Amestecat crioglobulinemia și provoacă daune la rinichi, simptome, diagnostic, tratament, competentă

Cauze crioglobulinemia mixtă

În prezent, termenul „crioglobulinemie esențială“ ar trebui să fie considerată ca fiind arbitrară, deoarece cauza crioglobulinemiei mixte în mod clar stabilit - o infecție virală. In majoritatea cazurilor, crioglobulinemia asociată cu HCV și rolul altor virusuri (virusul Epstein-Barr, virusul hepatitei A și B) este mai puțin semnificativă. Pacienții infectați cu VHC, rata de detectie crioglobulinemia variază de la 34 la 54%. Când markeri Crioglobulinemia mixte infecției HCV în sânge se găsește în 63-76% din cazuri, iar în Crioprecipitat - în 75-99% din cazuri.

HCV, se crede că pentru a stimula proliferarea unei anumite clone de limfocite B care produc un anticorp policlonal (IgM) sau factor reumatoid monoclonal (IgMic). acesta din urmă în sânge de legare sau in situ cu IgG (cu infecția HCV IgG prezintă proprietăți ale anticorpilor HCV) conduce la formarea de crioglobuline II tip depunere care în peretele vaselor mici, inclusiv capilarelor din glomeruli, însoțite de consumul de componentele complementului induce vasculare daune inflamație de perete și de dezvoltare.

Sa constatat că monoclonale factor reumatoid crioglobulinele mixte IgMic are capacitatea de a se lega la fibronectina matricei mezangiale glomerular, ceea ce explică înalt nefritogennost crioglobulinele tip II. leziuni renale remarcat în ambele tipuri de crioglobulinemia mixtă, dar cu tipul II - 3 ori mai mult.

In contrast, tip III, în care manifestările renale ale nespecific, cu tipul II monoclonal IgMic dezvoltă glomerulonefrită cu trăsături morfologice specifice care permit să se considere ca o glomerulonefrită realizare separată - cryoglobulinaemic.

Morfologic cryoglobulinaemic glomerulonefrita mesangiocapillary varianta este glomerulonefrita aproape exclusiv asociată cu tipul II crioglobulinemia mixtă și având caracteristici care îl diferențiază de ambele idiopatică mesangiocapillary tip glomerulonefrită I, iar pe nefritei lupus difuz proliferative. Printre acestea se numără:

• infiltrarea masivă a leucocitelor glomeruli, preferabil monocite / macrofage determină proliferarea endokapillyarnuyu pronunțată.
• Prezența așa-numitei trombii „intraluminal“ in capilare glomerulare - amorfe eozinofilice PAS-pozitiv depozite de diferite dimensiuni adiacente la suprafața interioară a peretelui capilar și lumen adesea complet ocluzive capilarelor. Prin imunofluorescență a relevat prezența crioglobuline, circulând identic în componența acestor depozite intracapillary. microscopia electronică dezvăluie sau depozite fibrilare ale structurii microtubule identică cu cea a unui crioprecipitat obținut din același pacient in vitro.
• Exhaustor membranei bazale glomerulare datorită interpunerea monocite / macrofage între membrana bazală glomerulară și celulele endoteliale sau materialul tip membrană nou format. Dvukonturnost membranei bazale glomerulare la glomerulonefrita cryoglobulinemic mai pronunțată decât la glomerulonefrita mesangiocapillary, în cazul în care apare ca urmare a interpunerea celulelor mezangiale. Aproximativ 30% dintre pacienți au simptome de glomerulonefrită cryoglobulinaemic vasculita arterelor de calibru mic și mijlociu, caracterizat prin necroza fibrinoidă și infiltrarea monocitelor a pereților vaselor de sânge. vasculita renală posibilă fără leziuni glomerulare și adesea se corelează cu severitatea purpura sau mezenterice vasculita arterelor.

Simptome crioglobulinemia mixtă

Simptomele Crioglobulinemia mixte sunt de a dezvolta vasculita cryoglobulinemic care apare la 50-67% dintre pacienți, după o medie de 15 ani de la cursul infecției cu VHC. vasculita Cryoglobulinaemic apare mai frecvent la femei, în cele mai multe cazuri, în vârstă de 40-50 de ani. Simptomele vasculita cryoglobulinemic caracterizate prin polimorfism considerabil. Cel mai frecvent observat purpura palpabilă pe piele a extremităților inferioare, uneori cu ulcerații, artralgii, sindromul Raynaud, polineuropatie periferică. Caracterizat ca sindromul dureri abdominale (ceea ce duce, în unele cazuri, la o intervenție chirurgicală), hepatosplenomegalie. observate mai puțin frecvent sindromul Sjogren, limfadenopatie.

Afectarea renală în crioglobulinemia mixtă

Glomerulonefrita - cea mai frecventă viscerele sărbătorită la 35-50% dintre pacienții cu crioglobulinemie mixtă. Simptomele de crioglobulinemia mixtă și leziuni renale, apar de obicei după câteva luni sau ani de la primele semne ale bolii (purpură, artralgii), dar la unii pacienți glomerulonefrita combinate cu simptome extrarenale în kriglobulinemii de deschidere. În cazuri rare, dezvoltarea de glomerulonefrita înainte de alte manifestări ale Crioglobulinemia mixte (masca nefritic). proces renal se manifesta sindromul ostronefriticheskim aproximativ un sfert dintre pacienți, nefrotic - 20%, mai mult de 50% are un sindrom urinar moderat manifestat prin proteinurie și celule roșii din sânge. Mai puțin de 5% dintre pacienții cu capul locului glomerulonefrita de rapid dobândește în timpul debutul sau insuficiență renală acută oligurică. La pacienții cu glomerulonefrita cryoglobulinaemic menționat mai devreme și, în multe cazuri, hipertensiune arterială severă, complicații de care (infarct miocardic acut, accident vascular cerebral) poate provoca moartea pacienților.

Debitul la glomerulonefrita cryoglobulinemia mixt este variabilă. Aproape o treime din pacienți, mai ales în sindromul ostronefriticheskogo prezența, atinge proces renal remisie într-o perioadă de câteva zile la câteva săptămâni. In cele mai multe cazuri, există un grajd pentru nefrită cu sindrom urinar minim și funcția renală normală. La 20% dintre pacienții cu glomerulonefrită dobîndește fluctuante curs cu recăderi frecvente ostronefriticheskogo sindrom, care coincide de obicei cu punctul maxim atins vasculita si simptome de recidiva extrarenale. Progresia glomerulonefrita cryoglobulinemic cu dezvoltarea insuficienței renale în stadiu terminal este rar (10% din cazuri), de regulă, la pacienții cu crioglobulinemie persistent ridicat sau în creștere. Se crede că severitatea leziuni renale atunci când vasculita cryoglobulinaemic, de obicei, nu se corelează cu nivelul de crioglobulinemiei, dar cercetarea. Mukhina LV Kozlovsky are o frecvență mare și rapid glomerulonefritei progresive, sindrom nefrotic, cu un nivel ridicat de crioglobuline tip II (mai mult de 1 mg / ml).

Crioglobulinele - globulină ser imun având proprietăți de precipitare la rece reversibilă. În funcție de tipul compoziției 3 crioglobulinele izolate.

• Prin crioglobulinele I tip includ imunoglobuline monoclonale predominant din clasa IgM; Acest tip de crioglobuline, detectabile cu mielom multiplu sau boala Waldenstrom, rareori cauzează daune rinichilor.
• Tipuri de crioglobulinele II și III sunt amestecate, deoarece acestea constau din cel puțin doi anticorpi, dintre care unul (policlonal IgG) care acționează ca antigen, iar celălalt este un anticorp, - asociat imunoglobulina (anti-IgG), în general, de clasă IgM, având o activitate de factor reumatoid. Compoziția de tip II cu crioglobuline include IgM monoclonal (conținând predominant un tip de lanț ușor - k), atunci când tipul III - policlonal (conține lanțuri k și ușoare X).

Mixed crioglobulinemia tip II și III se pot dezvolta într-un număr de boli infecțioase și autoimune, caz în care se numește crioglobulinemia mixtă secundar. Până de curând, aproximativ 30% dintre pacienții care nu au reușit să stabilească un contact cu crioglobulinemie alte patologie care a dus la apariția termenului „cryoglobulinemia esențiale.“ crioglobulinemie esențială a fost descrisă în 1966, M. Meltzer D. Ca sindrom incluzând slăbiciune generală, purpură, artralgii (Meltzer triadă) în combinație cu crioglobulinemia tip II.

Diagnosticul crioglobulinemia mixtă

Diagnosticul de laborator crioglobulinemiei mixte

Diagnosticul Crioglobulinemia amestecat este detectat în ser (crioglobulinele nivel cryocrit mai mare de 1%). Dezvăluie adesea factorul IgM reumatoid in titruri mari. Pentru vasculita cryoglobulinemic caracterizată prin reducerea activității totale complement hemolitică CH50, C4 și Clq-componente cu reducerea normală C3, care este tipic pentru nekrioglobulinemicheskogo glomerulonefrita mesangiocapillary.

O mare valoare diagnostică în ser este detectarea markerilor hepatitei C: HCV-anticorpi și HCV-PHK.

Tratamentul crioglobulinemia mixtă

Pentru tratamentul glomerulonefritei activ cryoglobulinemic (ostronefritichesky și / sau nefrotic sindroms dezvoltarea rapidă a insuficienței renale) trebuie administrat terapie imunosupresoare (corticosteroizi și combinații de medicamente citotoxice), plasmafereza (krioaferez).

• Tratamentul glucocorticoizilor crioglobulinemiei mixte începe cu administrarea intravenoasă a dozelor de ultraînaltă (1 g metilprednisolon) timp de 3 zile, urmată de transferul la prednisolon oral la 1 mg / kg greutate corporală pe zi timp de 4 săptămâni, după care doza a fost redusă treptat la întreținere, care rămân timp de mai multe luni. Ciclofosfamida este administrat într-o doză de 2 mg / kg de greutate corporală pe zi timp de cel puțin 4 luni sau sub formă de puls terapie de 800-1000 mg intravenos la intervale de 3-4 săptămâni înainte de ambutisare ostronefriticheskogo sau sindrom nefrotic. Doza de ciclofosfamidă depinde de starea funcției renale: atunci când conținutul de creatinină în sânge de mai mult de 450 micromol / l reduce cu 50%.
• Plasmafereza efectuate ori krioaferez sau 3 pe săptămână timp de 2 până la 3 săptămâni numai în combinație cu o terapie imunosupresoare activă care să evite dezvoltarea sindromului de „recul“ posibil după încetarea procedurilor din cauza creșterii cryocrit.

Abordarea actuală a tratamentului cryoglobulinemic vasculită, inclusiv glomerulonefrita, schimbat, a contribuit la identificarea relatia dintre cryoglobulinemia si infectia cu VHC. Se crede că terapia etiotropic cryoglobulinemia mixte îndreptate la eradicarea virusului, va duce la dispariția cryoglobulinemia și manifestările sale clinice cauzate de vasculita. În acest scop, recomandă prescrie un interferon ca monoterapie sau în asociere cu ribavirină. De preferință, pe termen lung (peste 12 luni), tratamentul cu medicamente și interferon la o doză de 5 milioane ME zilnic în asociere cu ribavirină (la 1000-1200 mg / zi).

Mai multe studii privind eficacitatea medicamentelor antivirale cu vasculita cryoglobulinemic asociate cu VHC, sa demonstrat că îmbunătățesc fluxul de proces a pielii, duce la eliminarea markerilor HCV, reducerea nivelului de cryocrit și îmbunătățirea SN-50, dar nu au afectat activitatea glomerulonefrită și nu previn progresia acesteia.

În plus, efectul pozitiv a fost de scurtă durată. Încetarea tratamentului duce la recidive și viremia a fost însoțită de o frecvență ridicată a exacerbări vasculită cryoglobulinemic în următoarele 3-6 luni. În legătură cu acest tratament antiviral este pacienții loc, de preferință VHC asociate sindromului urinar nefrită cryoglobulinemic cu disfuncție renală severă, fără sau cu semne inițiale de insuficiență renală. Pacienții cu un activ asociat cu ostronefriticheskim HCV nefrită cryoglobulinaemic manifestata sau sindromul nefrotic și creșterea rapidă a insuficienței renale sunt prezentate glucocorticoizi și medicamente citotoxice în asociere cu plasmafereza.