Algoritmi pentru tratamentul hipertensiunii arteriale - medicina, sanatate
1.3 Algoritmi pentru tratamentul hipertensiunii arteriale
Scurt - scăderea tensiunii arteriale cu 10-15% față de valoarea inițială.
Pe termen mediu - pentru a atinge obiectivul TA în următoarele 3-6 luni. Reducerea BP cu 10-15% la fiecare 2-3 săptămâni, adică treptat.
Lung - influență asupra punctului final al tratamentului, adică, vaselor de sânge cerebrale, inima și vasele periferice> 6 luni. de la începutul tratamentului.
Metodele libere de medicament includ:
Renunțarea la fumat.
Renunțarea la fumat este unul dintre cei mai importanți factori de schimbarile stilului de viata in prevenirea atat cardiovasculare si a altor boli.
Reducerea excesului de greutate.
Excesul de greutate este un factor important predispozant pentru nivelurile crescute ale tensiunii arteriale. Peste 10% dintre pacienții hipertensivi sunt supraponderali. Reducerea in greutate de 5 kg la majoritatea pacienților hipertensivi duce la scăderea tensiunii arteriale și are un efect benefic asupra factorilor de risc asociați, inclusiv rezistența la insulină, diabet, hiperlipidemie, hipertrofie ventriculară stângă. Reducerea tensiunii arteriale cu o scădere a greutății corporale poate fi potențiatizate creștere simultană a activității fizice, consumul de alcool și reducerea sării.
Reducerea consumului de alcool.
Există o relație liniară între consumul de alcool, nivelul tensiunii arteriale și prevalența hipertensiunii arteriale în rândul populației. In plus, alcoolul slăbește efectul medicamentelor antihipertensive. Pacienții cu hipertensiune arterială care beau alcool ar trebui să fie sfătuiți să scadă consumul de alcool la nu mai mult de 20-30 g de etanol pe zi pentru bărbați și nu mai mult de 10-20 g de etanol pe zi pentru femei.
Limitarea consumului de alcool la 2 porții pe zi corespunde ≈
300 ml bărbați vinadlya
și de 2 ori mai mică decât doza pentru femei
Reducerea utilizării sării.
Datele epidemiologice indică relația de utilizare a sării cu alimente și prevalența hipertensiunii arteriale. Cea mai sensibilă la o scădere a aportului de sare sunt persoanele care sunt pacienți supraponderali și vârstnici. Randomizat, studiile controlate au arătat că reducerea consumului de sare de la 10,5 g la 4,7-5,8 g pe zi scade tensiunea arterială sistolică cu 4,6 mmHg La pacienții vârstnici, reducerea aportului de sare la 2,3 grame pe zi nu este însoțită de nici un eveniment advers și a dus la o reducere semnificativă a necesității tratamentului medical al hipertensiunii arteriale.
Rata zilnică fiziologică este 5-6, populația românească consumă o medie de 10-15 grame pe zi.
modificarea dietei integrat.
Modificarea integrată dieta include recomandări pentru a crește în dieta pacienților care suferă de hipertensiune, fructe si legume, alimente bogate in potasiu, magneziu, calciu, o creștere a consumului de pește și fructe de mare, reducând consumul de grăsimi animale.
Creșterea activității fizice.
Se recomandă să moderată exercitarea de aerobic, cum ar fi mersul pe jos picior vioi, înot timp de 30-45 minute, de 3-4 ori pe săptămână. exercițiu fizic mai intens (de funcționare) are un efect hipotensiv mai puțin pronunțat. Izometrică de sarcină, cum ar fi ridicarea de greutati, pot avea efecte presoare de medicamente pentru același grad de reducere a tensiunii arteriale.
Nonmedicamental program de reducere a TA trebuie recomandată pentru toți pacienții, indiferent de severitatea hipertensiunii arteriale și a tratamentului medicamentos.
tensiunii arteriale țintă a tuturor pacienților cu hipertensiune arterială
<140/90 мм рт.ст. (не ниже 110/70 мм рт. ст.)
țintă a tensiunii arteriale la pacienții cu diabet zaharat, insuficiență renală cronică, tulburări ale SNC
<130/80 мм рт.ст.
Informații despre tensiunea arterială țintă ar trebui să fie administrat pacientului în formă orală și scrisă!
Terapia eficientă este real numai în combinație: un medic cu experiență - pacient motivat!
Principii generale de gestionare a pacienților.
În cazul în care un pacient se face referire la un grup de risc ridicat și foarte ridicat, este necesar să se atribuie o lua medicamente imediat pentru hipertensiune. Dacă este necesar, terapia atribuite altor factori de risc și / sau comorbidități. Având în vedere că grupul de risc mediu este extrem de eterogen din punct de vedere al tensiunii arteriale și natura factorilor de risc, decizia cu privire la momentul începerii tratamentului medicamentos ia un medic. Monitorizarea acceptabilă a pacienților cu tensiune arterială controlată timp de mai multe săptămâni (până la 3-6 luni), în așteptarea unei decizii privind numirea tratamentului medicamentos. Ar trebui să înceapă, menținând în același timp a tensiunii arteriale peste 140/90 mm Hg-art.
In grupul cu risc scăzut ar trebui să petreacă o perioadă mai lungă de observație a pacienților (6-12 luni) înainte de a lua o decizie. Terapia medicamentoasă în acest grup este alocat la nivel continuă a tensiunii arteriale peste 150/95 mm Hg. Art.
Schema 1. Algoritmul de gestionare a pacienților cu hipertensiune arterială de 1-2 grade.
Principiile generale ale tratamentului medicamentos al hipertensiunii arteriale includ:
Începând cu o doză minimă de medicament.
Trecerea la o diferite medicamente din clasa cu un efect redus de tratament sau de tolerabilitate, după creșterea dozei de primul medicament sau a doua adăugare.
Utilizarea de medicamente cu acțiune de lungă pentru a obține efectul de 24 de ore după o singură administrare. Utilizarea unor astfel de medicamente prevede un efect hipotensiv mai intense organe moi și susținute țintă de protecție, precum și respectarea de mare de tratament.
Folosind combinatiile optime de medicamente pentru un efect maxim hipotensiv și pentru a minimiza evenimentele adverse de acțiune al medicamentelor.
În prezent, nevoia de promovare largă și cuprinzătoare obligatorie a tactici moderne de gestionare a pacienților cu hipertensiune arterială.
Tactica care vizează atingerea obiectivelor vechilor metode moderne (folosind produse cu rază scurtă de acțiune care asigură o reducere rapidă, de multe ori excesivă a tensiunii arteriale), poate duce la consecințe nedorite și tactici moderne nerezonabile discreditate.
Începe terapia de droguri.
O atenție specială ar trebui să fie pacienții cu hipertensiune arterială normală (130-139 / 85-89 mmHg), care are diabet zaharat sau insuficiență renală și / sau insuficiență cardiacă. In acest grup de pacienti au necesitat terapie precoce de droguri activ, care poate reduce progresia complicatiilor.
Risc si tactici de tratament a pacienților cu hipertensiune arterială.
grupul cu risc scăzut
2 antagoniști de calciu non-dihidropiridină
3-2-3 bloc atrioventricular grad
4-verapamilul și diltiazemul la bloc atrioventricular 2-3 grade
5 la doze mari
Principalele grupe de medicamente antihipertensive
Medicamente are un cost redus / moderat, cu randament ridicat, tolerabilitate bună și un impact pozitiv dovedit asupra morbidității și mortalității cardiovasculare.
Cele mai multe dintre reacțiile adverse descrise ca hipokalemia, toleranța scăzută la glucoză, dislipidemie, impotența este descrisă cu doze mari de diuretice. Selectarea unui diuretic pentru tratamentul hipertensiunii arteriale, deoarece neutralitatea metabolică dovedită este indapamida o doză zilnică minimă de 1,5 mg. Pentru tiazide și diuretice tiazidice doza optima, are un efect pronunțat asupra tensiunii arteriale, și care să permită să minimizeze fenomene nedorite, este doza minimă eficace corespunzând la 25 mg de hidroclorotiazidă sau mai puțin. Diureticele în doze foarte mici (de exemplu, 6,25 mg sau 0.625 mg indapamidă hidroclorotiazidă) crește efectul altor medicamente, fără a provoca efecte metabolice nedorite.
Tratamentul de rutină a pacienților cu hipertensiune arterială nu prevede utilizarea de potasiu care economisesc și buclă diuretice. Cu toate acestea, numirea diuretice este recomandat pentru a controla conținutul de potasiu din serul sanguin în decurs de 3-4 săptămâni de la începerea tratamentului. Deoarece alegerea diuretice medicamente sunt recomandate la pacienții vârstnici, persoanele cu hipertensiune sistolică izolată, cu insuficiență cardiacă concomitentă hipertensiune. Discutat utilizarea preferențială a diureticelor în doze mici, în prezența diabetului. Medicamentul este contraindicat în gută. Pentru a fi determinat caracterul adecvat al utilizării lor în dislipidemie, precum și bărbații activi sexual.
Diureticele sunt utilizate pe scară largă în combinație cu alte medicamente.
# 946; adrenoblokatory sunt eficiente, sigure și relativ ieftine mijloace pentru tratamentul hipertensiunii arteriale în monoterapie sau în asociere cu diuretice, antagoniști de calciu dihidropiridină și alfa-blocante.
# 946; adrenoblokatory recomandat pentru utilizare primară cu care însoțește hipertensiune arterială, angină pectorală, infarct miocardic, tahiaritmii. Ca posibile indicații pentru utilizarea sarcinii discutate preempțiune, diabet. Insuficienta cardiaca este o contraindicație la destinație # 946; adrenoblokatorov la doze standard. Acum, cu toate acestea, acumularea de informații pe care la doze inițiale mai mici, ele pot avea un efect benefic asupra evoluției condiției.
Preparatele sunt contraindicate in astm, boli vasculare periferice obstructive, tulburări de conducere cardiacă. Urmează a fi stabilit adecvarea # 946; adrenoblokatorov cu dislipidemie, sportivi si persoane active fizic.
medicamente sigure și eficiente pentru reducerea tensiunii arteriale. Acestea sunt deosebit de eficiente în reducerea mortalității pacienților cu insuficiență cardiacă și pentru a preveni progresia nefropatiei diabetice la pacienții cu diabet zaharat insulino-dependent, în special în prezența proteinuriei. Cel mai frecvent efect secundar - o tuse uscată.
Inhibitorii ECA sunt recomandate pentru selecția preferențială în prezența insuficienței cardiace, disfuncție ventriculară stângă după infarct miocardic, nefropatia diabetica. Medicamentul este contraindicat în timpul sarcinii, hiperkaliemia, stenoză bilaterală de arteră renală. Drogurile pot provoca o scădere semnificativă a tensiunii arteriale în insuficiența cardiacă, precum și în timpul tratamentului cu diuretice. În aceste situații, tratamentul trebuie inițiat cu doze mici și după pre-anularea diureticelor în câteva zile.
Toți grupul de antagoniști de calciu sunt agenți eficienți și bine tolerat pentru reducerea tensiunii arteriale crescute. Ar trebui acordată prioritate unei preparate care acționează lung. Nu recomandăm utilizarea la scară largă a nifedipina, deoarece poate provoca complicatii ischemice. Există unele rapoarte care atunci când sunt utilizate în doze mari de mortalitate crescută la pacienții cu infarct miocardic.
Formulările sunt prezentate pentru a utiliza în mod preferențial la pacienții cu angină stabilă la vârstnici. Studiul SystEur a demonstrat capacitatea dihidropiridinic acțiune de lungă durată a preveni dezvoltarea de accident vascular cerebral în grupul de pacienți vârstnici cu hipertensiune sistolică izolată. Discută fezabilitatea utilizării lor preferențial în boala arteriala periferica.
Verapamilul și diltiazemul contraindicat în tulburările de conducere și insuficiență cardiacă, eventual. Studiile randomizate nu au confirmat efectul discutat anterior al antagoniștilor de calciu asupra riscului de cancer, și sângerare.
Acțiune prelungită antagonistilor de calciu (în asociere cu diuretice sau ca monoterapie) a recomandat ca medicamente de prima linie la pacienții vârstnici cu hipertensiune sistolică izolată, dar poate fi aplicat și în alte tipuri de hipertensiune.
Blocanții canalelor de calciu sunt indicate pentru tratamentul hipertensiunii, cu combinații de o serie de alte state:
infarct miocardic (verapamil, diltiazem); reciprocă tahicardie atrioventricular nodal (verapamil, diltiazem);
sindrom de sinus bolnav, AV-blocadei (nifedipina);
ventriculară stângă disfuncție diastolică (derivați de dihidropiridină de generația a treia);
mitrale sau regurgitarii aortice (derivați digidropiri Dinov);
Leziunile aterosclerotice ale arterelor cerebrale;
boala arteriala periferica;
bolilor pulmonare obstructive;
diabet zaharat cu nefropatie diabetică;
# 945; blocante este sigur și eficace în scăderea tensiunii arteriale. Medicamente recomandate pentru hipertrofia prostatei. În ceea ce privește cazurile de utilizare primare discutate intoleranta la glucoza si dislipidemie. contraindicații relative - hipotensiune arterială ortostatică, în legătură cu care medicamentele la pacientii mai in varsta ar trebui sa fie utilizat cu precauție, sub controlul tensiunii arteriale în poziția în picioare.
Antagoniști ai receptorilor angiotensinei II
Aceste medicamente au o serie de caracteristici comune cu inhibitori ai ECA, inclusiv informații cu privire la efectele favorabile ale numirii pacienților cu insuficiență cardiacă. Influența lor asupra punctele finale investigate în mod activ în numeroase studii clinice, care va fi finalizat în 4-6 ani. Astfel, formulările demonstrat intoleranta la inhibitori ai ECA, eventual cu insuficiență cardiacă. Contraindicat în timpul sarcinii, stenoză bilaterală de arteră renală, hiperkaliemia.
Alte medicamente antihipertensive
Medicamente cu acțiune centrală exprimată ca (agonist al receptorilor moxonidina imidazolina) noi și vechi (rezerpina, metildopa, clonidină) preparate. Metildopa este încă utilizat pe scară largă în timpul sarcinii, clonidina - pentru ameliorarea crizelor hipertensive. utilizare limitată vasodilatatoare miotrope, cum ar fi hidralazina și minoxidil asociate cu efecte secundare ca tahicardie, dureri de cap, de sodiu și de reținere a apei. Datorită existenței a numeroase eficiente și bine tolerat aceste medicamente sunt utilizate ca rezervă.
Tratamentul Schema 2. Algoritmul hipertensiunii.
Terapia combinată antihipertensiv
Studiile din ultimii ani au demonstrat în mod clar necesitatea de a doua sau mai multe medicamente în majoritatea pacienților pentru a realiza un control adecvat al tensiunii arteriale, fără a reduce calitatea vieții.
În prezența hipertensiunii arteriale de 2-3 grade combinații raționale de droguri în doze mici, pot fi utilizate în faza inițială a tratamentului medicamentos.
Combinația eficientă de medicamente implică utilizarea de medicamente din clase diferite, cu diferite mecanisme de acțiune, pentru a se obține un efect antihipertensiv aditiv și reducerea evenimentelor adverse. combinație de medicamente Irrational cu același mecanism de acțiune (creșterea tensiunii arteriale creștere mecanisme compensatorii), și un spectru similar de evenimente adverse.
Schema 3. Combinații posibile ale antihipertensivelor.
Combinația de eficacitate dovedită:
inhibitor Diuretic + ACE (sau un antagonist al receptorilor angiotensinei II);
antagoniști de calciu (dihidropiridine) + beta-blocant;
Calciu inhibitor Antagonist + ACE;
Alfa-1 adrenoblokator + beta-blocante.
combinație mai puțin eficientă:
+ Calciu antagonist un diuretic;
Beta-blocant + inhibitor al ECA.
beta-blocant + verapamil sau diltiazem;
antagoniști de calciu (nifedipina) + alfa-1-blocant;
+ Medicament beta-blocant acțiune centrală;
IECA + diuretice care economisesc potasiu.
antihipertensivelor interacțiune relevantă clinic