Abordări actuale la diagnostic și terapie disaccharidase eșec la copii
YG Mukhina, PV Șumilov, MI Dubrovskaya, AI Chubarov, TI Kornev, EK Kurgasheva
„Universitatea de Stat de Medicină română“ GOU VPO curs de gastroenterologie și de nutriție HFC București
În condițiile sugari momentului asociate cu digestie defectuoasa si absorbtie, sunt destul de comune, dar din cauza gradului de constientizare redus de medici pediatri si diagnosticul de sindrom de malabsorbție slabă continuă să fie considerată o boală „rară“. Sub sindromul de malabsorbtie înțeleg manifestări clinice complexe care rezultă din tulburările adâncite, suprafața peretelui, digestia cu membrană, mecanisme de transport în intestinul subțire, ceea ce duce la o schimbare metabolice. În prezent, conceptul combinat de „maldigistiya“, „sindrom de malabsorbție“ și „malnutriție“ într-un singur termen - „sindrom de malabsorbție“. Prin dezvoltarea acestei condiții poate duce la diverse procese patologice.
Încălcări ale cavității digestiv se dezvoltă atunci când schimbă activitatea anumitor enzime proprii mici intestin - ehnteropeptidazy, duodenase. schimbarea Giperfaznosti în lumenul intestinal, activitatea motorie, nivelul substraturilor digestive intrate, activitatea unui număr de peptide de reglementare, precum și compoziția produselor alimentare - toți factorii care pot perturba digestia cavernos. O serie de tumori care produc hormoni activi peptide de reglare (gastrinom, VIPOM, somatostatinoma și colab.), Care apar cu anomalii severe de digestie. O variantă clasică schimbă alimentar clivaj în lumenul intestinului subțire este fibroza chistica, in care scade dramatic activitatea enzimelor pancreatice, vâscozitatea secretelor perturbate. Un număr de boli infecțioase și parazitare are loc în încălcarea proceselor de hidroliză și absorbția în intestin.
Procesele de membrană și hidroliza membranei de produse alimentare și de absorbție, de asemenea, depinde de o serie de factori, inclusiv activitatea enzimelor și a sistemelor de transport, starea de compoziție suprapuneri microflorei mucoase, structura, componente ale mucoasei și al. Enterocitare Activitatea funcțională depinde de topografia acesteia asupra stratului stare perete villusului caracteristicile de mucus ale componentelor sale structurale, rata de actualizare, și migrația, gradul de diferențiere și maturarea celulelor, stările microvililor (glikokalik a).
Violarea componentelor structurale ale intestinului subțire, reducând zona de absorbție însoțită de formarea sindromului de malabsorbtie. Prin urmare, sindromul intestinului subțire scurt (congenital sau post-rezectie), atrofie a vilozităților care apar in boala celiaca, procese infecțioase, giardiaza, efectele anumitor agenți medicamente și radiație, dizaharidazelor deficienței format modificări foarte grave schimb multe tipuri suferă fizic și uneori neuropsihic dezvoltarea copilului.
Condițiile cunoscute asociate cu funcția sistemului circulator și limfatic al intestinului, care duce la sindromul de malabsorbtie. Anomalia sistemului limfatic - limfangioektaziya caracterizate prin pierderea severa de proteine, lipide, calciu din tractul gastrointestinal.
Malabsorbție însoțește multe boli ale naturii ereditare, congenitale și dobândite. Astăzi, un grup mare de stări cunoscute asociate cu modificări ale acizilor sucțiune amino, zaharuri, oligoelemente și electroliți, componente lipidice ale acizilor biliari.
In unele boli predominante scaun apos: deficienta disaccharidase, malabsorbție la glucoză-galactoză, clorură de diaree, VIPOM. Steatoreea este prezent in fibroza chistica, abetalipoproteidemii, boala celiacă, enteropatie exudativă. Modificări în absorbția unui număr de oligoelemente, aminoacizi, vitamine nu afectează natura scaun - diaree este absent, iar simptomele sunt asociate cu formarea de stări de deficiență, și pot afecta funcția multor sisteme și organe (oase, nervoase, sânge, limfă, ochi, etc ...).
Ca urmare a acestor diferențe, simptomele clinice ale programului de diagnosticare sindrom de malabsorbție poate fi foarte complexe și includ multe metode moderne de examinare. Dar acest lucru medicul nu trebuie să uităm despre istoria medicală și mai ales istoria produselor alimentare copilului, important pentru un diagnostic corect și de selecție a căii de regim alimentar adecvat și terapie medicamentoasă. Pentru diagnosticul diferențial este de asemenea foarte important să se ia în considerare vârsta pacientului, în care sunt primele simptome ale bolii. In perioada neonatală boli manifeste cum ar fi deficiența de lactază congenitală, alaktaziya; deficiență secundară de lactază, malabsorbția congenitală la glucoză-galactoză, diaree clorură congenitală, diaree sodiu congenital, tripsinogen deficit congenital, gipomagnezemiya primar, deficit congenital enterokinaza deficit imun primar, acrodermatita enteropatică, intoleranta la proteinele din lapte de vacă, soia; Boala Menkes. La vârsta de o lună la doi ani manifestă următoarele boli: deficit de zaharază, izomaltazei, deficit disaccharidase secundar, deficit congenital de lipază, insuficiența pancreatică cu modificări hematologice (sindromul Shvahmana-Diamond), boala celiacă, limfangioektaziya intestinală, atrezia biliară, hepatită neonatală, amino malabsorbtie, malabsorbția congenitală de acid folic, malabsorbția vitaminei B12, acrodermatita enteropatică, infecții parazitare, alergii alimentare, imm Deficitul unny. La vârsta de doi ani înainte de pubertate apar deficit disaccharidase secundar, boala celiaca, boala Whipple, infecții parazitare, deficit imun variabil, abetalipoproteinemia.
În România, cea mai comună formă de sindrom de malabsorbtie la copii este o intoleranță de dizaharide (lactoza, cel putin - alti carbohidrati). Cel mai adesea deficienta disaccharidase apare in boli ale intestinului subțire și este asociată cu o reducere a activității enzimelor produse de enterocitelor. dizaharide Intoleranței (lactoză, maltoză, zaharoză), se datorează scăderea activității hidrolazelor (lactaza, zaharază, izomaltazei) în mucoasa intestinului subțire. Violarea zaharuri și hidroliza metaboliților de aspirație de membrană poate transporta caracter primar (ereditar, congenital) sau secundar - împotriva diferitelor boli.
patogenia
La dizaharidazelor deficit de carbohidrati nedigerate se acumulează în lumenul intestinului subțire. Creează o presiune osmotică crescută care duce la intrarea excesivă a apei în lumenul intestinal. Dizaharide microflora utilizat, o cantitate mare de acizi organici și dioxid de carbon, ceea ce sporește și mai mult curgerea apei în lumenul, a redus pH fecal (mai mic de 5,5), o spumă format apos de fermentație scaun miros cu caracter acid. Dizaharide sunt alocate sub forma uncleaved ambelor fecale și urină (laktozuriya, saharozuriya). Dezvoltarea sindromului de malabsorbtie datorită unui efect osmotic și acțiune bacteriană. Formarea de ioni de hidrogen în exces duce la o creștere a concentrației acestora în aerul expirat. Nu toti pacientii cu o reducere a activității unei anumite enzime sunt semne de intoleranță. Vino în mecanisme compensatorii de efect: activitate crescută a membranei, lizozomale și enzimele mitocondriale în colon. rol important în eliminarea substanțelor toxice din intestin joacă un ficat.
deficit de lactază
O mare importanță are fermentopathy în copilarie, ca lactoza se gaseste in lapte, care este hrana de baza a unui copil. A fost acum demonstrat că abilitatea de a descompune lactoza este asociată cu activitatea enzimei lactaza-florizingidrolaza (E.C. 3.2.1.108), cunoscut mai bine ca lactază sau b-D galaktozidgidrolaza. Este o glicoproteină mare cu două situsuri active: Glu1273, catalizează hidroliza b-glicozide, phlorizin inclusiv, glicozide flavonoidice și piridoxină-5'-BD- glicozidice și Glu1749, catalizând hidroliza b-galactozide, lactoză incl .... . Lactaza-florizingidrolaza codificată de o singură genă (LCT), localizată pe cromozomul 2. Există mai multe alele: LCT - autosomal alela recesivă, care în stare homozigotă determină o scădere a activității lactază la adulți; LCT * P - autosomal alela dominantă, care în stare homozigotă sau heterozigotă determină persistența activității lactaza pe tot parcursul vieții. Genotipurile majore care determină activitatea lactaza, sunt:
• homozigoți pentru activitatea genei persistenta LCT * P (dominantă);
• homozigoți pentru lipsa genei persistenta (recesiv);
• heterozigotii - persoane cu acest genotip au un nivel variabil de activitate lactaza din cauza polimorfism genetic, de multe ori dezvolta deficit de lactaza secundar.
toleranța la lactoză este determinată în primul rând de prezența activității persistente genei (LCT * P), a cărei frecvență de apariție la om variază în limite largi în funcție de populație. În populația europeană, cea mai mare rata de gena LCT * P este văzut în oameni din țările din Europa de Nord (Suedia, Danemarca, Irlanda). lactază frecvență deficit în limba română observată la 16% din populație. Incidența intoleranței la lactoză în Letonia - 24%, Lituania - 37%, Marius E - 81%, Carelia - 11,5%. Cea mai frecventă deficiență de lactază persistență și gena de frecvență joasă (LCT * P) este sărbătorită în Orientul Mijlociu, Asia de Sud-Est și Africa, deși chiar și în aceste țări, există eterogenitatea genei LCT populației * P. Peoples, istoric nomazi și angajate în creșterea animalelor, au o frecventa semnificativ mai mare de persistenta genei activitatii lactazei si sunt caracterizate prin toleranța bună a laptelui.
Procesul de sinteză și activarea lactază este destul de complicată și constă din mai multe etape, tulburări în oricare dintre ele poate duce la dezvoltarea patologiei. gena LCT este format din 17 de exoni, care codifică ARNm, copierea nucleotidă 6274 (Genbank X07994) și preproproteine care constă din 1927 resturi de aminoacizi. Această preproproteine constând dintr-o peptidă semnal (19 de resturi de aminoacizi), o mare pro-porțiune (849 de resturi de aminoacizi) proteină matură conținând două centrul kataleticheskih și segmentul C-terminală constă din domeniu membranosvyazyvayuschego și un domeniu citoplasmatic scurt. gena LCT prezintă omologie de patru ori, adică. E. pro-enzimă este compusă din patru domenii, cu o structură de aminoacizi complet identice. Cele două domenii omoloage (domeniul I și II), domeniul pro fac parte, care nu are nici o activitate catalitică, dar joacă un rol important în transportul enzimei la suprafața membranei celulare. Alte două domenii omoloage (domeniul III și domeniul IV) constituie lactază precursor inactiv având două centru catalitic Glu1273 domeniu III, catalizează hidroliza b-glicozide și Glu1749 Domeniul IV, cataliza hidroliza b-galactozidele. Eliberată ca urmare a proteolizei precursor lactaza pro-enzimă în timpul transportului său în citoplasmă suferă o serie de O- și N-glicozilare, rezultând într-o enzimă activă este produsă și - lactază.
Această enzimă este localizată pe suprafața apicală a marginii în perie enterocitare, fixat pe membrana sale de celule de capătul C-terminal și convertit în lumen. Activitatea ridicată a enzimei furnizează enterocytes mature pe partea de sus a vilozităților. Această topografie explică cea mai frecventă deficiență de lactază apariție atunci când este afectat mucoasa intestinală, în comparație cu alte deficit enzimatic.
Activitatea Lactază este prezentat cu vârsta de 12-14 săptămâni de gestație, atingând un maxim în săptămâna 39-40-lea. In perioada postnatala, purtătorii genotipului recesivă există o scădere a activității enzimei la vârsta de 6-11 luni, și o scădere suplimentară a 1.5-5 ani de viață. deficit de lactaza secundar poate aparea in multe boli la copii, ceea ce duce la subatrophy sau atrofia mucoasei intestinului subtire.
Prezența și severitatea manifestărilor clinice de intoleranță la lactoză în mod frecvent nu se corelează cu gradul de reducere a enzimei. Intoleranta la lactoza nu este asociată numai cu nivelul și activitatea enzimei, dar, de asemenea, cu numărul de bacterii care fermentează lactoza. Astăzi știm un număr mare de factori care influențează activitatea lactazei. factorul de creștere epidermal crește expresia enzimelor ale marginii în perie, are o valoare în dezvoltarea prenatala a fătului. De asemenea, este dovedit faptul că în laptele matern are un număr mare de factor de creștere epidermic care afectează intoleranța la lactoză. De o mare importanță pentru activitatea de lactază, de asemenea, insulina, hormoni tiroidieni, glucocorticoizi, starea sistemului nervos autonom. Apariția simptomelor clinice de deficit de lactaza, de asemenea, depinde de compozitia dietei, utilizarea de lactoză, împreună cu grăsimi reduce manifestările de intoleranță.
tablou clinic
Tabloul clinic poate apărea din primele zile de viață: frecvente scaune apoase natura se poate observa, o spumă cu un miros acru, care apare după 30-90 minute după hrănire, vărsături, regurgitarea. Caracterizat de crampe abdominale, care pot apărea chiar și în timpul hrănirii. Copiii au format diaree, hidroelectrolitice osmotice modificări în sânge. Epiteliul jejunului puțin rezistent la fluctuațiile de apă și electroliți, astfel format condițiile de permeabilitate macromolecular. În aceste cazuri, există izolarea de lactoză în urină. Tip deficit de lactază cu laktozuriey poate apărea și la copiii mici.
deficit de lactază combinată cu manifestările dysbiosis intestinale care influențează simptomele clinice, durata manifestărilor clinice. O cantitate semnificativă de lactoză nedigerată în lumenul intestinului subțire, la un număr ridicat de bacterii conduce la formarea unor cantități mari de acizi organici care cauzează acidifierea marcantă a mediului intern și a crescut mobilitatea intestinului. Copiii prematuri pot utiliza lactoza însoțită de apariția acidozei metabolice.
diagnosticare
Diagnosticul se bazează pe următoarele criterii: date genealogice, plat curba pacientului glicemic (adică increment de glucoză mai mică de 1,1 mmol / l ..) Ca urmare a introducerii lactoză într-o doză de 2 g / kg greutate corporală, coprology date (creșterea amidonului, fibre, reducând fecal pH mai mic de 5,5), definiția carbohidraților în fecale prin «Testape» benzi de probă Benedict (rata normală nu trebuie să depășească 0,25% la copiii sub 12 luni, și să fie negativ după un an). „Standard de aur“ deficiență disaccharidase diagnostic este studiul activității dizaharidazelor în biopsie a mucoasei intestinului sau spălare, obținute în timpul procedurilor endoscopice. Această metodă face posibilă identificarea cu exactitate a enzimei defect și pentru a identifica gradul de scădere a activității sale.