. Bărbații se îmbolnăvesc de 2 ori mai des decât femeile. La 50% dintre pacienți au factori predispozanti: limfom, sarcoidoză, sau tratamentul cu corticosteroizi. bolnavi de SIDA sunt predispuse la dezvoltarea rapidă a criptococozei, și dificil de tratat. Se crede că nu neutropenie sau hipogamaglobulinemie nu crește probabilitatea de a dezvolta Chiva-criptococoza. Criptococoza stomac bolnav în natură, în special pisicile. Transferul agentului patogen de la animal la om sau de la o persoană care nu validată la persoană.

Manifestările clinice. Majoritatea pacienților la momentul diagnosticului dezvoltat meningoencefalită. Această formă de infecție este invariabil fatală, fără un tratament adecvat, moartea poate avea loc într-un interval de la 2 săptămâni până la câțiva ani după primele simptome. O manifestare timpurie a bolii este caracterizată prin dureri de cap, Tosh-note, instabilitate la mers, dementa, a crescut iritabilitate, confuzie și vedere încețoșată. Febra și mușchii-zatyloch guvernamentale rigide sunt usoare sau absente. Papilledema la momentul diagnosticului apare la 30% dintre pacienți, și paralizii ale nervilor cranieni (de obicei asimetrică) y 25%. Odată cu progresia proces-infecțioase, există semne de adâncire comă și simptome de trecere împăcării a trunchiului cerebral. Autopsii adesea găsit în cazurile de edem cerebral acut in cronice - hidrocefalie.

criptococoza pulmonara caracterizata prin dureri toracice la 40% dintre pacienți, tuse-20%. Examinarea cu raze X a pieptului dezvaluie una sau mai multe infiltrare, cu granițe bine delimitate-guvernamentale. Cavitația, revărsat pleural, sau adeiopatiya Radical mai puțin frecvente. Calcifiere este absent, și fibrotice impunere puțin vizibile.

manifestări cutanate apar la 10% dintre pacienții cu criptococoza. Lor pro-procesiune a, se pare, natura hematogenă, din moment ce marea majoritate a pacientilor prezent-a detecta infecția diseminată.

Există una sau mai mică, crescând ușor în papule dimensiuni, cu o tendință de emoliere în partea centrală, ceea ce duce la izyaz-de detectare. Leziunile osoase osteolitice, având forma unui abces rece, apar la 4% dintre pacienți. Uneori, criptococoza însoțită de prostatita, endoftalmita, hepatita, pericardita, endocardita si abcese renale.